Актемра при псориатическом артрите

Добрый вечер. Забрела на этот форум в отчаянном поиске найти собратьев по несчастью. Так хорошо, что существуют подобные форумы! Не знаю, с кем посоветоваться. Мне назначают Хумиру с Нового года, но я не могу сказать, что я в восторге. Видела сообщения об этом лекарстве на вашем форуме от 2004 года, но свежих, вроде, нет.

Доброго времени суток, Margerita.

Более-менее свежие сообщения есть , но не в этой теме, а в теме «Псориаз и официальная (традиционная) медицина» => «Иммуномодуляторы в лечении проявлений псориаза» Справа вверху есть кнопка «Поиск», а слева внизу каждой страницы есть кнопочка «Поиск по теме», если ввести туда искомое слово , то поиск даст нужный результат, ну например:

* https://psoranet.org/topic/1978/?do=findComment&comment=93619548

* https://psoranet.org/topic/1978/?do=findComment&comment=93622786

* https://psoranet.org/topic/1978/?do=findComment&comment=93646083

Возникают сразу несколько вопросов в связи с назначением, и один из первых — кто будет платить? Препарат не из дешёвых, хорошо если есть возможность получать его бесплатно. Перед назначением необходимо провериться на «совместимость» с препаратом, это уже было сделано? У врачей лечащих есть опыт применения подобных препаратов, они в состоянии отслеживать процесс лечения (почему это важно, см. ниже) или будет как в случае с метотрексатом?

Артрит в каком состоянии? Псориаз сопутствует или нет? Какие другие препараты пробовали?

Как думаете, соглашаться на Хумиру или остаться на старом средстве Метотрексат? Вкратце моя история такая — болею 5-6 лет, но обострение случилось после родов 3 года назад. С тех пор просто ужас. Мне прописали Метотрексат, довели дозу до 10 таблеток. Это оказалось слишком много для меня — печень стала давать плохие результаты, и меня решили перевести на другие препараты типа Хумиры.

10 таблеток — 25 мг (наверное, если метотрексат российский) — в какой срок, в неделю, в месяц? Как долго принимала?

«Обыкновенная» гадкая история, посадили печень, спохватились, решили что можно её «задним числом» восстановить — зла на них нету. Куда раньше смотрели (а врачи должны регулярно отслеживать все показатели), почему сразу не перевели на хумиру, раз возможность есть и тд. — задать бы врачам в лоб такие вопросы, что скажут? 🙂

Если сравнивать хумиру и метотрексат — хумира однозначно лучший препарат, хотя бы по тому уже, что действует выборочно, а метотрексат — по площадям. При прочих равных условиях предпочтение следует отдавать хумире, но поскольку всё очень индивидуально, то надо подходить к вопросу выбора исходя из конкретно твоей ситуации, не горячась и взвешено, и делать это надо вместе с лечащими врачами, а не поодиночке друг от друга.

На сайте можно почитать про хумиру:

* статья «Имунномодуляторы»

* описание

Перечитай внимательно обе ссылки, особенно инструкцию-описание, для того чтоб самой знать о препарате не понаслышке и не с других слов. Схема, способ применения там описаны подробно, не стану повторяться. Также обрати внимание на особые указания по «женской» части, беременность, кормление и тд.

Иммунитет у меня такой, что за последний месяц было 2 бронхита и между ними вирусная простуда. Короче, куда ни плюнь, все непросто. 🙂 Вообщем, с таким иммунитетом боюсь на Хумиру.

Сухая цитата из инструкции:

При лечении моноклональными антителами к ФНО, включая Хумиру, наблюдались серьезные инфекции, редкие случаи туберкулеза и оппортунистические инфекции, в т.ч. с летальным исходом. Во многих случаях серьезные инфекционные процессы развивались у больных, получавших сопутствующую иммуносупрессивную терапию. а осложнения на фоне метотрексата — были Ревматоидный артрит сам по себе предрасполагает к развитию инфекционных осложнений.

Хумиру не следует назначать больным с активными инфекциями, в т.ч. хроническими или очаговыми. Лечение может быть начато только после того, как будет достигнут контроль инфекции.

Как и при лечении другими моноклональными антителами к ФНО, до, во время и после терапии Хумирой следует контролировать наличие признаков инфекций, включая туберкулез. тщательная проверка всего организма — раз в два месяца

В случае развития новой инфекции на фоне терапии Хумирой, больные должны находиться под тщательным наблюдением. В серьезных случаях лечение Хумирой следует прекратить. Оно может быть возобновлено только после того, как будет достигнут контроль инфекции.

