Артрит голеностопного сустава дифференциальная диагностика
Библиографическое описание:
Мардиев Ш. Н., Гиясов Х. З., Салиева Х. М. Рентгенологическая дифференциальная диагностика туберкулезного и гнойного артритов голеностопного сустава // Молодой ученый. 2014. №3. С. 208-210. URL https://moluch.ru/archive/62/8770/ (дата обращения: 27.12.2019).
Артрит голеностопного сустава возникает достаточно часто, ведь этот сустав часто подвергается травмам и испытывает нагрузку массы всего тела [1]. Также основные причины артрита: инфекция, которая попадает в полость сустава с током крови или при открытой травме, «выпадение» в синовиальной оболочке мелких кристаллов мочевой кислоты при подагре и метаболических нарушениях [2, 20].
Кроме того, воспалительные изменения в голеностопном суставе могут возникать при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева) [1–3].
Среди инфекционных артритов голеностопного сустава наиболее тяжелым в диагностике являются туберкулезный и гнойные артриты.
Для уточнения распространения поражения и прогноза заболевания выполняется рентгенография, которая может быть дополнена компьютерной томографией (КТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) исследованиями и пункцией сустава с обязательным исследованием полученной суставной жидкости.
Хотя КТ и МРТ исследования превосходят рентгенографию в плане информативности, последнее все ещё остаётся быть первичным методом диагностике в воспалительных заболеваниях суставов.
Целью настоящего исследования явилось улучшение рентгеновской дифференциальной диагностики туберкулезного и гнойного артритов голеностопного сустава.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ результатов рентгенологических исследований голеностопных суставов выбранной группы больных с сопоставлением их с имеющимися результатами бактериологического анализа суставной жидкости. Группу исследования составили 68 пациентов (36 мужчин, 32 женщин), в возрасте от 14 до 59 лет (средний возраст 38 лет), получавшие лечение по поводу артрита голеностопного сустава в Республиканском научно-исследовательском центре пульмонологии и фтизиатрии в период от 2000 до 2005 года. Общее количество исследованных голеностопных суставов составило 68, т. е. все пациенты были с односторонним суставным поражением. Рентгенологическое исследование всем пациентам в группе было проведено в прямой и боковой проекциях. Исследуемая конечность при этом находилась в горизонтальном положении. Параметры экспозиции у всех больных были одинаковыми: 120 кВ, 60 мАс, расстояние между трубкой и кассетой — 100 см. Каждому пациенту была проведена пункция суставной полости с целью получения аспирата для бактериологического исследования. По данным бактериологического исследования у 26 больных был туберкулезный артрит, а у 42 гнойный. Временной интервал между рентгенологическим исследованием и пункцией полости сустава составил от 1 до 5 дней (в среднем 3.5 дней). При анализе рентгенограмм пациентов в группе исследования оценивались следующие изменения сустава: эрозия кости, изменение суставной щели, утолщение мягких тканей, параартикулярный остеопороз, субхондральные кисты.
Результаты.
В 14 (54 %) суставах с туберкулезным артритом обнаружили эрозивные изменения в субхондральной кости. Диаметр эрозий был от 2 мм до 12 мм (в среднем 5.4 мм). В 4 (15.4 %) суставах определялись нечеткость контуров эрозий. В 6 (23 %) суставах с туберкулезным артритом отмечали сужение суставной щели. У всех этих суставов отмечали неравномерный характер сужения суставной щели. Сужение суставной щели было максимальным в центральном отделе сустава в 4 (66.6 %) случаях, а в медиальном в 2 (33.3 %). Латеральный отдел суставной щели при этом оставался интактным. В 2 суставах (8 %) с туберкулезным артритом отмечалось расширение суставной щели.
Утолщение и отек параартикулярных мягких тканей отмечался в 2 суставах (8 %). При этом утолщение мягких тканей было симметричным. Периартикулярный остеопороз отмечался в 3 суставах (12 %) с туберкулезным артритом. 2 (8 %) сустава с туберкулезным артритом имели субхондральные кистозные участки. Диаметр субхондральных кист был от 4 до 8 мм (в среднем 5.5 мм).
