Артрит коленного сустава после эндопротезирования
статья в формате PDF
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Лычагин А.В.,
Сметанин С.М., Жидиляев А.В., ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ
РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ// Кафедра травматологии и ортопедии.
2013.№ 4(8). с.8-12 [Kavalersky G.M., Gritsyuk A.A., Lychagin A.V.,
Smetanin S.M., Zhidilyaev A.V., // The Department of Traumatology and
Orthopedics. 2013.№ 4(8). p.8-12]
https://jkto.ru/id-3/id-2/4-8-2013-/id-2.html
https://elibrary.ru/item.asp?id=24342342
Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. А. ГРИЦЮК, А. В. ЛЫЧАГИН, С. М. СМЕТАНИН,
А. В. ЖИДИЛЯЕВ
Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
Ревматоидный артрит является
системным заболеванием, которое требует постоянной поддерживающей терапии.
Эндопротезирование коленного сустава часто является единственным методом
лечения, однако операция и периоперационный период имеет свои особенности.
ключевые
слова: ревматоидный артрит, эндопротезирование, коленный сустав.
Введение
Ревматоидный
артрит (РА) является аутоиммунным ревматическим заболеванием, характеризующееся
хроническим эрозивным артритом (синовитом) поражающим крупные и мелкие суставы,
а также системным воспалительным поражением внутренних органов. Ревматоидным
артритом страдает примерно 1% населения земного шара. В Российской федерации
насчитывается примерно 800 тысяч пациентов. Ревматоидный артрит представляет
серьезную социальную и экономическую проблему [1].
Наиболее
часто из крупных суставов поражается коленный сустав. боль, нарушение функционального
состояния коленного сустава, затруднение выполнения пациентами повседневной
двигательной активности, снижение уровня жизни, пожизненный прием
лекарственных препаратов и в конечном итоге необходимость эндопротезирования
сустава — типичная цепь событий для данных пациентов. Поражение крупных
суставов приводит к тяжелым функциональным изменениям, приводя более половины
пациентов к инвалидности [2, 3]. По данным различных авторов, средний возраст
инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [4, 5, 7].
Зачастую
эндопротезирование коленного сустава является единственным действенным методом
в борьбе с болью и скованностью сустава. однако эндопротезирование крупных
суставов при наличии активного ревматоидного артрита представляет не простую
задачу в ортопедии, тем более что имеет место поражение внутренних органов и
пациенты принимают препараты со сложной фармакокинетикой, зачастую снижающие
реактивность организма в целом [6, 8, 9].
Цель
исследования. определить особенности течения заболевания,
подготовке к операции и ближайшие результаты лечения пациентов с ревматоидным
артритом, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Материалы и
методы
Исследовались
2320 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов
Первого МГМу имени И.М. сеченова было выполнено тотальное эндопротезирование
коленного сустава в 2011 — 2015 годах. В первой группе было 1925 пациентов
(82,9 %) с идиопатическим дегенеративным артрозом (ДА). средний возраст
пациентов первой группы – 65,8±11,6 года (min 42, max 86). женщин было 1321
(68,6%), мужчин – 604 (31,4%).
Во второй
группе — 395 пациентов (17,1 %) с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного
артрита. средний возраст пациентов второй группы – 52,0±8,3 года (min 24, max
75). женщин было 262 (66,3%), мужчин – 133 (33,7%).
Исключение
составили пациенты с гонитом другой этиологии и посттравматическим
гонартрозом. Всем пациентам операции выполнялись под спинномозговой
анестезией на обескровленной конечности путем наложения турникета и
эластичной компрессии бинтами перед его сниманием. Рана всегда дренировалась
по Редону.
В группе с
дегенеративным артрозом эндопротез с сохранением задней крестообразной связки
(сR) был применен у 1640 пациентов (85,2%), эндопротез с замещением задней
крестообразной связки (PS) — у 285 пациентов (14,8%). у пациентов первой
группы выполнялась частичная синовэктомия, резецировались только
гипертрофированные, гиперемированные участки синовиальной оболочки.
