Артрит связанный с инфекциями
Инфекционный артрит – воспалительное заболевание суставов бактериальной, вирусной, паразитарной или грибковой этиологии. Инфекционный артрит может поражать различные суставы и, кроме местных проявлений (опухания, гиперемии, болезненности, ограничения движения в суставе), сопровождается ярко выраженной общей симптоматикой (лихорадкой, ознобами, интоксикационным синдромом). Диагностика инфекционного артрита основана на данных рентгенографии, УЗИ, артроцентеза, исследования синовиальной жидкости, бакпосева крови. Лечение инфекционного артрита включает иммобилизацию и лаваж сустава, системное и внутрисуставное введение антибиотиков, при необходимости – выполнение артроскопической санации или артротомии.
Общие сведения
Инфекционный артрит – группа артритов, вызываемых инфекционными возбудителями (вирусами, бактериями, грибами, простейшими), проникающими непосредственно в ткани сустава. В ревматологии и травматологии артриты, ассоциированные с инфекцией, диагностируются в каждом третьем случае. Инфекционный артрит чаще поражает суставы нижних конечностей, испытывающие большую весовую нагрузку (коленные, тазобедренные, голеностопные), а также суставы кистей рук. Инфекционные артриты регистрируются у представителей различных возрастных групп: новорожденных, детей дошкольного и школьного возраста, взрослых.
Согласно этиологическому принципу, инфекционные артриты делятся на бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные. С учетом нозологической принадлежности различают септический (пиогенный, гнойный), гонорейный, туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и другие виды артритов. Ввиду особенностей возникновения в отдельную группу выделяются посттравматические артриты.
При попадании инфекции в суставные ткани извне говорят о первичном артрите. В случае распространения инфекционного процесса на сустав из окружающих тканей или отдаленных гнойных очагов развивается вторичный артрит. Течение инфекционных артритов может быть острым, подострым и хроническим. Поражение суставов может происходить по типу моно-, олиго- или полиартрита.
Инфекционный артрит
Причины
«>
Чаще всего при инфекционных артритах имеет место метастатический путь поражения суставов, т. е. проникновение инфекции в полость сустава гематогенным или лимфогенным путем, в результате чего возбудитель заболевания может быть обнаружен в синовиальной жидкости. Также возможен прямой путь инфицирования, например, при открытых ранениях и травмах сустава, а также диссеминации микроорганизмов из близко расположенных очагов остеомиелита.
У новорожденных и детей младшего возраста бактериальные артриты чаще вызываются стафилококком, энтеробактериями, гемолитическим стрептококком, гемофильной палочкой. У взрослых пациентов, наряду с аэробами, частыми возбудителями инфекционного артрита являются анаэробные микроорганизмы: пептострептококки, фузобактерии, клостридии, бактероиды. Острые бактериальные артриты могут возникнуть на фоне ангины, синусита, пневмонии, фурункулеза, пиелонефрита, инфекционного эндокардита, сепсиса. Кроме этого, встречаются специфические инфекционные артриты, обусловленные туберкулезом, сифилисом, гонореей и др.
Грибковые артриты, как правило, ассоциированы с актиномикозом, аспергиллезом, бластомикозом, кандидозом. Паразитарные артриты обычно связаны с глистными и протозойными инвазиями. Вирусные артриты встречаются при краснухе, эпидемическом паротите, вирусном гепатите В и С, инфекционном мононуклеозе и др. Посттравматические инфекционные артриты в большинстве случаев развиваются вследствие перенесенных проникающих травм суставов. Не исключается ятрогенное инфицирование при проведении лечебно-диагностической пункции сустава, внутрисуставных инъекций, артроскопии или эндопротезирования.
К категории лиц, имеющих повышенный риск развития инфекционного артрита, относятся пациенты, страдающие ревматоидным артритом, остеоартрозом, ИППП, алкогольной или наркотической зависимостью, иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом, ожирением, авитаминозами; испытывающие значительные физические (в т. ч. спортивные) нагрузки и пр.
Симптомы инфекционного артрита
Инфекционные артриты, вызванные неспецифической микрофлорой (стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др.), имеют острое начало с выраженными локальными и общими проявлениями. Местные признаки гнойного артрита включают резкую боль в покое, при пальпации, активных и пассивных движениях; нарастающую припухлость, изменение контуров сустава; местное покраснение и повышение температуры кожи. Следствием гнойно-воспалительной реакции служит нарушение функции конечности, которая принимает вынужденное положение. В большинстве случаев при остром инфекционном артрите развивается общая симптоматика – лихорадка, озноб, миалгия, потливость, слабость; у детей – тошнота и рвота.