В 14 (33 %) суставах с гнойным артритом имелись эрозии в субхондральной части кости. Диаметр эрозий при этом варьировался от 3 до 14 мм (в среднем 8 мм). Во всех этих суставах присутствовала хотя бы одна эрозия с нечеткими контурами. Суставная щель 12 (29 %) суставов с гнойным артритом была сужена. Сужение суставной щели было равномерным, т. е. во всех трех отделах сустава в 8 суставах. У остальных сужение было неравномерным, максимально выраженным в центральном отделе сустава. В 10 (24 %) суставах с гнойным артритом определялось расширение суставной щели. Наличие утолщения околосуставных мягких тканей отмечалось в 12 (29 %) суставах с гнойным артритом. В 10 (83 %) из них утолщение мягких тканей имело симметричный характер. Периартикулярный остеопороз отмечался в 5 (12 %) суставах с гнойным артритом. Ни в одном суставе с гнойным артритом не отмечались субхондральные кистозные изменения.
Обсуждение
Эрозивные изменения на рентгенограммах определяются в виде локальных участков прерывания замыкательной пластинки суставной поверхности костей с прилежащим участком субхондрального костного дефекта [8, 19]. Эрозии субхондральной кости выявились в 54 % случаях (14 суставов) туберкулезного артрита, 33 % случаях (14 суставов) гнойного артрита. Гнойное поражение сустава в нашей группе исследования характеризовался относительно большими размерами эрозии: средний диаметр выявленных эрозий в суставах с гнойным и туберкулезным артритом 8 и 5 мм соответственно. Нечеткость контуров эрозий была характерна для гнойного артрита. Относительно большие размеры и нечеткость контуров эрозий при гнойном артрите можно объяснить более агрессивным характером воспалительного процесса при гнойном артрите.
Суставная щель голеностопного сустава оценивается отдельно в трех отделах сустава: медиальном, центральном, латеральном [8, 9, 22]. Неравномерное сужение было характерно для туберкулезного артрита, с преобладанием изменений в центральном отделе сустава(66.6 %). Сужение суставной щели при гнойном артрите в нашей группе наоборот имел равномерный характер. Так как, рентгенография проводилась при горизонтальном положении конечности, т. е. без нагрузки на сустав, случаи расширения суставной щели трудно считать как достоверные изменения.
Отек параартикулярных мягких тканей на рентгенограммах выявляется в виде их утолщения и потери дифференцировки жировых прослоек между сухожилиями и мышцами [6–8, 19–22]. Отек прилежащих мягких тканей отмечался в 8 % (2 сустава) случаях при туберкулезном артрите и в 29 % (12 суставов) случаях при гнойном артрите. В обоих видах артрита преобладало симметричное утолщение мягких тканей.
Околосуставной остеопороз визуализируется в виде уменьшения количества костных балок и повышение прозрачности кости суставобразующих концов костей и является следствием рефлекторного усиления косторазрушения относительно костеобразования [7, 19–21]. В нашем исследовании разница между частотой выявления данного признака воспаления сустава между гнойным и туберкулезным артритом не обнаружилась, т. е. наблюдался в 12 % суставах в обоих видах артрита.
Субхондральные кисты выявляются как округлой или овальной формы участки повышенной прозрачности субхондрального слоя кости с четкими, ровными контурами [19]. В нашей работе субхондральные кисты были выявлены лишь в 2 (8 %) случаях туберкулезного артрита, средний диаметр которых составил 5.5 мм. При малых размерах кист и сопутствующем остеопорозе выявление данного признака воспаления сустава усложняется.
На основании вышесказанного необходимо отметить что, в целях дифференциальной диагностики гнойного и туберкулезного артритов голеностопного сустава наиболее информативным считается оценка таких рентгенологических изменений как костные эрозии, отек мягких тканей и субхондральные кисты. Эрозии кости чаще встречаются при туберкулезном артрите. Эрозии при гнойном артрите имеют относительно большие размеры и преимущественно нечеткие контуры. Отек околосуставных мягких тканей больше характерны для гнойного артрита. Наличие субхондральных кист может давать основание склоняться в пользу туберкулезного артрита. В оценке остеопороза оба вида артритов существенно не отличаются друг от друга.