В группе с
вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита эндопротез cR использовался
у 94 пациентов (23,8%), PS — у 301 пациентов (76,2%). Кроме того, у пациентов
второй группы всегда выполнялась тотальная синовэктомия. Вид синовиальной
оболочки при РА и деформирующем артрозе представлен на рис. 1.
По исходным
данным до операции функциональная активность и другие показатели, оцениваемые
по шкале оКS в группах имели примерно одинаковые показатели. Результаты тестирования
пациентов по шкале oKS до операции представлены на рис. 2. у пациентов второй
группы был меньший объем движений в коленном суставе, меньше повседневная
двигательная активность.
учитывая
длительный анамнез заболевания и базисную терапию средний уровень гемоглобина
и гематокрита у пациентов до операции с РА, был на 15-20 % ниже, чем у больных
с деформирующим гонартрозом, что представлено на рисунке 3.
у пациентов
второй группы отмечалось повышение соЭ до 30- 50, с – реактивного белка. Все
пациенты с деформирующим гонартрозом принимали длительное время нестероидные
противовоспалительные препараты, а больные с РА принимали базисную терапию
нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат, араву,
являющиеся иммуносупрессорами, чем обусловлен по результатам базы данных
Medicare высокий уровень перипротезной инфекции, которая примерно в 1,6 раз
выше чем у больных с деформирующим артрозом. существуют перечень препаратов,
которые следует отменять перед операцией, подробные схемы отмены препаратов,
так как их не безопасно отменять резко из-за риска развития надпочечниковой
недостаточности. Мы рекомендовали нашим пациентам воздержаться от приема
лефлуномида за 6 нед. до операции, НПВс и метотрексат за 1-2 недели.
Для оценки
результатов лечения применяли шкалы oKS, ВАш, MoS SF-36.
Результаты
у пациентов
первой группы сроки стационарного лечения были меньше. Послеоперационный
койко-день у первой группы в среднем 14 дней, у второй группы – 20 дней.
Интра и
послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены
на рис. 4. Необходимо под- черкнуть, что у больных с РА объем кровопотери был
на 50% больше чем при операции по поводу ДА, учитывая исходный уровень
гемоглобина необходимо строго контролировать данные показатели. у пациентов
первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5 % наблюдений, второй группы
– в 15 % случаев.
швы снимали
пациентам первой группы на 14±2,1 сутки, пациентам второй группы – на 19±3,1.
учитывая
значительную кровопотерю и послеоперационные гематомы, объем движений в группе
больных с РА был несколько ниже, чем в первой группе, однако в 18 мес. наблюдения
объем движения практически выравнивался. Динамика объема движений в коленном
суставе до и после операции представлена на рисунке 5.
Исследование
болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и 21 суток, 3 месяца после
операции проводилось по системе ВАш (визуальная аналоговая шкала по 10-бальной
системе). Пациенты распределились следующим образом: уровень болевого синдрома
в группах составил до операции 2,2+0,3, после операции через 3 сут – 8,2+2,7 в
группе с РА и несколько ниже в группе с деформирующим артрозом – 7,8+2,2. В дальнейшем
болевой синдром в группах прогрессивно уменьшался и через 3 нед после операции
был меньше, чем до операции, – 2,0+1,5. При этом статистически достоверных
значимых различий в уровне болевого синдрома выявлено не было (p<0,05).
Распределение пациентов по группам и уровню болевого синдрома представлено на
рис. 6.
Тотальное
эндопротезирования коленного сустава у больных с РА позволяет значительно
улучшить функцию коленного сустава однако длительно протекающий системный
процесс в соединительной ткани, атрофия мышц не дают возможности полного
физического восстановления конечности и по результатам исследований по шкале
oKS на всех сроках исследования суммарный результат протезирования при РА ниже
чем при ДА. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS показаны на рисунке
7.
