Алефиров про ювенильный ревматоидный артрит

Термин «ювенильный ревматоидный артрит» (ЮРА) предложен С088 и Боо!8 в 1946 г.

Ювенильный ревматоидный артрит — хроническое воспали­тельное заболевание суставов с неизвестными этиологией и пато­генезом, начавшееся у ребенка в возрасте до 16 лет.

Я. А. Сигидин и соавт. (1994) считают, что ЮРА, позитивный по ревматоидному фактору (РФ), соответствует классическому РА взрослых, несмотря на некоторые клинические особенности (у детей течение более доброкачественное, чаще развиваются ремис­сии), а ЮРА РФ-негативный соответствует аналогичному варианту РА взрослых. В 1978 г. ^ооё предложил термин «хронический ювенильный артрит», который объединил почти все хронические воспалительные заболевания суставов у детей. Этот термин полу­чил широкое распространение в связи с тем, что на ранних стади­ях суставного синдрома трудно определить нозологическую его принадлежность. Однако, следует учитывать, что термин «хронический ювенильный артрит» объединяет, как указывает Я А. Сигидин (1994) следующие заболевания:

• хронический артрит с системными проявлениями (синдром Стилла), более всего соответствует седонегативному РА с сис­темными проявлениями;

• РФ-позитивный полиартрит (соответствует РФ-позитивному РА взрослых);

• РФ-негативный полиартрит (соответствует аналогичному вари­анту РА взрослых);

• олигоартрит, тип I (с поражением лишь нескольких суставов, иридоциклитом, отсутствием поражения тазобедренных, крест­цово-подвздошных суставов); это заболевание не является РА и представляет характерный лишь для детей вариант хрониче­ского ювенильного артрита;

• олигоартрит, тип II (представляет собой детский или подрост­ковый вариант серонегативных спондилоартритов и, прежде всего, болезни Бехтерева.

Таким образом, следует различать термины ювенильный рев­матоидный артрит и ювенильный хронический артрит.

Распространенность ЮРА составляет 0.01-0.001%, девочки бо­леют в 1.5-2 раза чаще, чем мальчики.

Этиология

Причина ЮРА неизвестна. Начало болезни может провоциро­ваться инфекционными агентами (вирус, в частности, краснухи, микоплазма и др.), физической травмой сустава, психоэмоцио­нальным стрессом. Предполагается существование генетической предрасположенности к ЮРА. У больных с полиартикулярным типом заболевания чаще наблюдается Н1А 01*4, ПРИ олигоартику- лярном варианте — Н1А ОК.5.

Патогенез

Механизмы развития ЮРА близки к тем, которые характерны для РА взрослых. Течение синовиита определяется дисфункцией иммунной системы. Нарушения гуморального и клеточного имму­нитета играют важную роль в развитии ЮРА. Установлено избы­точное образование аутоантител к I и II типам коллагена, антител, реагирующих с субпопуляцией Т-лимфоцитов-супрессоров.

Аутоиммунный процесс вызывает развитие синовиита, причем гистологически повреждение синовиальной оболочки практически не отличается от такового при РА Формирование паннуса проис­ходит менее быстро, чем при РА Синовиит и паннус приводят к эрозированию суставных поверхностей костей и деструкции хря­ща, однако эти процессы идут медленнее, чем при РА. Хрониче­ский воспалительный процесс в финале приводит к значительным деформациям, подвывихам, анкилозу.

Указанные изменения наиболее выражены при полиартику- лярном варианте заболевания.

Классификация

Классификация вариантов начала ЮРА (Вгетег, Ва&з, СаззЫу, 1972):

1. Системный вариант («болезнь Стилла*).

2. Полиартикулярный вариант:

• подтип с наличием РФ;

• подтип с отсутствием РФ.

3. Олигоартикулярный вариант

• подтип, встречающийся преимущественно у девочек и на­чинающийся обычно в раннем возрасте, с наличием АНФ, с отсутствием РФ, с отсутствием Н1А В27 и высоким рис­ком поражения глаз;

• подтип, наблюдающийся чаще у мальчиков, начинающийся в среднем и старшем возрасте, с преимущественным пора­жением нижних конечностей, с наличием Н1А В27 и отсут­ствием РФ и АНФ;

• подтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с от­сутствием РФ, АНФ, НЬА В27.

Примечания:

1. АНФ — антинуклеарный фактор.

2. Полиартикулярный вариант — вовлечение в патологический процесс пята и более суставов.

3. Олигоартикулярный вариант — вовлечение в патологический процесс не более 4 суставов.

4. Суставы шейного отдела позвоночника, лучезапястные и голеностопные суставы оценивают как один сустав; все другие суставы оценивают раздельно.

5. Системный вариант обязательно включает 5 признаков: лихорадку, сыпь, лимфаденопатию, гепатолиенальный синдром, артралгии/артрит.

