Актуальность темы ревматоидного артрита
Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Автореферат — бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Лысак Наталья Владимировна. Клинико-иммунологические особенности раннего ревматоидного артрита : автореферат дис. … кандидата медицинских наук : 14.00.39 / Лысак Наталья Владимировна; [Место защиты: Оренбург. гос. мед. акад.].- Оренбург, 2008.- 30 с.: ил. РГБ ОД, 9 08-1/3847
Введение к работе
Актуальность проблемы Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов (Насонова В А, 1997, Сигидин Я А с соавт , 2004, Насонов ЕЛ, 2006)
Проблема точной ранней диагностики РА, неразрывно связанная с изучением ближайших и отдаленных исходов заболевания, в настоящее время особенно актуальна, в связи с возможностью с помощью современных методов лечения затормозить развитие заболевания при условии раннего начала терапии
Учитывая решающее значение первых лет РА в прогрессировании патологического процесса, условно выделено понятие «раннего РА>^ и предложены клинические критерии для диагностики этой стадии болезни (Emery Р et al, 2002, 2003) Тем не менее, поиск иных ранних клинических критериев остается актуальным, как и оценка специфичности существующих
Одним из принципиальных диагностических подходов на ранней стадии РА может быть выявление иммунных нарушений, свойственных для РА, которые охватывают клеточное и гуморальное звенья иммунной системы (Насонов Е Л и соавт, 1997, 1998, Firestem G S , 1996)
Наиболее перспективными в плане диагностики РА представляется группа антикератиновых антител (АКА), среди которых выделяют «истинные» АКА, реагирующие с аминокислотой белка филлагрина — цитруллином (Schellekens G A et al, 1998) Имеются данные о значительной выявляемое АКА при раннем РА (от 49 до 91%) (Johnson GD et al, 1981, Schellekens G A et al, 1998, Pinheiro G С et al, 2003, Suzuki A et al, 2003), что указывает на возможную роль цитруллин-содержащих эпитопов в патогенезе РА Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду показали схожую с РФ чувствительность при РА и зарекомендовали себя как наиболее
специфический маркер для данного заболевания, однако сведения о частоте выявтения этих антител их диагностической ценности остаются довольно противоречивыми (Копил ов ЕЙ и соавт, 2001, Лапин С В с соавт, 2001, Заводовский Б В с соавт , 2006, Забек Я, 2003, Suzuki A et al, 2003) По-видимому, АЦЦП являются маркером и наиболее тяжелого с клинических позиций течения РА Данные об их связи с ранними клиническими проявлениями болезни часто весьма противоречивы, особенно при длительное га РА менее 6 месяцев, что является весьма актуальным и свидетельствует о необходимоеги дальнейшего исследования этого вопроса
В последние годы предложен важный подход к изучению иммунных реакций, который связан с количественным анализом биохимических изменений в имму некомпетентных клетках, индуцируемых цитокипами Изучаются более сіабильньїе лабораторные маркеры, уровень которых отражает активноюь воспаления и активацию клеточного иммунитета (Насонов Е Л соавт, 2000) Наиболее информативным параметром, отражающим активацию клеточного иммунитета при ряде заболеваний (втом числе РА), является неоптсрин При этом неоптерин лучше коррелирует с клинико-лаборагорными показателями активности и тяжести РА, чем ряд цитокинов (Насонов Е Л соавт, 2000, Степанец О В с соавт, 2003, Hannonen Р et al, 1986, Bonncm ЕМ et al, 1987) В связи с этим представляет особый итерес динамики уровня неоптерина у больных РА на ранних его стадиях, что, возможно, с одной стороны поможет углубить представления о профиле синтеза цигокшюв на данном этапе болезни, с другой — определить его диагностическое значение и роль как маркера прогрессирования эрозивного процесса