Наиболее
интересны факты определения качества жизни у после эндопротезирования коленного
сустава у больных с РА по физическому и психологическому компонентам значительно
возрастает после операции и продолжает расти в течение 1,5 лет. При этом
отмечается что в группе пациентов с РА данные показатели выше чем у больных с
деформирующим артрозом. физический и психологический компоненты здоровья по
шкале MoS SF-36 продемонстрированы на рисунках 8 и 9.
Осложнения
Краевые
некрозы послеоперационной раны имели место в 7 (0,3%) случаях, в первой
группе краевой некроз краев раны встречался у 1 (0,05%) пациента, во второй –
у 6 (1,5%) случаев.
Глубокая
перипротезная инфекция при первичном протезировании коленного сустава имела
место в 12 случаях, что составило 0,5%, при этом перипротезная инфекция была у
4 (0,2%)% пациентов первой группы, у 8 (2%) пациентов второй группы.
На рисунке
10 представлен краевой некроз тканей после тотального эндопротезирования
коленного сустава.
Клинический
пример. Пациентка Р., 60 лет. Госпитализирована с жалобами на выраженный
болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность
ходить. больше беспокоит левый коленный сустав. Ревматоидным артритом
страдает 20 лет, получает преднизолон и мовалис для снятия болевого синдрома.
Пациентка с трудом передвигается на костылях. При осмотре: грубые двусторонние
деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти и стопы (рис. 11).
Выраженная
смешанная контрактура левого коленного сустава (амплитуда движений <20°) с
болевым синдромом. На рентгенограммах определяется гонартроз IV ст. (рис. 12).
Пациентке
выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом с
замещением задней крестообразной связки, тотальная синовэктомия (рис. 13).
На 3 день
после операции пациентка ходит по палате с помощью «ходунков» с частичной опорой
на оперированную конечность. На 10 день после операции жалобы на незначительные
боли в области послеоперационной раны, амплитуда движений в левом коленном
суставе увеличилась до 80° (сгибание — 95°, разгибание полное) рис. 14 и 15.
Выводы
Тотальное
эндопротезирование коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является
эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, устраняющим боль,
улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава и качество жизни
пациента.
Вследствие
большего остеопороза и изменениях в связочном аппарате коленного сустава у
больных с ревматоидным артритом целесообразно использование эндопротезов с
цементной фиксацией компонентов, что обеспечивает стабильную первичную
фиксацию компонентов. Кроме того, целесообразно добавление в костный цемент
антибиотиков. В большинстве случаев оправдан выбор эндопротеза с замещением
задней крестообразной связки.
Во время
операции эндопротезирования коленного сустава у всех пациентов с ревматоидным
артритом выполнялась тотальная синовэктомия, что сопровождалось большей
кровопотерей в послеоперационном периоде, большие гематомы мягких тканей
области коленного сустава и голени, относительно пациентов, которые проходили
оперативное лечение с дегенеративным артрозом.
у пациентов
с ревматоидным артритом ввиду иммуносупрессии наибольшее внимание необходимо
обратить на малотравматичность операции, максимально бережное отношение к
мягким тканям, профилактику тромбозов и инфекционных осложнений.
Перед
операцией тотального эндопротезирования коленного сустава нестероидные
противовоспалительные препараты, метотрексат должны быть отменены за неделю до
операции. Терапию метотрексатом можно возобновить через 2 недели после
операции. Терапией лефлуномидом (Аравой) необходимо воздержаться в течение 6
недель до операции.
Список
литературы
1.
Лоскутов А.Е., Siebel T.,
Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование
при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // ортопедия травматология и
протезирование. — No 4. — 2002. — с. 114-116.
2.
Герасименко С.И, Скляренко
Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение
коленного сустава. библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с.