Необходимо соблюдать осторожность при обсуждении вопроса о назначении Хумиры больным с рецидивирующими инфекциями в анамнезе или заболеваниями, предрасполагающими к развитию инфекционных осложнений.

Как видно, конкретно в твоём случае метотрексат дал осложнения, не только на печень, но и повлияв на слабый иммунитет (я думаю, что инфекции частые последние — следствие терапии метотрексатом), это препятствие для назначения препарата. Однако ж бояться хумиры не надо, надо просто ответственно и грамотно подойти к вопросу и тебе, и врачам, соблюсти все рекомендации по применению препарата и после регулярно отслеживать весь процесс в целом. На своём примере (я лечусь ремикейдом) могу сказать, что на фоне подобных препаратов действительно имеет место быть некоторая предрасположенность к простудам, инфекциям и тп. (тьфу-тьфу, вроде пока ничего особо серьёзного с этой стороны не было 🙂 )

Пока на 8 таблетках Метотрексата. Что бы вы посоветовали на моем месте? Соглашаться и рискнуть? И как долго надо принимать эту Хумиру?

Опять же — 8 таблеток — в какой срок?

Выбор очень и очень непростой. С одной стороны, метотрексат уже доказал свою несостоятельность именно в твоём случае, от него следует отказаться. С другой стороны — переход на хумиру осложняют наличие и расположенность к инфекциям, что делает конечный результат сомнительным, но может быть опасность их не та велика? — надо особо об этом переговорить с врачами.

Для хумиры, как и для всех биологических препаратов, нет единой жёсткой схемы терапии. Кому-то хватает одного годового курса, кому-то нужен повторный, кто-то сидит на них всю жизнь. Всё индивидуально, предсказать заранее как хумира будет действовать на тебя — не сможет никто. Как никто не сможет сказать заранее вообще об эффективности препарата…пока не попробуешь на себе, ничего не ясно. И конешно же никто из нас, не зная в подробности твоей картины заболевания (а мы её не знаем), не сможет дать тот или иной грамотный совет. Решение принять можешь только ты сама — вместе с врачами лечащими.

Могу сказать за себя — я бы в подобной ситуации наверное, перешёл бы на хумиру .

Вобщем, читай, изучай, думай, задавай вопросы если что неясно.

Мужества и терпения в нелёгкой борьбе. 🙂

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – это гетерогенная группа заболеваний неясной этиологии, характеризующихся сложным патогенезом и преимущественным поражением суставов, возникающих в возрасте до 16 лет. Этиология заболевания до настоящего времени остается неизвестной. В основе заболевания лежит активация клеточного и гуморального звена иммунитета, так же как и при ревматоидном артрите взрослых [1, 4, 5]. Предполагается, что чужеродный или измененный собственный антиген воспринимается и обрабатывается антигенпрезентирующими клетками, в том числе макрофагами, которые представляют его Т-лимфоцитам. 

В результате сложных взаимодействий активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты, синовиоциты вырабатывают провоспалительные цитокины, вызывающие каскад патологических изменений с развитием прогрессирующего воспаления в полости сустава. При этом такие системные проявления ЮРА, как лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, похудание и другие, больше связывают с повышением синтеза и активностью интерлейкинов (ИЛ) – ИЛ-1 и ИЛ-6, чем с фактором некроза опухоли (ФНО-альфа). Провоспалительные цитокины определяют не только появление экстраартикулярных проявлений, но и активность деструктивных изменений в суставах. Деструкция всех компонентов сустава вызывается формированием паннуса, состоящего из активированных макрофагов, фибробластов и активно пролиферирующих синовиальных клеток. Активированные лимфоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов, что приводит к резорбции хряща и костной ткани. Таким образом, неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, необратимым изменениям в суставах и развитию экстраартикулярных проявлений. Классификация и номенклатура ЮРА включает семь вариантов течения заболевания.

Диагноз системного ЮРА устанавливается при наличии артрита, сопровождающегося лихорадкой или с предшествующей лихорадкой в течение 2 недель в сочетании с двумя или более признаками – преходящие, нестойкие эритематозные высыпания, серозит, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и/или спленомегалия. При системной форме ЮРА имеются особенности суставного синдрома. Часто суставной синдром появляется в то же время, что и внесуставные проявления. Однако возможно отсроченное появление суставного синдрома с превалированием в дебюте заболевания лихорадки, сыпи, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, полисерозита [4, 5, 6, 8]. Многообразие клинических симптомов нередко вызывает сложности в диагностике системной формы ЮРА и выборе правильной тактики лечения. Следует дифференцировать системную форму ЮРА с сепсисом, злокачественными новообразованиями, диффузными болезнями соединительной ткани. Промедление в диагностике и лечении может привести к тяжелым осложнениям. До недавнего времени в дебюте системной формы ЮРА при отсутствии суставного синдрома применялись глюкокортикоиды (ГК), внутривенные иммуноглобулины в сочетании с традиционной иммуносупрессивной терапией. Одни пациенты хорошо отвечают на такую терапию, и системные проявления успешно купируются. Однако у значительного числа пациентов с системной формой ЮРА отмечается недостаточный эффект традиционных лекарственных препаратов, что побуждает врачей к поиску новых возможностей лечения данного заболевания. 