Одним из факторов, под влиянием которого осуществляется симуляция синтеза неоптерина, является интерферон гамма — важнейший противовоспалительный цитокин, вырабатываемый Т-лимфоцитами в процессе их активации (Wascher Н et al, 1989, Andert S E et al, 1992) Этому цитокину придаю! особенно важное значение в инициировании
аутоиммунной патологии (Boissier МС et al, 1995) Однако, данные, касающиеся роли ИФ-у в развитии и хронизации воспаления при РА, весьма немногочисленны и неоднозначны Отсутствуют данные, касающиеся изменения ИФ-у у больных РА на ранних стадиях болезни, его диагностического и прогностического значения, что представляется практическим важным, учитывая вероятную роль его в патогенезе РА
Цель и задачи исследования. Цель работы — определить диагностическую и прогностическую значимость клинических и иммунологических показателей (антител к циклическому цитруллиновому пептиду, интерферона-гамма и неоптерина) при раннем ревматоидном артрите Для достижения этой цели решались следующие задачи
Вьивить особенности клинико-лабораторных проявлений при раннем ревматоидном артрите
Определить содержание антител к циклическому цитрулчиновому пептиду, неоптерина и интерферона гамма у больных ранним ревматоидным артритом
Сопоставить клинические проявления и изучаемые иммунологические показатели у этой категории больных
Выявить комплекс наиболее значимых показателей для диагностики раннего ревматоидного артрита
Научная новизна исследования. В результате исследования получены новые сведения о клинических и иммунологических особенностях ревматоидного артрита на ранней стадии
Показано, что дебют иммуновоспалителыгого процесса при РА в большинстве случаев сопровождается увеличением концентрации неоптерина в сыворотке крови, содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), РФ IgM и IgG, что ассоциируется с увеличением тяжести
клинических проявлений (болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов, возникновением анемического синдрома, тромбоцитоза), острофазовым ответом с увеличением синтеза СРВ и ускорением СОЭ, активностью РА и ростом рентгенологического прогрессирования
Особенностью РА на ранней стадии в большинстве случаев является также низкий уровень экспрессии ИФу, что часто сочетается с ростом концентрации антител к циклическому цитру ялиновому пептиду и тяжестью гечения РА по множественности и степени суставного поражения, функциональной недостаточности и рентгенологического прогрессирования
Повышенная экспрессия интерферона гамма у меньшей части больных РА на ранней его стадии оочеіаеіся с меньшим содержанием антител к циклическому цитруллиповому пептиду и более медленной склонностью к прогрессированию патологического процесса
Научно-практическая значимость работы Полученные данные о клинических и иммунологических особенностях ревматоидного артрита на ранней стадии способствуют ) гочнению механизмов развития болезни в ее дебюіе Лракіичееііое значение исследования заключается также в выделении значимых диагностических параметров, использование которых поможет верификации диагноза РА у больных ранним артритом (длительностью менее года) Определен комплекс клинико-лабораторных и иммунологических показателей для прогнозирования течения болезни и темпов прогрессирования деструктивного процесса в суставах у больных РА на ранней стадии болезни
Основные положения, выносимые на защиту.