3.
Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой,
Н.В. бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.
4.
Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РуДН, 1993.
— 147 с.
5.
Савенкова Н.А., Амирджанова
В.Н., Макаров С.А. и др.
отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед
эндопротезированием суставов? // Научно- практ. ревматология. — 2011. — No 5 —
с. 46-50.
6.
Morteza M., Amar S. Ranawat,
Chitranjan S. Ranawat ten- Year Follow-up of a
Rotating-Platform, Posterior-Stabilized total Knee Arthroplasty // J. bone Joint
Surg. Am. — 2012. — Vol.94, No 5. — P. 426-432.
7.
Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints a er total knee replasment
with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid
arthritis // Journal of orthopaedics and traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р.
79-82.
8.
Archibeck M.J., Richard A.
Berger, Regina M. Barden et al. Posterior cruciate
ligament-Retaining total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid
Arthritis // e Journal of bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P.
1231—1236.
9.
Trieb K., Schmid M., Stulnig T.
et. al. long-term outcome of total knee replacement in patients
with rheumatoid arthritis // Joint bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166.
Источник
Замена коленного сустава делают, конечно, с соблюдением правил асептики и антисептики. Вместе с этим не только врачи, но и сами пациенты выполняют всё необходимое для избежания осложнений. Но даже подготовка к операции и реабилитация не всегда защищают человека от непредвиденных последствий.
Хирурги все чаще облачаются в такие одеяния чтобы самому не стать источником инфекционных осложнений.
Осложнения после эндопротезирования бывают ранними и поздними. Первые развиваются из-за занесения инфекции, неправильной установки импланта или нарушения свертываемости крови в ответ на хирургическое вмешательство. Причиной ранних послеоперационных осложнений также может быть недостаточная физическая активность пациента или несоблюдение им рекомендаций врача.
В более позднем периоде (через год и более) осложнения возникают из-за постепенного разрушения костей вследствие остеолиза. Реже у больных развиваются аллергические реакции на металлы эндопротезов.
Боли как признак осложнений
Замену коленного сустава выполняют для устранения хронических болей и улучшения качества жизни человека. После операции люди получают возможность нормально передвигаться и отказываются от приема обезболивающих препаратов (если у них нет тяжелого остеопороза других суставов). Однако, иногда, после эндопротезирования у больного появляются тревожные симптомы. У него повышается температура, появляются сильные боли, отек, хруст в колене и другие неприятные явления.
Так выглядит «спокойный» шов.
Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий.
При гнойно-воспалительных осложнениях появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь. Боль имеет распирающий характер, а обезболивание мазями и таблетками не дает эффекта. Почему колено горячее? Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.
Так выглядит колено, которое следует дополнительно обследовать на предмет осложнений.
При тромбофлебите вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.
Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? Нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать. Вполне возможно, что боли в колене вызваны раздражением нервов и пройдут уже через 2-3 месяца.
Инфекционные осложнения после эндопротезирования коленного сустава
Частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).
Развитие гнойно-воспалительных осложнений в первые 12 месяцев обусловлено микробной контаминацией во время хирургического вмешательства. Патогенные микроорганизмы могут проникать в коленный сустав аэрогенным или контактным путем. Они заносятся в рану с грязным воздухом, руками хирурга или хирургическим инструментарием.
Дела плохи.
Риск послеоперационных осложнений особенно высок у пожилых людей больных с сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, иммунодефицитными состояниями и у пациентов принимающих кортикостероиды. Прогноз также ухудшают небольшой опыт оперирующего хирурга, большая кровопотеря, длительность операции свыше 3 часов и применение костного цемента без антибиотика в составе.
В более позднем периоде (спустя год и более после операции) воспалительные осложнения являются следствием гематогенного распространения микроорганизмов. Патогенные микробы проникают в суставную полость с током крови из очагов хронической инфекции.