Эта же классификация применяется не только в дебюте забо­левания, но и при дальнейшем его течении.

Актуальной остается классификация ЮРА, предложенная

А. В. Долгополовой и соавт., близкая к классификации РА взрос­лых (табл. 9).

Клиническая картина

Суставный сщдром

Основные признаки поражения суставов при ЮРА такие же как при РА: боль, утренняя скованность, припухлость в области суставов (она обусловлена выпотом в полости сустава и воспале­нием в околосуставных тканях). Интенсивность боли меньшая, чем при РА. Наиболее часто вовлекаются в патологический про­цесс коленные, голеностопные, лучезапястные, мелкие суставы кистей, а также локтевые и тазобедренные суставы. Среди мелких суставов кисти наиболее характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов. Симметричность вовлечения суставов наиболее заметна при полиартикулярной форме и менее выражена при олигоартикулярной.

А. Насонова (1995) указывает, что при ЮРА реже отмечается поражение мелких суставов кистей и стоп, в первую очередь по­ражаются ^упные суставы (коленные, лучезапястные, голено­стопные). По мере прогрессирования ЮРА появляется локтевая девиапдя кисти. Достаточно часто наблюдается поражение шей­ного отдела позвоночника, что проявляется болями и ограничени­ем подвижности, и височно-нижнечелюстных суставов, что приво­дит к болям и затруднениям при открывании рта и жевании. По­ражение крестцово-подвздошных суставов при ЮРА наблюдается не часто (у 10% больных), преимущественно при тяжелом течении заболевания и заставляет дифференцировать с ювенильным анки- лозирующим спондилоартритом.

Внесуставные проявления

Внесуставные проявления характерны для системного варианта ЮРА.

Лихорадка

Небольшие подъемы температуры тела наблюдаются часто (у 70-90% больных). Стойкая интермиттирующая лихорадка с двумя пиками в послеобеденное и вечернее время характерна для сис­темной формы ЮРА и сочетается, как правило, с кореподобной пятнисто-папулезной розового цвета сыпью на туловище и про­ксимальных отделах конечностей. Сыпь усиливается при растира­нии кожи (симптом Кубнера). В дальнейшем присоединяются лимфаденопатия, увеличение селезенки и печени.

Нарушение роста

Задержка роста — характерный признак ЮРА. Наиболее выра­жена при системной форме заболевания. Отставание в росте обу-‘ словлено поражением эпифизарных зон, а также лечением глюко- кортикоидами. Тормозящее влияние на рост оказывает доза пред­низалона 5 мг/сут в течение не менее 6 месяцев.

Нарушается также развитие нижней челюсти, наблюдаются ее гипоплазия (микрогнатия), короткопалость (брахидактилия), не­достаточно соответственно возрасту увеличиваются размеры ладо­ней и стоп. ,

Подкожные узелки

Подкожные ревматоидные узелки выявляются у 5-10% боль­ных, обычно при наличии РФ. Они локализуются преимуществен­но в области надкостницы дистальнее локтевого отростка, сухо­жильных влагалищ сгибателей пальцев рук, пяточных сухожилий. Узелки плотны, не спаяны с кожей, кожа над ними может быть гиперемирована.

Поражение мышц

В области пораженных суставов наблюдается атрофия мышц, возможно развитие сгибательных контрактур, неспецифического миозита.

Поражение сердца

Наиболее характерно развитие экссудативного перикардита, который проявляется одышкой, ортопноэ, иногда болями за гру­диной, кардиомегалией, в тяжелых случаях развитием недостаточ­ности кровообращения, тампонады сердца. Выпот в полости пери­карда достоверно распознается с помощью эхокардиографии. Воз­можно развитие миокардита, но реже, чем перикардита.

Поражение легких

Легочная патология наблюдается редко в виде пневмонита (протекает так же, как при РА) или экссудативного плеврита. Воз­можно бессимптомное течение легочной патологии.

Лимфаденопатия

Наиболее характерно увеличение подмышечных, локтевых, па­ховых лимфоузлов. Возможно увеличение мезентериальных лим­фоузлов, что проявляется сильными болями в животе и заставляет дифференцировать с «острым животом».

Поражение селезенки

Спленомегалия наблюдается у 25% больных и характерна для системного варианта ЮРА Значительно выраженная спленомега­лия может быть обусловлена амилоидозом селезенки.

Поражение печени

Гепатомегалия характерна для системного варианта ЮРА.

Поражение почек

Вовлечение почек в патологический процесс характеризуется появлением протеинурии, микрогематурии, наблюдается при сис­темном варианте заболевания. В основе поражения почек лежит гломерулонефрит. Однако, длительно протекающий системный вариант с высокой активностью процесса может привести к ами- лоидозу почек, который рассматривается как грозное осложнение ЮРА, так как часто приводит к летальному исходу.