1 У больных ревматоидным артритом на его ранней стадии (менее года) предикторами высокой активности воспалительного процесса и более быстрого рентгенологического прогрессирования РА являются мужской
поя, пожилой возрасг, высокий уровень активности РА по DAS28, взаимосвязанных с острофазовыми воспалительными и иммунологическими показателями (неоптерином, антителами к циклическому цитруллиновому пептиду, интерфероном гамма)
Диагностически и прогностически информативными для ранней стадии РА являются клинические показатели — давность артрита, уровень утренней скованности в суставах, оценка активности болезни по ВАШ и DAS28, рентгенологическая стадия, общевоспалительные лабораторные — уровень СОЭ, СРВ, эритроцитов и тромбоцитов иммунологические -концентрация неоптерина, антител к циклическому цитруллиновому пептиду, интерферона гамма, ревматоидного фактора IgG
Развитие иммунопатологического процесса на ранней стадии РА сопровождав гея активацией клеточного иммунитета, характеризующегося гиперпродукцией неоптерина, антителообразования (по уровню антител к циклическому цитруллиновому пептиду и ревматоидного фактора), снижением содержания интерферона гамма, что может служить предиктором высокой активности воспалительного процесса и более быстрого рентгенологического прогрессирования поражения суставов у этих больных
Внедрение результатов исследования. Me годики оценки суставного синдрома у больных ранним артритом, активности болезни, функционального состояния при раннем ревмаюидном артрите внедрены в работу кардиологического отделения МУЗ «Сорочинская ЦРБ», ревматологического и терапевтического отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжского-
Уральского военного округа (г Оренбург, 2005), областной научно-практической конференции ревматологов (г Оренбург, 2006), второй областной научно-практической конференции терапевтов (г Оренбург, 2006), неоднокра гао — на заседаниях областного отделения ассоциации ревматологов России (2004 — 2007 г), VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г Москва, 2007)
Публикации По геме диссертации опубликованы 11 работ, из них 6 — в центральной печати (из которых 1 — в журнале, рекомендованном перечнем ВАК)
Объем и струкіура диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 тематических глав, включающих материалы, методы, результаты исследования и их обсуждение, а также — выводы и практические рекомендации Работа иллюстрирована диаграммами и 56 таблицами, содержит 4 іслипичеоких примера Указатель литературы включает 227 источников, из них 97 на русском языке, 130 — на иностранном языке
Похожие диссертации на Клинико-иммунологические особенности раннего ревматоидного артрита
Источник
Ревматоидный артрит (РА) регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах с частотой 0,6–1,3%. При этом повсеместно чаще болеют женщины, чем мужчины. Особенно высокая частота РА установлена среди родственников первой степени родства — 3,5%. Отмечен наибольший процент РА у женщин-родственников I степени родства — 5,1%. Известно, что заболевание уменьшает продолжительность жизни на 5–10 лет и приводит к инвалидизации. Поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение РА являются актуальной проблемой современной медицины.
Изучение данной темы невозможно без знаний, полученных на предыдущих кафедрах, потому что усвоение материала базируется на умении курировать больных, оценивать данные лабораторно-инструментальных методов обследования и т. д.
Цель (общая) —уметь диагностировать и лечить больных с ревматоидным артритом.
Для реализации общей цели нужно уметь:
| Конкретные цели: | Программа исходного уровня знаний-умений: |
| 1. Выбрать из жалоб и анамнеза заболевания сведения, которые отражают наличие РА и его осложнений. | 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез у терапевтического больного (кафедра пропедевтики внутренней медицины). |
| 2. Выявить характерные признаки РА и его осложнений при объективном обследовании больного. | 2. Проводить объективное обследование терапевтического больного и оценивать его результаты (кафедра пропедевтики внутренней медицины). |
| 3. Сформулировать типичный предварительный клинический диагноз. | 3. Оценивать результаты лабораторно-инструментальных методов обследования: общего и биохимического анализов крови (C- реактивного белка, альбуминов, γ- и α2-глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, ревматоидного фактора, фибриногена, гликопротеидов, ANA), цитологического исследования синовиальной жидкости, УЗИ и рентгенографии суставов (кафедры пропедевтики внутренней медицины, радиологии и патоморфологии). |
| 4. Составить и обосновать план лабораторно-инструментального обследования и интерпретировать результаты обследования при РА. | 4. Интерпретировать механизм действия нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов, цитостатиков, хинолиновых и сульфаниламидных препаратов (кафедра фармакологии). |
| 5. На основании анализа данных лабораторно-инструментального обследования провести дифференциальную диагностику, обосновать и сформулировать окончательный диагноз согласно классификации. | |
| 6. Определить принципы лечения больных с ревматоидным артритом. | |
| 7. Определить методы первичной и вторичной профилактики заболевания и прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. | |
| 8. Диагностировать и оказывать помощь при осложнениях заболевания. |
Для проверки исходного уровня знаний-умений Вам необходимо письменно решить следующие тесты (к тесту 1 есть эталон ответа).
