Арава при ревматоидном артрите

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

• метотрексат,
• сульфазалазин,
• D-пеницилламин,
• аминохинолиновые препараты,
• циклофосфан,
• азатиоприн,
• циклоспорин А (сандиммун),
• ремикейд (инфликсимаб),
• энбрел (этанерцепт),
• лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Противоревматическое средство Арава  имеет ингибирующее действие на дегидрооротат-дегидрогеназу. За счет этого реализуется антипролиферативный эффект, снижается синтез Т-лимфоцитарной ДНК. Пролиферация лимфоцитов тормозится на стадии G1. При применении препарата замедляется прогрессия ревматоидного артрита, останавливается поражение суставных оболочек.
Развитие терапевтического эффекта наблюдается через месяц. Нарастание эффекта отмечается в течение полугода.

Показания к применению

Препарат Арава назначают при:
— ревматоидном артрите в активной форме (как базисный препарат);
— псориатическом артрите в активной форме.

Способ применения

Терапия может проводиться с нагрузочной дозой или без нее. При первом варианте обычно увеличивается риск побочных эффектов. Нагрузочное дозирование применяют в первые трое суток. Доза – 100 мг/сутки. Далее лечение продолжается дозой в количестве 20 мг/сутки. Плохая переносимость – показание для понижения доз до 10 мг/сутки. Курс длительный.
Терапия псориатического артрита проводится с нагрузочными дозировками: 3 дня по 100 мг/сутки, далее – по 20 мг/сутки. Курс длительный. Первые терапевтические эффекты проявляются через месяц применения.

Побочные действия

Прием препарата Арава может сопровождаться:
— повышением АД;
— эозинофилией;
— анафилаксией;
— гепатитом;
— тошнотой;
— повышением активности щелочной фосфатазы;
— рвотой;
— васкулитом;
— снижением массы тела;
— гипофосфатемией;
— беспокойством;
— сепсисом;
— зудом;
— пневмонией;
— гипербилирубинемией;
— кожной красной волчанкой;
— анорексией;
— печеночной недостаточностью;
— холестазом;
— экземой;
— угнетением подвижности сперматозоидов;
— гипокалиемией;
— макуло-папулезной сыпью;
— тендосиновитом;
— афтозным стоматитом;
— нарушениями вкусового восприятия;
— токсическим эпидермальным некролизом;
— изъязвлениями слизистой рта;
— сухостью кожных покровов;
— головной болью;
— бронхитом;
— тромбоцитопенией;
— пустулезным псориазом;
— снижением количества сперматозоидов;
— усилением выпадения волос;
— эпигастральными болями;
— повышением активности АЛТ;
— головокружением;
— крапивницей;
— повышением уровня ЛДГ;
— панкреатитом;
— интерстициальным пневмонитом;
— повышением активности ГГТ;
— острым некрозом печени;
— лейкопенией;
— повышением КФК;
— гиперлипидемией;
— парестезиями;
— разрывом сухожилий;
— многоформной эритемой;
— анемией;
— ринитом;
— гипоурикемией;
— обострением псориаза;
— панцитопенией;
— лимфопролиферативными заболеваниями;
— периферической невропатией;
— синдромом Стивенса-Джонсона;
— агранулоцитозом;
— малигнизацией;
— снижением концентрации спермы;
— тяжелыми инфекциями;
— астенией.

Противопоказания

:
Препарат Арава не назначают при:
— патологиях печени;
— иммунодефицитных состояниях тяжелого характера;
— нарушениях костномозгового кроветворения;
— анемии;
— почечной недостаточности (кроме легкой степени);
— лактации;
— тяжелых инфекциях;
— беременности;
— гиперчувствительности к лефлуномиду, вспомогательным компонентам;
— лейкопении;
— неконтролируемых инфекционных процессах;
— тромбоцитопении;
— риске беременности;
— выраженной гипопротеинемии;
— желании зачать ребенка (мужчинам);
— показаниях у детей, подростков.

С осторожность препарат Арава назначают при:
— интерстициальных патологиях легких;
— анемии в анамнезе;
— тромбоцитопении в анамнезе;
— лейкопении в анамнезе;
— показаниях у пациентов старше 60 лет;
— терапии нейротоксическими препаратами;
— сахарном диабете;
— почечной недостаточности с КК = 50-80 мл/мин.

Беременность

:
У активного метаболита лефлуномида обнаружено тератогенное действие. До начала терапии препаратом Арава необходимо исключить возможность беременности. При задержке менструации следует незамедлительно обратиться к врачу.