Септический артрит обычно протекает в форме моноартрита коленного, тазобедренного или голеностопного сустава. Полиартриты обычно развиваются у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию или страдающих суставной патологией. У наркозависимых пациентов часто отмечается поражение суставов осевого скелета, главным образом, сакроилеит. Инфекционный артрит, вызванный золотистым стафилококком, может привести к разрушению суставных хрящей буквально за 1-2 дня. При тяжелом течении гнойного артрита возможно развитие остеоартрита, септического шока и летальный исход.
Для инфекционного артрита гонококковой этиологии характерен кожно-суставной синдром (периартрит-дерматит), характеризующийся множественными высыпаниями на коже и слизистых (петехиями, папулами, пустулами, геморрагическими везикулами и др.), мигрирующими артралгиями, теносиновитами. При этом симптомы первичной урогенитальной инфекции (уретрита, цервицита) могут быть стертыми или вовсе отсутствовать. При гонорейном артрите чаще поражаются суставы кистей рук, локтевой, голеностопный, коленный суставы. Характерными осложнениями служат плоскостопие, деформирующий остеоартроз. Сифилитический артрит протекает с развитием синовита коленных суставов, сифилитического остеохондрита и дактилита (артрита пальцев рук).
Туберкулезный артрит имеет хроническое деструктивное течение с поражением крупных (тазобедренного, коленного, голеностопного, лучезапястного) суставов. Изменения суставных тканей развиваются в течение нескольких месяцев. Течение заболевания связано с местным синовитом и общей туберкулезной интоксикацией. Подвижность пораженного сустава ограничена болезненностью и мышечными контрактурами. При вовлечении в воспалительный процесс периартикулярных тканей могут возникать «холодные» абсцессы.
Артрит, ассоциированный с бруцеллезом, протекает на фоне симптомов общего инфекционного заболевания: волнообразной лихорадки, ознобов, проливных потов, лимфаденита, гепато- и спленомегалии. Характерны кратковременные миалгии и артралгии, развитие спондилита и сакроилеита.
Вирусные артриты обычно отличаются кратковременным течением и полной обратимостью происходящих изменений, без остаточных явлений. Отмечаются мигрирующие артралгии, припухлость суставов, болезненность движений. Длительность течения вирусного артрита может составлять от 2—3 недель до нескольких месяцев. Грибковый артрит часто сочетается с микотическим поражением кости. Заболевание характеризуется длительным течением, образованием свищей. В исходе инфекционного артрита грибковой этиологии может развиваться деформирующий остеоартроз или костный анкилоз сустава.
Диагностика
В зависимости от этиологии инфекционного артрита, пациенты могут нуждаться в консультации и наблюдении хирурга, травматолога, ревматолога, фтизиатра, инфекциониста, венеролога. В числе первоочередных мероприятий для установления диагноза выполняется УЗИ и рентгенография пораженных суставов. Рентгенологически при инфекционном артрите определяется остеопороз, сужение суставной щели, костный анкилоз, костные эрозии. Ультразвуковая диагностика выявляет изменения периартикулярных тканей, наличие внутрисуставного выпота. На ранних стадиях, когда рентгенографические признаки инфекционного артрита еще не обнаруживаются, могут использоваться более чувствительные методы – КТ сустава, МРТ, сцинтиграфия.
Важное значение для верификации этиологического фактора имеют данные диагностической пункции сустава, исследование синовиальной жидкости (микроскопия, цитология, посев на среды). Большую диагностическую ценность в определенных случаях представляют иммуноферментный анализ, бактериологическое исследование крови и отделяемого уретры, обзорное исследование мазков из половых путей. Установлению диагноза туберкулезного артрита способствует биопсия синовиальной оболочки сустава, обнаружение в организме других туберкулезных очагов, положительные туберкулиновые пробы. Инфекционный артрит дифференцируют с ревматоидным, подагрическим артритом, гнойным бурситом, остеомиелитом.
Лечение инфекционного артрита
В острой стадии лечение инфекционного артрита проводится стационарно. Осуществляется иммобилизация конечности на короткий срок с последующим постепенным расширением двигательного режима сначала за счет пассивных, затем – активных движений в суставе. В том случае, если произошло инфицирование протезированного сустава, проводится удаление эндопротеза. При гнойном артрите выполняется ежедневный артроцентез, лаваж сустава, по показаниям – артроскопическая санация сустава или артротомия с проточно-аспирационным промыванием.