Тест 1. Больная Л., 37 лет, в течение некоторых лет страдает ревматоидным артритом. Поражение каких суставов наиболее характерно для данного заболевания?
A. Поражение 2–3 пястно-фаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов.
B. Крестцово-подвздошное сочленение, межпозвоночные суставы.
C. Коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп.
D. Острый артрит 1 плюснефалангового сустава.
E. «Нагруженные» суставы нижних конечностей (тазобедренный, коленный).
Эталон ответа к тесту 1: А.
Остальные тесты решите письменно самостоятельно. Они будут проверены на занятии при оценивании исходного уровня знаний-умений.
Тест 2. Больной С., 47 лет, длительно страдает ревматоидным артритом, какие патогенетические изменения характерны для этого заболевания?
A. Заболевание характеризуется нарушением функции фибробластов — усиление синтеза коллагена, сочетающееся с выраженными изменениями микроциркуляции.
B. Заболевание характеризующееся нарушением обмена пуринов.
C. Заболевание характеризуется системным аутоиммунным поражением соединительной ткани с преимущественным поражением симметричных суставов.
D. Заболевание возникает в результате травмы или избыточной нагрузки на хрящ с последующим его повреждением.
E. Заболевание характеризуется воспалительными изменениями мелких сосудов по типу синдрома Рейно.
Тест 3. Больная М., 55 лет, на протяжении трех лет страдает ревматоидным артритом. Какие изменения характерны для этого заболевания?
A. Одностороннее поражение коленных суставов.
B. Поражение крестцово-подвздошного сочленения.
C. Преимущественное поражение системы пищеварения.
D. Преимущественное поражение периферических суставов кистей (симметрично) по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
E. Преимущественное поражение эндокринной системы.
Тест 4. Больная Т., 48 лет, поступила в отделение с жалобами на субфебрилитет, боли в левом тазобедренном суставе, усиливающиеся при движении, утреннюю скованность более 1 часа, миалгии, снижение массы тела. Какие изменения не характерны для ревматоидного артрита?
A. Субфебрилитет.
B. Боли механического характера с моноартритом тазобедренного сустава.
C. Утренняя скованность более 1 часа.
D. Миалгии.
E. Снижение массы тела.
Тест 5. Больная Т., 63 лет, поступила в клинику с подозрением на ревматоидный артрит. Какие изменения костно-суставной системы подтверждают данный диагноз?
A. Механический характер болей, «стартовые боли».
B. Боли в пястнофаланговых суставах кистей (симметрично).
C. Кратковременная скованность до 20 минут.
D. Узелки Гебердена (разрастание костной ткани дистальных межфаланговых суставов).
E. Узелки Бушара (разрастание костной ткани проксимальных межфаланговых суставов.
Тест 6. У больного Ф., 47 лет, предположен диагноз ревматоидного артрита. Какие изменения не характерны для этого заболевания?
A. Кисть формы «плавника моржа».
B. Ревматоидные узелки.
C. Трофические изменения кожи и ногтей.
D. Изменения по типу синдрома Рейно.
E. Миозит, атрофия мышц.
Тест 7. У больного Л., 53 лет, предположен диагноз ревматоидного артрита. При рентгенисследовании пораженных суставов определяется околосуставной остеопороз. Какова рентгенологическая стадия данного заболевания?
A. I.
B. II.
C. III.
D. IV.
E. V.
Тест 8. У больного Ф., 39 лет, установлен диагноз ревматоидный артрит. Какая группа препаратов обладает противовоспалительным действием и является основой симптоматического лечения?
A. Аналгетики.
B. Пробиотики.
C. НПВС.
D. Антибиотики.
E. Противовирусные препараты.
Тест 9.Больному Е., 65 лет, был выставлен диагноз ревматоидный артрит. Назначение какой группы препаратов целесообразно в этом случае?
