Американская классификация ревматоидного артрита

Пациенты, подлежащие обследованию по данному алгоритму:

1. Больные, у которых есть хотя бы 1 пораженный сустав, с клинически установленным синовитом.

2. В случае, если нет другого диагноза, объясняющего диагноз синовита.

Критерии классификации РА основываются на подсчете баллов (алгоритм балльной оценки).

Перечень критериев и соответствующие баллы приведены в таблице.

Ревматоидный артрит подтвержден, если сумма коэффициентов факторов РА ≥ 6.

Для оценки результатов должны использоваться диапазоны нормальных/патологических значений, установленные в лаборатории для используемых методов.

Отрицательными считаются результаты ниже или эквивалентные верхней границе диапазона нормальных значений (ULN), установленного в лаборатории для используемого метода.

Слабо положительными считаются результаты, превышающие ULN, но не более чем в 3 раза (≤3* ULN);

Сильно положительными считаются результаты, превышающие ULN более чем в 3 раза (>3* ULN);

Если выполняется только качественное определение РФ (т.е. результат анализа либо отрицательный, либо положительный), то положительный результат соответствует слабоположительному результату данного алгоритма.

АЦЦП – антитела к цитруллинированному пептиду, РФ – ревматоидный фактор.

Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010 г .

Суставы исключения:

— не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных суставов и I плюснефаланговых суставов

Крупные суставы:

— плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

Мелкие суставы:

— пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II—V плюснефаланговые,

межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

Другие суставы:

— суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.)

Стадии ревматоидного артрита

Стадии ревматоидного артрита (по рентгенологическим данным) (по Астапенко М. Г., Пихлак Э. Г., 1966).

I стадия — остеопороз, без деструктивных рентгенологических изменений.

II стадия — незначительное разрушение хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей.

III стадия — значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи.

IV. стадия — симптомы III стадии, сопровождающиеся анкилозом.

Степени активности ревматоидного артрита

а) Степень 0 — неактивный ревматоидный артрит. Отсутствие болей в суставах. Отсутствие экссудативных явлений. Температура, СОЭ, С-реактивный белок, сиаловая кислота, фибриноген в норме.

б) Степень I — минимальная активность. Небольшие боли в суставах и небольшая скованность по утрам. Небольшие экссудативные явления в суставах. Температура тела над суставами нормальная. СОЭ слегка повышена (в пределах 20 мм/ч), количество лейкоцитов нормально. Показатели С-реактивного белка и фибриногена, сиаловой кислоты несколько повышены. Количество а2 — и у-глобулинов несколько повышено.

в) Степень II средняя активность. Боли в суставах не только при движении, но и в покое. Стабильные экссудативные явления в суставах (припухлость, выпот, бурсит). Выраженное болевое ограничение подвижности в суставах. Поражение внутренних органов выражено не четко. Субфебрильная температура. СОЭ 30—40 мм/ч, лейкоцитов — 8000—10 000 в 1 мм3. Заметное увеличение содержания С-реактивного белка, фибриногена, сиаловой кислоты, а2- и у-глобулинов.

г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность. Сильные боли в покое. Выраженные экссудативные явления в суставах (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами). Выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40—60 мм/ч). Лейкоцитов 15 000—20 000 в 1 мм3. Значительное увеличение показателей С-реактивного белка, фибриногена, сиаловой кислоты.

Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата:

ФН1 – незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена;

ФН2 – ограничение движений в суставах, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна;

ФН3 – тугоподвижность, либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

План обследования пациентов :

Обязательное :

1. Общий анализ крови

OAK: признаки умеренной нормохромной анемии (уровень Hb в крови не ниже 90 г/л), при высокой активности и большой длительности заболевания анемия более выражена (возможно снижение до 35-40 г/л). При длительном течении РА возможна лейкопения. Лейкоцитарная формула изменяется при тяжелых формах РА с васкулитом, перикардитом, легочным фиброзом, ревматоидным нодулезом, при синдроме Стилла у взрослых (при этих вариантах наблюдается сдвиг влево), а также при синдроме Фелти (лейкопения, нейтропения). Наиболее важный и закономерно изменяющийся показатель – повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина, мочевины, глюкозы, общего белка, калия, СРБ*; активности АсАТ, АлАТ

4. Иммунологическое исследование крови: определение концентрации РФ*; АЦЦП (после консультации врача-ревматолога однократно при верификации диагноза)1,2

5. Исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита(HBsAg; HBс-corе; а/HCV-однократно перед назначением цитостатических иммунодепрессантов)

6. Рентгенография суставов кистей, стоп; других пораженных суставов

7. Рентгенография органов грудной полости.