Возможные источники гематогенной диссеминации:
- кожные покровы;
- органы мочеполовой системы;
- дыхательные пути;
- ротоглотка;
- нижние отделы желудочно-кишечного тракта.
Часто перед операций даже не обследуют ротовую полость, что в результате является причиной тяжелейших осложнений.
Выраженность клинических проявлений у больного зависит от источника инфицирования, вирулентности возбудителя и времени развития патологии. Классическая яркая картина гнойного воспаления (лихорадка, отек и гиперемия колена, образование свища) наблюдается менее чем у половины пациентов. Остальных могут беспокоить постоянные боли в коленном суставе, которые усиливаются при движениях.
Для успешной борьбы с парапротезной инфекцией требуется комплексный подход. Наиболее эффективной является открытая санация суставной полости с полным удалением всех составляющих протеза (сохранение любого из компонентов импланта в итоге может привести к повторному хирургическому вмешательству). Вместе с этим больному назначается локальная антибиотикотерапия путем создания депо в воспалительном очаге.
Слева имплант после первичной операции, справа после ревизионной, он существенно больше в размерах для прочной фиксации.
Консервативное лечение инфекционных осложнений возможно лишь при ранней диагностике, низкой вирулентности возбудителя и наличия противопоказаний к операции.
Вывихи импланта и способы решения проблемы
Вывихи после замены коленного сустава являются очень редким явлением. Менее благоприятные в этом плане тазобедренный и плечевой суставы – их эндопротезы смещаются гораздо чаще.
Виной этому может быть неподходящая конструкция протеза, неверная установка или неправильное поведение больного при реабилитации. Компоненты импланта могут сместиться в раннем послеоперационном периоде при первых попытках больного двигать ногой. Вывихи чаще происходят после ревизионной артропластики, чем после первичной.
Чаще всего это результат падения или другой травмы.
Смещение деталей импланта вызывает у больного сильные боли и приводит к нарушению подвижности сустава. Пациент не может нормально передвигаться. Вывихнутая деталь эндопротеза травмирует близлежащие ткани.
Вывихи импланта могут лечить несколькими методами. Наиболее простым и дешевым из них является закрытое вправление. После него часто случаются рецидивы. При повторном вывихе больному рекомендуют первичную тотальную артропластику или открытое ревизионное протезирование.
Контрактура — колено не гнется
Контрактура это ограничение подвижности коленного сустава, которое сопровождается ноющими болями и трудностями при ходьбе. Прооперированная нога может находиться в вынужденном, неправильном положении.
Невозможно полностью разогнуть ногу.
Причиной развития контрактуры является длительное бездействие конечности. Мышцы ослабевают, а их функциональные способности нарушаются. Когда человек начинает двигать прооперированной ногой, происходит рефлекторное мышечное сокращение. Из-за спазма пациент не может свободно сгибать и разгибать колено. Временные контрактуры вскоре проходят без всяких последствий.
Если по каким-либо причинам больному требуется длительная иммобилизация сустава – существует высокий риск развития стойкой контрактуры. Она возникает после трехнедельного бездействия конечности. Лечить стойкую контрактуру намного сложнее, чем временную.
В запущенных случаях используется хирургическое лечение контрактуры.
Наиболее эффективными методами борьбы с данной патологией является адекватная двигательная активность и лечебная физкультура. Упражнения помогают разработать мышцы и вернуть им нормальную функциональную активность. В лечение включают физиотерапию и массаж.
Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60% пациентов, перенесших обширные ортопедические операции. Анализ ряда клинических исследований показал, что после эндопротезирования коленного сустава это осложнение возникает у 85% больных. В 0,1-2% случаев тромбоз приводит к летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Схема образования тромбоза.
Факторы риска тромбоэмболических осложнений:
- ожирение ІІ-ІІІ степени;
- возраст более 75 лет;
- хроническая сердечная недостаточность;
- варикоз;
- сахарный диабет;
- онкопатология;
- перенесенный в прошлом инфаркт;
- длительная иммобилизация;
- прием стероидов и гормональных контрацептивов;
- хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).