A. Ингибиторов протонной помпы.
B. Ингибиторов протеолитических ферментов.
C. Спазмолитиков.
D. Нестероидных противовоспалительных средств.
E. Нейролептиков.
Тест 10. У больной, Д. 47 лет, диагностирован ревматоидный артрит. При ФГДС — язва луковицы ДПК. Какая группа препаратов противопоказана в этом случае?
A. Ингибиторы протонной помпы.
B. НПВС.
C. Хинолиновые препараты.
D. Сульфаниламиды.
E. Хондропротекторы.
Информацию, которая необходима для пополнения знаний-умений, можно найти в следующей литературе:
1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. — Донецк: Донеччина, 1999.
2. Радіологія. Т. 1. Променева діагностика (підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів) / За редакцією М. С. Каменецького. — Донецьк: вид-во «Вебер» (Донецька філія), 2010.
3. Шлопов В. Г. Патологічна анатомія. Підручник / В. Г. Шлопов // Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. — 768 с., іл.
4. Струков А. І., Серов В. В. Патологічна анатомія: Підручник. (Переклад з російської мови 4-го видання, стереотипне видання). — Х.: Факт, 1999. — 864 с., іл. (Навчальна література для студентів медичних вузів).
5. Патофізіологія: підручник / М. Н. Зайко, Ю. В. Биць, Г. М. Бутенко та ін.; за редакцією М. Н. Зайка і Ю. В. Биця. — 2-ге видання, перероблене і доповнене. — К.: Медицина, 2008. — 704 с.: іл. + 4 с. кол. вкл.
6. Фармакология: введение в фармакологию и химиотерапию. Четвертое издание, переработанное и дополненное / Комиссаров И. В., Абрамец И. И., Самойлович И. М., Харин Н. А., Кузнецов Ю. В. / Донецк, 2004. — 293 с.
Содержание обучения. После усвоения базисных знаний-умений переходите к изучению следующих материалов:
Теоретические вопросы по теме:
1. Определение.
2. Этиологические факторы, патогенез.
3. Роль нарушений иммунного статуса в развитии заболевания.
4. Классификация и номенклатура.
5. Клиническая картина с учетом активности патологического процесса, стадии заболевания, системных проявлений.
6. Значение лабораторных и инструментальных методов для диагностики заболевания, его стадии и активности.
7. Критерии диагностики, значение исследования синовиальной жидкости.
8. Дифференциальная диагностика.
9. Осложнения.
10. Стратегия лечения.
11. Базисная терапия.
12. Тактика лечения глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами.
13. Первичная и вторичная профилактика.
14. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.
Источники учебной информации:
Основная литература:
1. Основи внутрішньої медицини. Том 2. / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів — Вінниця: Нова Книга, 2009. — С. 402–427.
2. Практикум з внутрішньої медицини. Ревматологія. — Вінниця.: ПП Балюк І.Б., 2010. — С. 57–77.
3. Методические указания для аудиторной и самостоятельной работы студентов.
4. Граф логической структуры темы (приложение 1), дифференциальная диагностика заболеваний с суставным синдромом (приложение 2), диагностические критерии РА (приложение 3).
Дополнительная литература:
5. Губергриц А.Я., Линевский Ю.В. Лечебное питание. — К.: Вища шк., 1989. — 398 с.
Далее решите набор тестов для проверки достижения конкретных целей обучения
(к тесту 1 есть эталон ответа).
Тест 1.Больная К., 45 лет, предъявляет жалобы на боли, отечность и скованность симметричных пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, субфебрилитет, утреннюю скованность около 1 часа. Дебют какого заболевания имеет место у данной больной?
A. Остеоартроз.
B. Подагра.
C. Синдром Рейтера.
D. Ревматоидный артрит.
E. Болезнь Бехтерева.
Эталон ответа к тесту 1: D.
Остальные тесты решите письменно самостоятельно. Они будут проверены на занятии при оценивании усвоения темы занятия.
Тест 2.Больная С., 43 лет, поступила в отделение терапии с подозрением на ревматоидный артрит. Какие изменения, обнаруженные у больного, не входят в диагностические критерии данного заболевания?