Вывод: при дифференциальной диагностике туберкулезного и гнойного артритов важную роль имеет оценка костных эрозий, отека мягких тканей и субхондральных кист.
Литература:
1. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, et al; Approach to septic arthritis. Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):653–60.
2. Luca-Harari B Ekelund K, van der Linden M et al; Clinical and epidemiological aspects of invasive Streptococcus pyogenes infections in Denmark during 2003–2004 J. Clin. Microbio Oct 07
3. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al; Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846–55.
4. Cataldo MA, Petrosillo N, Cipriani M, et al; Prosthetic joint infection: recent developments in diagnosis and management. J Infect. 2010 Dec;61(6):443–8. doi: 10.1016/j.jinf.2010.09.033. Epub 2010 Oct 7.
5. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, et al; Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478–88.
6. Abby Abelson; Septic Arthritis, Cleveland Clinic, August 2010
7. Christodoulou C, Gordon P, Coakley G; Polyarticular septic arthritis. BMJ. 2006 Nov 25;333(7578):1107–8.
8. Howard A, Wilson M; Septic arthritis in children. BMJ. 2010 Aug 27;341:c4407. doi: 10.1136/bmj.c4407Easily.
9. Panackal AA, Houze YB, Prentice J, Leopold SS et al; Prosthetic joint infection due to «Helcococcus pyogenes» J ClinMicrobiol. 2004 Jun;42(6):2872–4.
10. Allain J, Le Mouel S, V oiçin M; The importance of systematic histological examination after loosening of an implant, TheJournal of Bone and Joint Surgery
11. McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, et al; How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):749–52.
12. Y ang S, Ramachandran P, Hardick A, et al; Rapid PCR-based Diagnosis of Septic Arthritis by Early Gram-Type Classification and Pathogen Identification. J Clin Microbiol. 2008 Feb 27;.
13. Amini B, Geller MD, Mathew M, et al; MRI features of Lyme arthritis of the hips. Pediatr Radiol. 2007 Nov;37(11):1163–5.Epub 2007 Aug 18.
14. Gemmel F, De Winter F, V an Laere K, et al; 99mT c ciprofloxacin imaging for the diagnosis of infection in the postoperative spine. Nucl Med Commun. 2004 Mar;25(3):277–83.
15. T eixeira L, Johnson JL; Prosthetic joint infection: when to suspect it, how to manage it. Geriatrics. 2007 Dec;62(12):18–22.
16. Zimmerli W, Ochsner PE; Management of infection associated with prosthetic joints. Infection. 2003 Mar;31(2):99–108.
17. Tuli SM. Tuberculosis of the skeletal system (bones, joints, spine and bursal sheaths). Second ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 1991:3–122.
18. Dhillon MS, Sharma S, Gill SS, Nagi ON. Tuberculosis of bones and joints of the foot: an analysis of 22 cases. Foot Ankle 1993;14: 505–13.
19. Martini M, Adjrad A. Tuberculosis of the ankle and foot joint. In: Martini M, ed. Tuberculosis of the bones and joint. Berlin, etc:Springer Verlag, 1988.
20. Evanchick CC, Davis DE, Harrington TM. Tuberculosis of peripheral joints: an often missed diagnosis. J Rheumatol 1986;13:187–9.
21. Messner RP. Arthritis due to mycobacteria, fungi and parasites. In: McCarty DJ, Koopman WJ, eds. Arthritis and allied conditions: textbook of rheumatology. Vol 2. Philadelphia, etc: Lea and Febiger.1993:2035–46.
22. Hsu SH, Sun JS, Chen IH, Liu TK. Reappraisal of skeletal tuberculosis: role of radiological imaging. J Formos Med Assoc 1993;92: 34–41.