Поражение глаз

Типичным проявлением глазной патологии при ЮРА являются увеит, воспалительное поражение радужки, цилиарного тела, ири- доциклит. Увеит принимает хроническое течение и наиболее ха­рактерен для девочек, у которых ЮРА начался в раннем возрасте и протекает с олигоартикулярным синдромом и наличием в крови антинуклеарного фактора. При длительном течении ЮРА возмож­но развитие катаракты и лентовидной кератопатии, глаукомы. Ча­ще всего поражение глаз не предшествует суставному синдрому, а развивается через несколько месяцев или 2-4 года после него.

Клинические варианты начала ЮРА

1. Полиартикулярный вариант в первые 6 месяцев болезни

развивается у 30-40% больных. Системных проявлений нет. Этот

вариант очень напоминает РА.

Клинические особенности полиартикулярного варианта:

• дебют заболевания может быть острым илиподострым;

• заболевание чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков;

• поражаются 5 или более суставов;

• в первую очередь поражаются крупные суставы, воспаление

мелких суставов кистей и стоп менее закономерно, чем при РА;

• могут вовлекаться суставы шейного отдела позвоночника, кре­стцово-подвздошные и височно-нижнечелюстные суставы;

• ревматоидная сыпь обычно отсутствует, но нередко имеется эритема в области ладоней и подошв;

• подкожные узелки иногда обнаруживают у РФ-позитивных больных;

• передний увеит (ирвдоциклит) наблюдается редко;

• полиартрит может быть хроническим рецидивирующим и более мягким, интермттирующим (обострения чередуются с ремис­сиями);

• у РФ-позитивных больных высок риск формирования хрониче­ского эрозивного полиартрита, напоминающего РА взрослых;

• у РФ-негативных больных болезнь протекает менее выражено и часто не переходит во взрослую форму;

• РФ выявляется у 10-20% больных, АНФ — у 20-40% больных, ЬЕ-клетки (непостоянно) — у 5-10% пациентов.

2. Олигоартрит встречается у 50% больных, характеризуется вовлечением в воспалительный процесс до 4 суставов в первые 6 месяцев болезни. Согласно классификации Вгсдаег, Важ, СаззЫу (1972) выделяют три подтипа этого варианта.

2.1. Олигоартрит и переднийувеит.

Этот подтип имеет следующие особенности:

• встречается преимущественно у девочек;

• начало болезни в раннем возрасте;

• типичны асимметричность поражения, мягкое течение и пора­жение коленных суставов, возможно вовлечение других суста­вов;

• поражения позвоночника редки;

• системные проявления отсутствуют или выражены незначи­тельно; передний увеит вне зависимости от активности ояиго- артрита развивается в 20-40% случаев, является потенциально опасным и может привести к слепоте;

• антинуклеарные антитела выявляются в крови уЭД% больных и считаются фактором риска развития переднего увеита;

• РФ обычно не обнаруживается;

• определяются Н1АОК.5, БК^д, но не выявляется Н1А В гг,

• течение заболевания в большинстве случаев довольно благо­приятное, у Уз пациентов возможен переход в полиартритиче- ский вариант заболевания;

2.2. Олигоартрит позвоночника и суставов нижних конечностей. Особенности этого подтипа следующие:

• наблюдается преимущественно у мальчиков;

• пик заболеваемости отмечается в позднем подростковом воз­расте;

• наиболее часты поражения 1фестцово-подвздошных суставов, часто бывает асимметричное поражение тазобедренных и ко­ленных суставов;

• острый передний увеит протекает легко и не угрожает зрению;

• у 50% больных находят Н1А В27;

• РФ и антинуклеарные антитела не выявляются;

• в дальнейшем у многих больных возникают анкилозирующий спондилоартрит или синдром Рейтера.

2.3. Подтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с отсутствием РФ, Н1А В27 и антинуклеарных антител.

3. Системный вариант (болезнь Стилла) встречается в 10-20% случаев и имеет следующие особенности:

• одинаково часто болеют мальчики и девочки;

• рано возникают системные жалобы ивнмуставные поражения;

• характернаге^^еская лихорадка;

• у 90% больных наблюдается незудящая макулопапулярная рев­матоидная сыпь;

• имеется генерализованнаялимфаденопатия;

• наблюдается гепатоспленомегалия;

• часто развивается перикардит (иногда — миокардит);

• часто бывает плеврит;

• в некоторых случаях полиартрит и шейный спондилоартрит развиваются спустя несколько недель или месяцев от начала лихорадки и других внесуставных проявлений;

• течение заболевания характеризуется рецидивами и непродол­жительными ремиссиями, обычно у Уг больных в течение 6 месяцев развивается полиартритический вариант ЮРА и уменьшается выраженность системных проявлений;

• РФ в сыворотке обычно не выявляется или обнаруживается редко;

• антинуклеарные антитела выявляются очень редко;

• ЬЕ-клетки не обнаруживаются;

• обнаруживаются НЬАВв, В35; БИ*,

Диагностические критерии

А. В. Долгополова и соавт. (197^) предлагают следующие диагно­стические критерии:

1. Артрит продолжительностью 6 недель и более (обязательный признак).