В ходе операции организм человека начинает выбрасывать вещества, которые повышают свертываемость крови. Тромбообразование начинается еще во время хирургического вмешательства, поэтому они возникают в раннем послеоперационном периоде. В 50% случаев они проявляются еще в первые сутки, в 75% – в первые 48 часов после операции.
Первые часы и дни используются такие компрессионные манжеты.
В ортопедии для предупреждения послеоперационных тромбозов используют механические и медикаментозные методы. К первым относятся компрессии, электронейростимуляция и лечебная физкультура. Что касается лекарственных препаратов, в профилактических целях используют нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы Х фактора свертывания крови. В последние годы врачи все чаще отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат).
Минимальная длительность приема профилактических доз антикоагулянтов составляет 10-14 дней, рекомендуемая – 35 дней. Преждевременный отказ от лекарств может приводить к спонтанному развитию тромбоза. Поэтому врачи рекомендуют больным длительные курсы профилактики. Если все же возникли тромбоэмболические осложнения – дозы антикоагулянтов повышают до лечебных.
Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.
Имплант коленного сустава.
В ортопедии широко используются металсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Аллергия на металлические составляющие эндопротеза обычно проявляется болью, покраснением кожи и зудом в области коленного сустава.
Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.
Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.
Нестабильность в бедренно-надколенниковом сочленении
Одним из осложнений тотального эндопротезирования является нестабильность коленного сустава в области надколенника. Причина – нарушение нормального скольжения последнего во фронтальной плоскости из-за неправильной ориентации импланта. На протяжении первого года после операции нестабильность в пателло-феморальном соединении выявляют у 1,5% пациентов.
Частота развития осложнения НЕ зависит от типа протеза и опыта хирурга, который выполняет оперативное вмешательство.
Пример некорректной установки бедренного компонента и последствия в виде повышенного износа.
Для устранения нестабильности надколенника больному выполняют ревизионное эндопротезирование. Во время вмешательства хирурги устраняют ошибку в ориентировании частей вживленного импланта. Вместе с этим выполняют поверхностное протезирование надколенника.
Менее частые осложнения со стороны бедренно-надколенникового сочленения:
- повреждение пателлярного протеза;
- асептическое расшатывание;
- переломы надколенника;
- разрыв пателлярной связки;
- синдром щелкающего надколенника.
Остеолиз и асептическое расшатывание компонентов
Остеолиз — патологический процесс, который приводит к разрушению кости в месте фиксации эндопротеза. Основная причина этого явления – превалирование процессов резорбции над процессами костеобразования. Со временем остеолиз вызывает асептическое (неинфекционное) расшатывание деталей эндопротеза.
Патологическая подвижность импланта также может быть следствием разрушения цемента, который использовали для его фиксации. Из-за нарушения прочной связи между поверхностями костей и эндопротеза последний теряет опору. Это приводит к его расшатыванию. У пациента может появляться боль в колене, дискомфорт, трудности при ходьбе.
Между имплантом и костью не должны появляться участки резко выделяющегося цвета или очертаний. Это может говорить о расшатывании-нестабильности.
Асептическое расшатывание эндопротеза возникает в поздние сроки. По статистике, в первые десять лет после операции оно развивается у 10-15% прооперированных людей. Нестабильность коленного сустава является показанием к ревизионному эндопротезированию в поздние сроки после операции. Больному ставят имплант с более длинными ножками. Такой эндопротез обеспечивает реконструкцию утраченной костной ткани и позволяет добиться прочной фиксации.