На сегодняшний день решением этой проблемы стали генно-инженерные биологические препараты. Особенностью препаратов данной группы является селективное ингибирование определенных факторов патогенеза ЮРА. Ингибиторы ФНО-альфа – одни из первых биологических препаратов, однако, по данным международных клинических исследований, препараты этого класса далеко не всегда позволяют достичь желаемого результата у детей с системной формой ЮРА [3, 6]. Это обусловлено разными патогенетическими механизмами развития системной и суставной форм ЮРА. В настоящее время принято считать, что развитие системной формы в основном обусловлено избыточной продукцией ИЛ-6. В 2011 г. в США, странах Европейского Союза и в России был зарегистрирован первый препарат для терапии системной формы ЮРА, блокирующий эффекты интерлейкина-6, – тоцилизумаб (Актемра). Это единственный препарат, разрешенный для лечения системного ЮРА. Тоцилизумаб (Актемра) – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 из подкласса иммуноглобулинов IgG1. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6. Интерлейкин-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, участвующих в паракринной регуляции, системных физиологических и патологических процессах, таких как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза.

В настоящее время продолжаются клинические исследования с целью оценки длительной эффективности и безопасности Актемры в детском возрасте. Исследования длятся около 5 лет, за это время тоцилизумаб зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат для терапии именно системной формы ЮРА. Наиболее длительное применение препарата при системной форме ЮРА представлено в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом клиническом исследовании S. Yokota и соавт. (2008) [7]. Исследование состояло из 3 фаз: 6-недельной открытой, 12-недельной двойной слепой рандомизированной плацебоконтролируемой и 48-недельной открытой. В настоящее время завершилась 3-я фаза исследования. Через 48 недель отмечалась высокая частота ответов на терапию по критериям АКР педи. 98% детей достигли 30% улучшения (АКР педи30), 94% – 50% улучшения (АКР педи50); 90% – 70% улучшения (АКР педи70). Продемонстрировано стойкое сохранение эффекта с течением времени и хорошая переносимость препарата. Основываясь на данных исследования, можно сделать вывод об оптимальном соотношении пользы и риска при терапии Актемрой у пациентов с системной формой ЮРА.

Не менее важным является способ применения препарата. Тоцилизумаб вводится внутривенно капельно. Доза рассчитывается исходя из веса пациента. Во время введения препарата ребенок должен находиться в стационаре под наблюдением врача для того, чтобы в случае возникновения нежелательных реакций они могли быть немедленно купированы. Лечение биологическими препаратами является весьма дорогим методом, но в условиях макроэкономики государства эти затраты оправданы. Это дает ребенку возможность учиться в школе и общаться со своими сверстниками. Мы представляем успешный опыт использования тоцилизумаба у мальчика 14 лет с системной формой ЮРА, торпидного к стандартной противоревматической терапии.

Николай С., 14 лет, наблюдается в нашей клинике. Длительность заболевания составляет 8 лет. Ребенок заболел остро в возрасте 6 лет. Провоцирующим фактором явилась вакцинация против эпидемического паротита. В дебюте заболевания отмечалась фебрильная лихорадка, полиморфная пятнисто-папулезная сыпь, явления интоксикации, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии. В этот период стандартное обследование в условиях стационара выявило высокую гуморальную и иммунологическую активность – СОЭ 60 мм/ч, СРБ +++, лейкоцитоз и тромбоцитоз. В связи с отсутствием стойкого суставного синдрома мальчику были исключены инфекционные заболевания, туберкулез, онкогематологическая патология. Диагноз трактовался как «ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант, активность 3 ст.». Клинических и рентгенологических признаков развития суставного синдрома не было. Проводилась стандартная противоревматическая терапия с использованием пульс-терапии метилпреднизолоном, переливания внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) пентаглобина, антибактериальной терапии (антибиотиками широкого спектра действия). На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде купирования лихорадки, кожного и гепатолиенального синдромов, гуморальной активности. В дальнейшем у ребенка отмечено 4 рецидива заболевания. Во время очередного обострения зимой 2003–2004 гг., протекавшего с лихорадкой, высокой гуморальной активностью, проявлениями кожного синдрома, интоксикацией, гепатолиенальным синдромом, отмечен эпизод миоперикардита. На фоне проведения пульс-терапии метилпреднизолоном и переливания ВВИГ достигнута медикаментозная ремиссия. Летом 2004 г. после перенесенной ОРВИ развилось очередное обострение заболевания, когда помимо проявлений аллергосептического синдрома впервые отчетливо выявлялись отек и боль в левом голеностопном суставе. При назначении сульфасалазина была зарегистрирована аллергическая реакция в виде сыпи. При проведении курса ВВИГ (пентаглобин) развилась анафилактическая реакция. Обострение было вновь купировано проведением курса пульс-терапии метилпреднизолоном, однократно проведена внутрисуставная пункция голеностопного сустава с введением ГК. 