2. Поражение трех суставов в течение первых 6 недель болезни.

3. Симметричное поражение мелких суставов.

4. Поражение шейного отдела позвоночника.

5. Выпот в полости сустава.

6. Утренняя скованность.

7. Теносиновит или бурсит.

8. Увеит.

9. Ревматоидные узелки. •

10. Эпифизарный остеопороз. V

11. Сужение суставной щели. } рентгенологические

12. Признаки выпота в суставе. признаки

13. Уплотнение периартикуляных

тканей.

14. Увеличение СОЭ более 35 мм/ч.

15. Обнаружение РФ в сыворотке крови.

16. Характерные данные биопсии синовиальной оболочки.

При наличии трех критериев диагноз считается вероятным, 4-х

— определенным, 7 — классическим (во всех случаях обязатель­ным является наличие первого критерия).

Для уверенной диагностики ЮРА необходимо тщательное ис­ключение других заболеваний, характеризующихся поражением суставов. Это положение включено в диагностические критерии Американской Ревматологической Ассоциации (АРА):

1. Начало заболевания до 16-летнего возраста.

2. Поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлостью, выпотом, либо имеющее как минимум два из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры.

3. Длительность суставных изменений не менее 6 недель.

4. Исключение всех других ревматологических заболеваний.

Лабораторные данные

1. ОАК. При олигоартикулярном варианте ЮРА существенных изменений нет. При системном варианте характерны гипо- хромная анемия, лейкоцитоз (до 30-40 • 109/л) с нейтрофиль- ным сдвигом. Увеличение СОЭ характерно для полиарти- кулярного и системного вариантов.

2. БАК. Высокие показатели СРП (чем они выше, тем выражен- нее активность воспалительного процесса и больше вероят­ность развития амилоидоза почек). Высокое содержание й’кро­ви неспецифических маркеров воспаления: гаптоглобина, сиа­ловых кислот, серомукоида.

3. Иммунологические исследования крови. Характерно повышение содержания иммуноглобулинов, наиболее высокие показатели при выраженной активности воспалительного процесса. Особенно закономерно увеличение уровня 1§А в более отдаленные сроки заболевания.

РФ обнаруживается у 15-20% больных и чаще у детей старше 7 лет. РФ-позитивный ЮРА обычно характеризуется ревматоид­ными узелками и эрозией суставов.

Антинуклеарный фактор чаще выявляется у девочек с ранним началом заболевания И олигоартикулярным вариантом и может свидетельствовать о риске развития увеита.

4. Исследование синовиальной жидкости. Выявляются воспали­тельные изменения (10,000-20,000 лейкоцитов в 1 мм3, преиму­щественно сегментоядерные нейтрофилы).

Инструментальные исследования

Рентгенография пораженных суставов — выявляются неспеци­фичные изменения. В ранней фазе заболевания определяются отечность мягких тканей, околосуставный остеопороз, перио­стальная костная пролиферация. На поздних стадиях ЮРА появ- ляюгся изменения в эпифизах, сужение суставной щели, костные эрозии.

Программа обследования

1. ОА крови и мочи.

2. БАК: общий белок и белковые фракции, серомукоид,

гаптоглобин, фибрин, креатинин, мочевина, аминотранс- феразы, щелочная фосфатаза, фруктозо-1 -фосфатальдолаза, у-глютамилтрансфераза, билирубин.

3. ИИ крови: В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, РФ, антинуклеарный фактор, ЬЕ-клетки, СРП, типирование по Н1А-системе.

4. Рентгенологическое исследование: рентгенография поражен­ных суставов (при необходимости крестцово-подвздошных сочленений).

5. ЭКГ.

6. Осмотр окулиста.

Примеры формулировки диагноза

1. Ювенильный ревматоидный артрит: полиартикулярный

вариант с наличием ревматоидного фактора, медленно про­грессирующее течение, средняя степень активности,

II рентгенологическая стадия, ФН I ст.

2. Ювенилышй ревматоидный артрит: системный вариант с наличием ревматоидного фактора, быстро прогрессирующее течение, высокая степень активности, гломерулонефрит с сохраненной функцией почек, экссудативный перикардит без нарушения кровообращения, хронический увеит, полиартрит,

III рентгенологическая стадия, ФН I ст.