Для профилактики асептической нестабильности и расшатывания импланта используют ряд лекарственных средств. К их числу принадлежат бифосфонаты, препараты кальция и витамин D. В месте с этим больному рекомендуют богатую кальцием диету. Поступление в организм ингибиторов остеолиза, витаминов и минералов замедляет развитие остеопороза. Кости нижних конечностей перестают разрушаться. Это позволяет избежать патологического расшатывания эндопротеза или отстрочить появление неприятных осложнений.
Профилактика осложнений в первый месяц
В первые 5-6 дней после пациент находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики. В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.
На следующий день после эндопротезирования врачи удаляют из раны дренаж, который служил для оттока жидкости. После разрешают хождение с локтевыми костылями или ходунками. Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и упражнения помогают избежать развития контрактуры.
Артромот обеспечивает пассивную разработку сустава.
Если у больного не возникло никаких осложнений, его вскоре выписывают из стационара. Работающим людям выдают больничный лист. Срок больничного может колебаться от 1,5 до 3 месяцев. При выписке врачи дают пациенту ряд рекомендаций по уходу за послеоперационной раной. Через две недели больному потребуется явиться в больницу для снятия швов.
На протяжении 5-6 недель пациент вынужден ходить с костылями. После окончания этого периода они ему больше не понадобятся. Однако к длительным прогулкам, плаванию и другой активной деятельности можно будет вернуться через 5-6 месяцев. Вопрос о занятиях спортом решается совместно с лечащим врачом. Ортопеды запрещают тяжелые физические нагрузки.
Так должен выглядеть шов через 3-4 месяца после операции.
Контрольный осмотр пациента обычно проводят через 2-3 месяца после операции. Если при обследовании врачи выявляют признаки нестабильности, инфекции, тромбоэмболических или других осложнений – больному оказывают нужную помощь. После первого планового обследования человек посещает врача 1 раз в 2-3 года.
Профилактика поздних осложнений эндопротезирования
По окончании реабилитационного периода стоит продолжать делать упражнения еще несколько лет. Лечебная физкультура необходима для поддержания нормального мышечного тонуса и функциональной активности мышц. Занятия помогают человеку сохранять вес. Поскольку ожирение ускоряет развитие остеопороза, его профилактика помогает избежать расшатывания и нестабильности коленного сустава.
Связочный и мышечный аппарат вокруг имланта необходимо укреплять регулярными тренировками.
Эндопротезирование чаще выполняют пожилым людям, склонным к остеопорозу. Хирургическое вмешательство дополнительно травмирует кости, что способствует их дальнейшему разрушению. Поэтому для профилактики остеолиза больному необходимо принимать препараты, которые нормализуют обменные процессы. Лекарства нужно пить ежедневно.
Препараты, которые используют в профилактических целях:
- Алендронат;
- Рекостин;
- Фосамакс;
- Алендроновая кислота;
- Бонвива;
- Ризендрос;
- Золерикс.
Перечисленные лекарственные средства ингибируют протеолиз, то есть замедляют разрушение костной ткани. Вместе с ними врачи рекомендуют больным принимать препараты кальция, фосфора и витамина D. Насыщают костную ткань необходимыми минералами, тем самым укрепляя их. Особенно эффективны в этом плане лекарства, содержащие гидроксиапатит (Кальцимакс, Оссеин-Гидроксиапатит). Это вещество очень хорошо усваивается и действует намного эффективней карбоната или цитрата кальция.
И даже через 20 лет после первичного эндопротезирования больному необходимо обратиться к врачу на предмет контроля необходимости проведения ревизионной операции. Специалист должен внимательно осмотреть и обследовать человека. Если у пациента появились признаки нестабильности коленного сустава может понадобиться реэндопротезирование. После ревизионной операции частота осложнений выше, чем после первичной.
Инвалидность после операции
Дают ли группу инвалидности людям, которым было выполнено эндопротезирование? На самом деле операция не является основанием для получения пособия. Люди делают ее не для того, чтобы становиться инвалидами. Хирургическое вмешательство помогает им улучшить качество жизни и получить возможность нормально передвигаться.
Источник