8. ЭКГ

Дополнительное

1. Биохимическое исследование крови: определение концентрации креатинина, ЩФ, содержания ферритина в сыворотке крови; холестерина, липидного спектра крови

2. Определение маркеров костного ремоделирования: β-КроссЛапс, остеокальцин, ионизированный кальций

3. Трехстаканная двухстаканная проба мочи

4. Исследование синовиальной жидкости.

5. Определение фрагментов ДНК Chl. trachomatis в синовиальной жидкости методом ПЦР.

6. Эхо-КГ

7. УЗИ органов брюшной полости

8. ФГДС

9. Рентгенография шейного отдела позвоночника (при подозрении на подвывих атланто-окципитального сочленения)

10. МРТ шейного отдела позвоночника.

11. ДРА (по показаниям)

12. Проба Манту

13. Консультция врача-травматолога-ортопеда

Лечение.

В процессе комплексной терапии больных ревматоидным артритом особенно важное значение придаётся стационарному этапу лечения. Оно должно проводиться с учётом особенностей дебюта заболевания, его клинической формы, степени активности воспалительного процесса и выраженности иммунных нарушений, характера поражения суставов и внутренних органов.

Показания к госпитализации:

1) развитие системных проявлений (лихорадка, поражение сердца, лёгких);

2) активный суставной синдром;

3) подбор иммуносупрессивных препаратов;

4) отсутствии эффекта при амбулаторном лечении обострения;

5) присоединение интеркуррентной инфекции;

6) наличие сомнений в правильности установленного диагноза;

1. Патогенетические лекарственные средства (назначаются врачом-ревматологом в амбулаторных или стационарных условиях с продолжением на амбулаторном этапе):

1.1. Антиметаболиты: метотрексат 7,5-25 мг/нед. внутрь, п/к; в/м –является золотым стандартом в лечении РА. Или.

1.2. Противовоспалительные средства, действующие на кишечник (аминосалициловая кислота): сульфасалазин 1,5-3 г/сут внутрь (при наличии побочных эффектов или непереносимости метотрексата) или

1.3. Селективные иммунодепрессанты: лефлуномид 20 мг/сут внутрь (при неэффективности/непереносимости метотрексата, сульфасалазина по решению консилиума) или

1.4. Противопротозойные лекарственные средства (аминохинохинолиновые лекарственные средства): гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь (в случае непереносимости метотрексата, сульфасалазина, лефлюномида на фоне низкой активности РА)

2. Фолиевая кислота 1-3 мг/сут.внутрь (при приеме метотрексата вне дней его приема). Метотрексат ингибирует производство активной формы фолиевой кислоты — тетрагидрофолата, поэтому для профилактики фолиеводефецитной анемии обязательно нужен ее прием.

3. НПВС: ацеклофенак 200 мг/сут внутрь или диклофенак 100-150 мг/сут внутрь или в/м, или ибупрофен 1200-2400 мг/сут внутрь, или мелоксикам 15 мг/сут внутрь или в/м, или нимесулид 200-400 мг/сут внутрь, или целекоксиб 400 мг/сут внутрь, или этодолак 600-1200 мг/сут внутрь.

4.Ингибиторы протонной помпы (при наличии факторов риска ЖК осложнений): омепразол 20-40 мг/сут или рабепразол 20-40 мг/сут или лансопразол 30-60 мг/сут или пантопразол 20-40 мг/сут или эзомепразол 20-40 мг/сут идр

5. ГК для системного применения (назначаются ревматологом совместно с препаратами патогенетической терапии в амбулаторных или стационарных условиях с последующим продолжением на амбулаторном этапе):

5.1. Преднизолон 5-10 мг/сут (метилпреднизолон 4-8 мг/сут) внутрь – при развитии системных проявлений заболевания; до развития эффекта от применения препаратов патогенетической терапии в течение 3 месяцев (исчезновения/уменьшения боли, скованности; нормализации СРБ, СОЭ) с последующей постепенным снижением до полной отмены — по 0,125-0,5 мг/сут преднизолона (1-2 мг/сут метилпреднизолона) в неделю.

5.2. Преднизолон – 10-40 мг/сут (метилпреднизолон 8-32 мг/сут) внутрь при системных проявлениях, особых синдромах (синдром Стилла; Фелти) как продолжение терапии стационарного этапа 1-1,5 месяца до развития эффекта от применения препаратов патогенетической терапии в течение 3 месяцев (исчезновения/уменьшения боли, скованности; нормализации СРБ, СОЭ) с последующей постепенной снижением дозы по 0,125-0,5 мг/сут преднизолона (1-2 мг/сут медрола) в неделю до поддерживающей (преднизолон 5-10 мг/сут (метилпреднизолон 4-8 мг/сут) длительно

5.3. Бетаметазон 1-2 мл (5-10 мг) или триамциналон 40-80 мг или метилпреднизолон 40-80 мг (внутрисуставно не чаще 2-3 раз/год в один сустав; периартикулярно или в/м по показаниям однократно после консультации врача-ревматолога)

6. Препараты для лечения и профилактики остеопороза.