Лекарственная терапия инфекционного артрита включает парентеральное назначение антибиотиков с учетом чувствительности выявленного возбудителя (цефалоспорины, синтетические пенициллины, аминогликозиды), дезинтоксикационные мероприятия. При вирусных артритах назначаются НВПС, при грибковой инфекции — антимикотические препараты, при туберкулезном артрите – специфические химиопрепараты. После купирования острых воспалительных явлений для восстановления функции сустава проводится комплекс ЛФК и физиотерапевтического лечения, бальнеотерапии, массажа.
Прогноз и профилактика
У трети больных, перенесших инфекционный артрит, отмечаются остаточные явления в виде ограничения подвижности суставов, контрактур, анкилозов. Септические артриты представляют серьезную угрозу: несмотря на возможности терапевтического и хирургического лечения, летальность при осложненном течении достигает 5-15%. К числу неблагоприятных прогностических факторов относятся ревматоидный артрит, септицемия, пожилой возраст, иммунодефицитные состояния. Профилактика артрита включает своевременную терапию общих инфекционных заболеваний, адекватные физические нагрузки, предупреждение травм суставов, защиту от ИППП, соблюдение требований асептики и антисептики при проведении хирургических манипуляций.
Источник
Инфекции в ревматологии. Инфекционные артриты.
Септический артрит взрослых.
Наиболее часто септический артрит развивается при инфекциях, вызванных Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и грам-отрицательной флорой. До 12 % случаев септического артрита могут быть вызваны N. Gonorrhoeae. Гонококковые артриты имеют тенденцию протекать бессимптомно, их следует предполагать у сексуально активных пациентов с мигрирующими артралгиями, теносиновитом и поражением кожи. Анаэробы обнаруживают менее чем в 7 % случаев, микобактерии и грибы являются еще более редкими причинами септического артрита.
Относительно высокая частота осложнений и смертности (11 %) требует внимательного отношения к данной патологии. Факторами риска являются наличие заболеваний суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит), а также неблагоприятные социальные условия, пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни почек, рецидивирующие инфекции) и внутривенное употребление наркотиков. Отдельно в качестве фактора риска стоит выделить применение иммунобиологических препаратов, таких как анти-TNF антитела.
Обычно из первичного очага инфекция распространяется гематогенным путем. Повреждение суставов связано как с действием самих микроорганизмов, так и с развитием иммунного ответа — высвобождение провоспалительных цитокинов вызывает активацию ферментов (металлопротеиназ) в полости сустава, что способствует его повреждению.
В основном поражаются крупные суставы (коленные, бедренные, плечевые). Пациенты предъявляют жалобы на острую болезненность и припухлость сустава, могут быть также покраснение, локальное повышение температуры и ограничение движений, у половины пациентов наблюдается лихорадка. В случае остро возникшего моноартрита с классическими симптомами острого воспаления септический артрит — наиболее вероятный диагноз.
До начала антибиотикотерапии необходимо провести аспирацию синовиальной жидкости с микроскопией окрашенного по Граму мазка и микроскопией в поляризованном свете для обнаружения кристаллов мочевой кислоты / кальция пирофосфата дигидрата. Важным этапом является бактериологическое исследование синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам. В связи с вероятным гематогенным распространением инфекции необходим также посев крови на стерильность. УЗИ является самым быстрым способом дифференцировать выпот в полости сустава от поверхностного поражения подкожной клетчатки, теносиновита и бурсита, а также повышает точность аспирации. Рентгенография проводится для определения наличия повреждений сустава и отека мягких тканей, при анаэробной инфекции можно также обнаружить газ в полости сустава. Для определения источника первичной инфекции в зависимости от жалоб и клинической картины следует провести рентгенографию органов грудной клетки, бактериологическое исследование мочи или отделяемого ран.
Ключевыми моментами в лечении септического артрита являются адекватный и своевременный дренаж инфицированной синовиальной жидкости, антибактериальная терапия с учетом предполагаемого возбудителя и иммобилизация сустава в первые дни лечения. В неосложненных случаях достаточно консервативной терапии. Антибиотики назначаются эмпирически до результатов культурального исследования в зависимости от принятых стандартов и предполагаемого возбудителя.
Артрит при Болезни Лайма (боррелиозный артрит)
Болезнь Лайма — инфекционное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, с широким спектром клинических проявлений, затрагивающих в основном кожу, суставы и нервную систему. В большинстве случаев инфицирование заканчивается полным выздоровлением, но редко в связи с хронической персистенцией возбудителя или развитием иммунопатологических процессов возникает хронический боррелиозный артрит.