Основные термины (генерируются автоматически): гнойный артрит, туберкулезный артрит, суставная щель, сустав, голеностопный сустав, ткань, центральный отдел сустава, нечеткость контуров эрозий, дифференциальная диагностика, вид артрита.
Источник
Патологический процесс воспалительно-деструктивного характера – это артрит голеностопного сустава, симптомы и лечение которого будут освещены в нижеследующем тексте. В большинстве случаев болезнь развивается одновременно в правом и левом органе, одновременно поражает другие крупные суставы. Однако возможно и изолированное разрушение голеностопа.
Артриты развиваются преимущественно у лиц 45-60 лет, приводят к инвалидизации больного и снижению качества его жизни. Вылечить артрит полностью почти невозможно. Однако заболевание можно вывести в стойкую ремиссию с помощью таких средств, как диета, медикаментозная терапия, ЛФК, физиотерапия, после чего остается лишь периодически проходить курсы поддерживающей терапии.
Причины появления артрита голеностопного сустава
Артриты могут возникать под воздействием различных этиологических факторов, в соответствии с которыми осуществляется их клиническая классификация. Артрит голеностопа имеет следующие варианты происхождения:
- Ревматоидный , имеет сложный аутоиммунный механизм развития, причины начала болезни достоверно не установлены. Предполагается, что активация Т-клеток иммунной системы происходит под воздействием неизвестного антигена. Патология чаще возникает у лиц женского пола.
- Ювенильный , развивается у детей и подростков в возрасте до 16 лет. Происхождение болезни обусловлено передающейся по наследству аномалией развития костно-мышечной системы. Впервые проявляется во время или после воспалительных болезней, вызванных вирусами или патогенными бактериями.
- Реактивный , является реакцией организма на инфекционный процесс (ОРВИ, ГРИПП). Реактивные артриты разделяются на постинфекционные и септические. Постинфекционной считается форма болезни, при которой в полости сустава отсутствует патогенная микрофлора. При наличии бактерий или вирусов реактивный артрит голеностопного сустава считают септическим.
- Подагра , артрит голеностопного сустава, первоначальные причины которого кроются в нарушении пуринового обмена. При этом у пациентов моноартрит, сочетающийся с поражением почек, ростом концентрации мочевой кислоты в крови, отложением солей-уратов в мягких тканях и тканях сустава.
- Остеоартроз , первичная форма болезни считается идеопатической, вторичная , результат травматического воздействия, дисплазии. При этой разновидности патологии отмечается быстрое разрушение суставного хряща с утратой функции стопы.
- Остеопороз , при артрите голеностопного сустава, вызванного остеопорозом, у пациента отмечается истончение костной ткани в зоне патологического очага, сопровождающееся микроархитектоники кости.
Необходимость в точной дифференциальной диагностике причин воспаления сустава присутствует не всегда. Дело в том, что лечение артрита голеностопного сустава сходно при большинстве известных форм заболевания.
Симптоматика заболевания
К начальным признакам артрита относят некоторую сглаженность сустава, непродолжительное чувство скованности по утрам, которое проходит в течение 30-60 минут после пробуждения, легкие и быстро проходящие боли при повышенной нагрузке на пораженную ногу. В дальнейшем симптоматика болезни становится более выраженной.
У больного отмечаются следующие признаки:
- Припухлость голеностопа , характерным признаком того, что припухлость вызвана именно накоплением в суставе жидкости, является флюктуация, выявляемая при ощупывании.
- Ограничение движения в суставе , достоверные данные удается получить при совместной проверке амплитуды активных и пассивных движений. При артритах эти показатели сходны. Существенное отличие амплитуды активного движения от пассивного свидетельствует о поражении мышц и сухожилий, а не сустава.
- Болевые ощущения , острый артрит голеностопного сустава приводит к появлению болезненности в пораженной зоне. При этом боль усиливается при попытке пальпации проекции сустава или лодыжки.
- Локальная гипертермия , возникает при всех видах артрита. Измерение температуры кожи проводят путем сравнения этого показателя на здоровой и больной конечности.