A. Артрит 3 и более суставов длительностью более 6 недель.
B. Симметричный артрит.
C. Артрит суставов кисти.
D. Поражение пояснично-крестцового сочленения.
E. Ревматоидные узелки.
Тест 3. Больная К., 43 лет, поступила в отделение терапии с жалобами на боли и нарушение подвижности II и III симметричных пястнофаланговых суставах. Со слов больной заболевание имело постепенное начало. При осмотре суставов: воспалительный отек периартикулярных тканей, суставы горячи на ощупь, ограничение их подвижности. Поражение легких характеризуется явлениями хронического интерстициального пневмонита. Изменений со стороны других органов и систем не выявлено. О дебюте какого заболевания вероятнее всего идет речь?
A. Системная склеродермия.
B. Ревматизм.
C. Ревматоидный артрит.
D. Остеоартроз.
E. Болезнь Бехтерева.
Тест 4. Больной Г. с диагнозом ревматоидный артрит выполнено рентгенологическое исследование суставов, по данным которого у больного имеются: явления остеопороза в сочетании с сужением суставной щели и наличием костных анкилозов. Какова рентгенологическая стадия патологического процесса?
A. I.
B. II.
C. III.
D. IV.
E. V.
Тест 5. Больную М., 55 лет, около 3 лет беспокоят боли в симметричных пястнофаланговых суставах. С недавних пор стала отмечать подобные явления в лучезапястных суставах. Определяется отек периартикулярных тканей, указанных суставов, ограничение их подвижности. В легких — явления сухого плеврита. Для какого заболевания наиболее характерны эти изменения?
A. Ревматоидный артрит.
B. Ревматизм.
C. Подагра.
D. Системная красная волчанка.
E. Системная склеродермия.
Тест 6. Больному Л., 50 лет, с диагнозом ревматоидный артрит были рекомендованы для лечения хинолиновые препараты. Каким действием обладает эта группа препаратов?
A. Иммуномодулирующим.
B. Противовоспалительным и обезболивающим.
C. Антибактериальным.
D. Противовирусным.
E. Антигистаминным.
Тест 7.У больной М., 39 лет, установлена начальная суставная форма ревматоидного артрита минимальной степени активности. Какую группу препаратов целесообразно использовать, учитывая степень активности заболевания?
A. Глюкокортикостероиды.
B. Цитостатики.
C. Препараты золота и D-пенициламин.
D. Хинолиновые препараты.
E. Сульфаниламиды.
Тест 8. Больная М., 58 лет, длительно страдает ревматоидным артритом. Больную беспокоят боли симметричных проксимальных межфаланговых суставов кистей, выраженная одышка при физической нагрузке. В общем анализе мочи: белок — 1,5 г/л, эритроциты — 1/2–1/4 поля зрения, цилиндрурия. Данные изменения сохраняются, несмотря на адекватные дозы НПВС. Какие возможные исходы не характерны для данного заболевания?
A. Уменьшение продолжительности жизни на 5–10 лет.
B. Инвалидизация.
C. Полное излечение.
D. Нарастание почечной и дыхательной недостаточности, смерть от осложнений.
E. Уменьшение активности процесса при назначении глюкокортикостероидов, цитостатиков.
Тест 9. Больная М., 46 лет, в течение трех лет страдает ревматоидным артритом. Заболевание началось с болевого синдрома, отека мелких симметричных суставов кистей. Поражение каких органов наиболее вероятно при прогрессировании для данного заболевания?
A. Кишечника.
B. Печени и желчного пузыря.
C. Сердца и почек.
D. Поджелудочной железы.
E. Щитовидной железы.
Тест 10. Больной Ф., 53 лет, длительно страдает ревматоидным артритом. Какой из нижеперечисленных синдромов характеризует данное заболевание при длительном его течении?
A. Синдром Рейно.
B. Синдром дыхательной недостаточности.
C. Синдром мальдигестии.
D. Полицитемический синдром.
E. Геморрагический синдром.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1191 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Источник