Ревматические проявления, такие как артралгии, миалгии или преходящие артриты отдельных суставов, могут наблюдаться и в ранней фазе заболевания. Однако в типичном варианте боррелиозный артрит развивается в поздней фазе. Характерно поражение одного или нескольких крупных суставов (моно- или олигоартрит), сначала преходящее, впоследствии персистирующее. В 85 % случаев вовлечен хотя бы один коленный сустав. Вовлечение плечевых, голеностопных и локтевых суставов также может наблюдаться. Сопутствующее поражение опорно-двигательной системы включает бурситы и теносиновиты.
Диагностика основывается на клинических и лабораторных критериях. Клинически значимо поражение упомянутых выше суставов, а также наличие в анамнезе других проявлений болезни Лайма или укуса клеща. Лабораторная диагностика включает в себя анализ синовиальной жидкости (нейтрофильный плеоцитоз), определение специфических антител класса IgG в сыворотке крови, определение ДНК боррелий в синовиальной жидкости методом ПЦР (как дополнительный метод).
Антибиотикотерапия должна быть инициирована сразу после постановки диагноза. Препаратами выбора для лечения артрита при болезни Лайма являются доксициклин, амоксициллин, цефтриаксон.
В редких случаях боррелиозный артрит может сохраняться годами, несмотря на курсы антибактериальной терапии. В таких ситуациях также возможен медленный регресс заболевания, но обычно только через несколько лет.
Поражение суставов при бруцеллезе.
Бруцеллез — это системное инфекционное заболевание с широким спектром клинических проявлений и разнообразными осложнениями, при котором могут поражаться практически все органы и системы.
Артралгии встречаются у 70 % больных бруцеллезом. Наиболее часто инфекция поражает крупные периферические суставы, крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник.
Из периферических суставов чаще поражаются коленные. В небольшом проценте случаев вовлекаются голеностопные, плечевые, локтевые, суставы запястья и грудинноключичные, чаще в форме моноартрита. Суставы становятся припухшими и болезненными, с заметным экссудатом. При отсроченном начале лечения суставная щель сужается и суставные поверхности разрушаются. Артриту могут сопутствовать бурситы и теносиновиты.
Сакроилеит характерен в основном для острой фазы заболевания и чаще бывает односторонним. Он может быть септическим и реактивным. Чаще протекает в мягкой форме с хорошим прогнозом. Основными симптомами являются боль и связанное с ней ограничение подвижности. Рентгенологические признаки поражения сустава появляются через 2–3 недели от начала заболевания.
Спондилит развивается, в основном, у взрослых и пожилых людей, особенно у мужчин. Этот вариант характерен более для поздней стадии заболевания. Поражается чаще поясничный отдел позвоночника. Главным симптомом является локальная боль различной интенсивности. В большем числе случаев развиваются осложнения, связанные как с поражением позвонков и дисков, так и с компрессией нервных корешков и спинного мозга.
При постановке диагноза важно учитывать эпидемиологический анамнез. Диагноз подтверждается либо обнаружением возбудителя в суставной жидкости / крови, либо с помощью серологических реакций — ELISA, реакций агглютинации.
Терапия включает назначение доксициклина в комбинации с рифампицином или гентамицином.
Вирусные артриты
Вирусы могут поражать суставы с помощью различных механизмов. Некоторые вирусы напрямую инфицируют клетки синовиальной оболочки. Инфицированные клетки могут погибать путем классического некроза, апоптоза или в результате запуска иммунного ответа. При этом молекулярная мимикрия вирусных антигенов под антигены хозяина может сорвать иммунную толерантность и привести к развитию аутоиммунных реакций. А избыточное формирование иммунных комплексов при вирусной инфекции может приводить к отложению депозитов иммунных комплексов на синовиальной оболочке.
В целом, вирусные артриты протекают в достаточно мягкой форме и требуют только симптоматического лечения. В некоторых случаях противовирусная терапия необходима для лечения протекающего системного заболевания.
Артрит, вызванный Парвовирусом B19
Поражение суставов встречается чаще у взрослых старше 20 лет и является доминирующим признаком заболевания. Вовлечение в патологический процесс суставов такое же, как при ревматоидном артрите. Характерно острое начало, симптомы проходят самостоятельно. В меньшей части случаев симптомы длительно сохраняются, хроническая B19-артропатия может длиться годами.
Диагностика основывается на обнаружении специфических антител класса IgM.