- Внешние изменения кожных покровов – артриты различной этиологии могут приводить к различным изменениям состояния кожи. Так, гнойный артрит голеностопного сустава обычно приводит к гиперемии, ревматоидный артрит голеностопного сустава к появлению этого признака не приводит, в этом случае кожа влажная. Подагрические артриты становятся причиной сухости кожи над суставным сочленением.
- Признаки объемной деструкции суставных поверхностей – развиваются при конечных стадиях развития болезни. К числу признаков относят атрофию окололежащих мышечных слоев, крепитацию, патологическую подвижность в суставе. Все это сопровождается полной утратой функции конечности.
Стоит заметить, что голеностопный хронический артрит, сопровождающийся внесуставной соматической патологией, приводит к значительному расширению списка симптомов, в котором будут присутствовать признаки поражения глаз, почек, сердца, кожных покровов и прочих анатомических структур.
Виды артрита голеностопного сустава
Помимо классификации по причинам заболевания, описанной в вышеприведенном тексте, воспаление голеностопного сустава классифицируется по типу течения процесса.
Так, артрит может быть:
- асептическим,
- гнойным,
- посттравматическим.
Артрит может находиться в стадии ремиссии и иметь хроническое или острое течение.
Асептические артриты часто возникают под действием наследственных факторов или носят реактивный характер. Гнойные формы болезни – результат попадания в полость сустава патогенных микроорганизмов. Посттравматический артрит голеностопного сустава развивается вследствие травмы сочленения. Об острой форме болезни говорят, когда сочленение воспаляется однократно. Хроническая форма болезни возникает, если этиологическим фактором является аутоиммунный процесс, ревматизм, наследственная предрасположенность.
Детский артрит голеностопа
Воспаление у детей голеностопного сустава, причины и лечение которого будут описаны в этом разделе статьи, получило название ювенильной формы болезни. Считается, что в ее основе лежит наследственная предрасположенность, однако, провоцирующим начало процесса фактором может стать вирусная инфекция, хламидии, кишечная палочка.
Детские артриты наиболее часто возникают у девочек-дошкольниц и мальчиков старшего школьного возраста. При этом болезнь редко переходит границу второй стадии течения, а к 18 годам сустав полностью восстанавливается у 80% больных. Дальнейшее развитие заболеваний отмечается не более чем в 20% случаев.
Дифференциальная диагностика ювенильных артритов производится с такими заболеваниями, как опухоли суставов, механические повреждения внутрисуставных поверхностей, инфекция, ревматическая лихорадка.
При подтвержденном диагнозе «ювенильный артрит голеностопного сустава» лечение производят с использованием НПВП, кортикостероидов, цитостатических средств. Выборочно могут применяться народные средства от детского артрита голеностопного сустава.
Диагностика болезни
Артрит щиколотки диагностируется на основании клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных. Клинические признаки патологии заключаются в ее местных проявлениях, а также общем ухудшении самочувствия пациента. Возможно появление гипертермии, болей в мышцах и прочих признаков общетоксического синдрома.
На рентгенографическом снимке врач отмечает признаки остеопороза, изменения структуры кости, ее изъязвление. В тяжелых случаях это , анкилоз сустава, сужение суставной щели. По данным лабораторных исследований, в крови у больного отмечают рост С-реактивного белка и неспецифические признаки воспаления (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево).
Как лечить артрит голеностопа?
Лечить воспаление суставов необходимо комплексно, используя препараты различных фармакологических групп, лечение артрита народными лекарственными средствами, физиотерапевтические методики и грамотную физическую нагрузку. Подбирать необходимый терапевтический комплекс должен врач-терапевт или ревматолог, обладающий необходимой информацией о стадии болезни и степени поражения суставов.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия заболевания проводится с использованием таких фармакологических групп, как нестероидные противовоспалительные лекарства, хондропротекторы, кортикостероиды. При этом препараты могут назначаться в разных лекарственных формах.