В дальнейшем проявления суставного синдрома отсутствовали в течение длительного времени. До 2007 г. отмечалась полная безлекарственная клинико-лабораторная ремиссия. В 2007 г. и летом 2010 г. на фоне ОРВИ отмечались эпизоды обострения заболевания в виде лихорадки, полиморфной сыпи, артралгий и высокой гуморальной активности. Лечился по месту жительства с использованием курсов пульс-терапии метилпреднизолоном в течение месяца с постепенной отменой. В январе 2011 г. развилось выраженное обострение основного заболевания (рис. 1). Помимо лихорадки, кожного, гепатолиенального синдромов, явлений интоксикации и лимфаденопатии, артралгий, высокой лабораторной активности (СОЭ 80 мм/ч, Нв 100 г/л, СРБ +++, IgG 2000), у ребенка отмечался эпизод острой надпочечниковой недостаточности. Впервые, через 7,5 лет от начала заболевания, появились признаки стойкого суставного синдрома в виде болезненности, отека, ограничения подвижности в лучезапястных, пястнофаланговых, межфаланговых, коленных, голеностопных суставах, нарастали нарушения осанки, появился перекос тазового и плечевого поясов, быстро нарастали контрактуры в локтевых суставах. При проведении рентгенографического исследования впервые был выявлен остеопороз кистовидного характера в локтевых суставах, равномерный метаэпифизарный остепороз в суставах кистей рук и лучезапястных суставах, сужение суставных щелей в костях запястьев, больше слева.

Ребенку назначена базисная терапия метотрексатом (Методжект 15 мг в нед., что составило 10 мг на м2 в нед.). Продолжен курс терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) – Вольтареном, пациент получал препараты кальция, проведен курс пульс-терапии метилпреднизолоном. На фоне лечения отмечена незначительная положительная динамика. Весной состояние пациента ухудшилось, прогрессировали изменения в суставах, нарастала инвалидизация, нарушилось самообслуживание за счет нарастания изменений в суставах кистей рук, сохранялась высокая гуморальная активность (СОЭ до 60 мм/ч, железодефицитная анемия, тромбоцитоз). В июне 2011 г. в связи с неэффективностью стандартной противоревматической терапии с использованием метотрексата и НПВП было решено подключить к лечению ГИБП. После проведения реакции Манту, диаскин-теста и консультации фтизиатром было дано разрешение начать биологическую терапию. Учитывая системный вариант ЮРА, высокую клинико-лабораторную активность и неэффективность метотрексата, было принято решение начать лечение биологическим препаратом тоцилизумабом (Актемра) 400 мг на 1 введение 1 раз в месяц.

Первое введение тоцилизумаба было проведено в июне 2011 г. Инфузию ребенок перенес хорошо, реакции на введение не было. На фоне лечения уже в первую неделю отмечено снижение гуморальной активности, купирование кожного синдрома, в течение 1 месяца прекратилась лихорадка. В течение последующих 4 месяцев снизилась активность суставного синдрома, уменьшились контрактуры в локтевых суставах, нарос объем движения в суставах кистей рук. Отмечена нормализация лабораторных показателей – СОЭ 5 мм/ч; СРБ 0, IgA – 70; IgG – 1200. Спустя 6 месяцев от начала лечения сохраняется стойкий положительный эффект. Улучшилось самообслуживание и, соответственно, качество жизни пациента. За 7 месяцев лечения достигнуто 70% улучшение по критериям АКР педи. Мальчик вырос на 5 см, поправился на 10 кг. Данный случай демонстрирует вариант отсроченного развития суставного синдрома при системной форме ЮРА, убедительно показывает эффективность препарата тоцилизумаб (Актемра) в лечении системной формы ЮРА.