7. ЛФК.

8. Массаж (по показаниям) № 10 1-2 раза в год

9. ФТЛ: электро-, тепло-, бальнео-, ультразвуко-, лазеротерапия курсами № 7-10

Также сейчас применяют препараты биологические (ингибиторы фактора некроза опухоли)- артрофоон и актемру, c целью уменьшения дозы цитостатиков и НПВС.

АРТРОФООН позволяет снижать дозу принимаемых стероидов и НПВС, вплоть до отказа от них.

При артритах «Артрофоон» эффективен как в моно, так и при комбинированной терапии. «Артрофоон», являясь препаратом, тонко регулирующим цитокиновую сеть (влияет на уровень ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6), обладает высокой специфичностью, которая обеспечивает селективное воздействие на иммунопатогенез артропатий. «Артрофоон» может эффективно применяться больными с заболеваниями суставов, отягощенных рядом соматических заболеваний (сахарный диабет, гипертония, стенокардия, ожирение и др.). Принимать по 2 таблетки от 4 до2 раза в день.

Актемра «Тоцилизумаб «— рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6 (sIL-6R и mIL-6R). ИЛ-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, участвующих в паракринной регуляции, системных физиологических и патологических процессах, таких как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза. ИЛ-6 вовлечен в патогенез различных заболеваний, в т.ч. воспалительных, остеопороза и новообразований.

Клинический эффект 20, 50 и 70% по критериям Американской коллегии ревматологов (АКР) через 6 мес отмечался чаще при терапии тоцилизумабом в дозе 8 мг/кг, чем при терапии препаратами сравнения, независимо от наличия или отсутствия ревматоидного фактора, возраста, пола, расовой принадлежности, числа предшествующих курсов лечения или стадии заболевания. Ответ на терапию возникал быстро (уже на 2-й нед), усиливался в течение всего курса лечения и сохранялся более 18 мес.

У пациентов, получавших тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг, значительные улучшения отмечались в отношении всех критериев АКР (число болезненных и отекших суставов, улучшение общей оценки эффективности лечения по мнению врача и пациента, степень функциональных нарушений по данным опросника HAQ, оценка выраженности болевого синдрома, показатели С-реактивного белка) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо + метотрексат (МТ)/базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Гемосорбция показана больным РА, длительно принимающим различные лекарственные средства и имеющим пониженную чувствительность к препаратам. Этот вид терапии незаменим также при токсических побочных действиях лекарств. Гемосорбцию применяют у гормонозависимых больных с целью восстановления чувствительности клеточных рецепторов к медикаментам.

При минимальной и умеренной активности заболевания в стационаре применяют физиолечение: фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, лазеротерапию, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида с анальгином, индуктотермию на область надпочечников, УФО суставов и т.д.

На диспансерно-поликлиническом этапе в комплекс реабилитационных мероприятий при РА входит:

1. Медикаментозная терапия: противовоспалительные средства, базисные иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, витамины.

2. Кинезотерапия ― корригирующая гимнастика, массаж, разгрузка суставов, выработка двигательных стереотипов.

3. Физиотерапия ― электро-, светолечебные процедуры на суставы, озокеритовые, парафиновые аппликации, электростимуляция.

4. ПТ, образование больного. На данном этапе проводят динамическое диспансерное наблюдение и постоянную поддерживающую терапию, предназначенную для закрепления и пролонгирования ремиссии.

Признаки ремиссии следующие: утренняя скованность не более 15 мин. С утра нет повышенной утомляемости, нет суставных болей, в том числе и при движении, нет припухлости суставов, СОЭ может быть увеличена, но не более 18 мм/ч.

В период ремиссии:

1) продолжение приема базисных препаратов;

2) санаторно-курортное лечение по показаниям;

3) витаминотерапия (витамины группы В и витамины С, А, Е), биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело и др.);

4) массаж, сауна, санация очагов инфекции радикальная, как временная мера (физиотерапевтическая) ― короткофокусное УФО, ультразвук;

5) рациональное трудоустройство ― рекомендовать профессии с ограничением физической нагрузки, работ на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, на холоде и т.д.

6) диета, регулирование массы тела;

7) периодическая разгрузка суставов (ходьба с дополнительной опорой, специальные шины для предупреждения деформации кисти, контрактур);

8) рациональная ПТ