Лечение болевых ощущений и противовоспалительное действие достигается с использованием таких лекарств, как ибупрофен, диклофенак, индометацин. При слабо выраженном болевом синдроме возможно применение ацетилсалициловой кислоты.
Такие препараты, как кеторол, кетонал, анальгин, трамадол обладают выраженной обезболивающей, но низкой противовоспалительной активностью. Поэтому в терапии голеностопного артрита они применяются только с целью купирования болей. Помимо приема в таблетках, НПВП могут быть применены в такой форме, как гель, кремы, мазь.
Помимо противовоспалительный средств, при артрите голеностопа пациенты получают терапию глюкокортикостероидами, золотым стандартом которой является метилпреднизолон и преднизолон , препараты средней продолжительности действия.
Лечить артрит голеностопного сустава гормонами можно путем их приема через рот. Однако более эффективным является пункционное введение преднизолона или гидрокортизона в суставную полость. Эту процедуру должен проводить только грамотный специалист, самостоятельно проводить процедуру невозможно.
Симптомы артрита порой удается ослабить путем назначения пациенту хондропротекторов – лекарственных средств, способствующих адекватному синтезу протеогликанов и замедляющих деструкцию костной ткани стопы и голени. Наиболее яркими представителями этой группы являются такие средства, как хондроитина сульфат, алфлутон, мукополисахариды.
ЛФК и физиотерапия
Говоря о том, как лечить артрит, нельзя не упомянуть физиотерапию и лечебную физкультуру. Воздействие физических факторов позволяет снизить интенсивность болевых ощущений, ускорить процессы регенерации при такой патологии, как детский артрит, добиться обезболивающего, седативного, десенсибилизирующего, противоотечного действия. Используются такие процедуры, как УВЧ, электрофорез, грязелечение и другие процедуры, позволяющие добиться улучшения состояния больного.
Меры лечебной физкультуры обладают действием, сходным с эффектом физиотерапевтических процедур. В ходе занятий удается разработать стопы больного, пораженные артритами и артрозами, улучшить кровоснабжение на участках патологии, стимулировать регенеративные процессы.
Если ножки ребенка поразил детский артрит, не следует заставлять его заниматься обычными физическими упражнениями. Комплекс упражнений ЛФК отличается от способов общефизической подготовки, поэтому не может быть заменен школьной программой физической культуры. Во время курса ЛФК должна соблюдаться диета, позволяющая обеспечить ребенка всем необходимым, однако исключить при этом вещества, вредные для пораженной области.
Массажи и мази
Артрит голеностопных суставов в стадии ремиссии позволяет использовать в качестве терапевтического метода массаж. В среднем пациенту необходимо 5-15 процедур, продолжительность каждой из которых не превышает 20 минут. Во время массажа на сустав могут наноситься специальные препараты и мази, способствующие поддержанию ремиссии заболевания.
Массаж при ревматическом поражении стопы и ГСС способствует улучшению трофики тканей, выведению излишков жидкости из полости сустава, снятию болевых ощущений. При этом с помощью массажа возможно лечение в домашних условиях, если помощник или сам больной хорошо освоил технику проведения манипуляции.
Методы и способы народной медицины
При таком заболевании, как артрит голеностопного сустава, эффективное лечение народными средствами возможно только в составе комплексной терапии. Народные целители рекомендуют втирать в стопы оливковое масло, накладывать компрессы с холодным творогом, использовать самостоятельно приготовленные мази на основе донника, хмеля и зверобоя.
Помимо вышесказанного, к числу народных способов терапии условно может быть отнесена и диета. Как специалисты народной медицины, так и представители официальной науки рекомендуют больным ограничить потребление минеральных солей и увеличить процент жидкости в рационе. Помимо этого, диета должна включать в себя урюк, бананы, курагу.
Артрит – серьезное заболевание, требующее обязательного посещения врача. При этом самому пациенту не следует думать о том, почему воспалились суставы. Оценивать причины, прогноз и возможность использования тех или иных способов коррекции состояния должен врач.
Загрузка…
Источник