При желании сохранить беременность он может посоветовать методы терапевтического снижения плазменных концентраций активного метаболита.
Несколько повышен риск развития пороков развития, если принимать препарат в первом триместре (на 1,2%). В случае выбора методики ожидания следует сдать анализы для определения концентраций активного компонента. Когда она станет ниже 0,02 мг/л, можно начинать планировать беременность. Обычно этот период занимает два года.
Суть процедуры «отмывания» – назначить колестирамин после окончания курса препарата Арава. Дозировка колестирамина – 8 г×3 раза/сутки. Курс колестирамина – 11 дней. Вместо колестирамина может использоваться активированный уголь. Дозировка следующая: 50 г×4 раза/сутки. Уголь принимают в форме порошка, размешанного с водой до состояния суспензии. Курс – 11 дней. Через полтора месяца после такого одиннадцатидневного курса можно проводить анализы на содержание активного метаболита.Передозировка:
При превышении доз развиваются диарея, эпигастральная боль, анемия, лейкопения, усиливается гепатотоксичность. При передозировке проводят терапию колестирамином, углем активированным. Иногда проводят процедуру «отмывания». Диализ неэффективен.

Форма выпуска

Препарат Арава выпускается в таблетках. Фасовки препарата следующие:
— 3 табл. Арава 100/упаковка;
— 30 табл. Арава 10/упаковка;
— 30 табл. Арава 20/упаковка.

Условия хранения

Температура хранения таблеток Арава – до 25 градусов Цельсия. Годность таблеток к применению – 3 года. Держать лекарственное средство необходимо вдали от доступа детей, слабовидящих, психически больных членов семьи.

Синонимы

:
Лефлютаб, Лефно, Лефлуномид, Элафра, Лефлуномид Канон, Лефлайд.

Состав

:
1 таблетка Арава 10 содержит лефлуномида 0,01 г. Вспомогательные компоненты: лактоза, крахмал, поливидон К25, аэросил, магния стеарат, тальк, макрогол 8000, кросповидон, гипромеллоза, титана диоксид.
1 таблетка Арава 20 содержит лефлуномида 0,02 г. Вспомогательные компоненты: лактоза, крахмал, поливидон К25, аэросил, магния стеарат, тальк, макрогол 8000, кросповидон, гипромеллоза, железа оксид желтый, титана диоксид.
1 таблетка Арава 100 содержит лефлуномида 0,1 г. Вспомогательные компоненты: лактоза, крахмал, поливидон К25, аэросил, магния стеарат, тальк, макрогол 8000, кросповидон, гипромеллоза, титана диоксид.

Дополнительно

:
Препарат Арава назначается только после уточнения диагноза и полного обследования.
Риск побочных эффектов возрастает при получении ранее пациентами базисной терапии ревматоидного артрита.
Гепатотоксические и гематотоксические эффекты препарата могут сохраняться еще месяц после прекращения терапии. Это связано с замедленным выведением из организма метаболита действующего вещества. Для ускорения его выведения прием колестирамина, активированного угля. При появлении синдрома Лайела, синдрома Стивенса-Джонсона проводят длительную терапию колестирамином, углем активированным. При развитии таких эффектов недопустимо повторное применение препарата Арава.

Процедура «отмывания» должна обязательно проводиться при необходимости перехода на другой базисный препарат.
Существуют данные о летальных исходах на фоне гепатотоксических эффектов препарата.
Определение активности АЛТ должно проводиться до начала терапии и каждый месяц в течение первого полугода терапии. При значительном повышении активности АЛТ (в два раза) возможно снижение дозировок и продолжение терапии пониженными дозами.
Алкоголь усиливает гепатотоксичность препарата. Алкоголь должен быть полностью исключен.
Риск развития гемолитических нарушений увеличен у пациентов с анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией, патологиями костного мозга.

Язвенный стоматит, тяжелые инфекционные процессы – показания для отмены препарата Арава и проведения «отмывания».
Особый контроль необходим за пациентами с наличием туберкулиновой реактивности.
При развитии диспноэ необходимо исключить развитие интерстициального легочного процесса.
При появлении нежелательных эффектов со стороны нервной системы необходимо прекратить управление транспортным средством и не возобновлять до окончания терапии. Людям, чья деятельность связана с опасностью, и которая требует повышенного внимания, необходимо перестать работать до окончания курса.
Назначать и наблюдать за ходом терапии должен высококвалифицированный врач с опытом лечения ревматоидного артрита, псориатического артрита.

Основные параметры