Специфической профилактики и лечения не существует, так что лечение суставных проявлений только симптоматическое — с помощью НПВС.
Артрит, вызванный вирусом краснухи
Суставной синдром при краснухе характерен для взрослых, особенно для женщин. Симптомы появляются обычно в течение недели до или после появления сыпи. Поражение суставов обычно симметричное, мигрирующее. Основными проявлениями являются артралгии и скованность в суставах. Наиболее часто вовлекаются суставы пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, запястные, коленные, голеностопные и локтевые. Могут наблюдаться также периартрит, теносиновит и туннельный синдром карпального канала. В некоторых случаях артралгии развиваются как осложнение после вакцинации.
Диагноз подтверждается обнаружением антител класса IgM к вирусу краснухи.
Лечение симптоматическое — НПВС, при необходимости низкие дозы глюкокортикостероидов.
Артрит при вирусном гепатите B
Одним из проявлений инфекции может быть внезапное развитие артрита, опосредованного иммунными комплексами, параллельно с появлением крапивницы. Чаще всего артрит и крапивница наблюдаются вскоре после развития желтухи. Вовлекаются обычно симметрично сразу несколько суставов, артрит может быть мигрирующим и распространяться на новые суставы. Для HBV-инфекции более характерен артрит суставов кистей и коленных, хотя другие суставы также могут быть задействованы. Обычными являются припухлость и утренняя скованность. Пациенты с хроническим активным гепатитом могут иметь рецидивирующие артралгии и артриты.
Для подтверждения диагноза используют стандартные серологические маркеры вируса гепатита B.
Необходимо лечение вирусного гепатита, для облегчения симптомов — НПВС.
При вирусном гепатите C возможен остро возникший полиартрит с вовлечением суставов как при ревматоидном артрите.
В начальном периоде ВИЧ-инфекции также возможны гриппоподобные симптомы с артралгиями и симметричный полиартрит.
Туберкулезный артрит
Поражение опорно-двигательной системы при данной инфекции встречается в 1–3 % случаев и может наблюдаться в любых возрастных группах. Ранняя диагностика и лечение туберкулеза опорно-двигательной системы являются важными факторами в предотвращении повреждения суставов и возможной инвалидизации. Поражение суставов развивается, как правило, в результате гематогенного распространения микобактерий.
Примерно в половине случаев поражается позвоночник, и развивается болезнь Поттса (Pott’s disease), или туберкулезный спондилит. Наиболее часто задействованы оказываются нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Инфекция обычно начинается в передней части позвонка и распространяется субхондрально или под продольными связками на диск. С прогрессированием тело позвонка разрушается и возникает переднее вклинивание. Могут развиться горб и нестабильность суставов позвоночника. Типичная картина представляет собой поражение двух смежных позвонков с разрушением диска и паравертебральным абсцессом. Впоследствии развивается анкилоз позвонков. Основной симптом — боль. Она усиливается в ночное время и мешает пациентам спать. Также нередко развиваются неврологические осложнения.
Диагноз основывается на клинике, анамнестических данных, данных лучевых методов исследования, результате квантиферонового (или аналогичного) теста. Культуральное исследование материала, полученного при аспирации или биопсии, является золотым стандартом для диагностики и позволяет определить чувствительность микобактерий к антибиотикам. Более быстрой альтернативой является ПЦР-анализ.
Лечение — полихимиотерапия туберкулеза. В рефрактерных к терапии и осложненных случаях необходимо хирургическое лечение.
Паразитарные артриты
Достаточно редко встречаются артриты, вызванные паразитами. Тем не менее, различные варианты артрита как инфекционного, так и реактивного возможны при паразитарных инвазиях, обусловленных как простейшими (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Microsporidia, Plasmodium spp, Toxoplasma gondii…), так и гельминтами (Ancylostoma duodenale, Dirofilaria, Ascaris lumbricoides, Dracunculus…). Лечение включает назначение противопаразитарных препаратов.
Грибковые артриты
Грибковые инфекции суставов также редки и трудно диагностируемы. Заподозрить их следует в случае персистирующего моно-, реже асимметричного полиартрита, особенно у иммуносупрессированных пациентов. Возможно и развитие асептического артрита в результате иммунного ответа у пациентов с грибковыми инфекциями. Лечение включает назначение противогрибковых препаратов.
Источники:
Isaacs J. Oxford textbook of rheumatology. – Oxford University Press, 2013.
Slobodin G. et al. Acute sacroiliitis //Clinical
rheumatology. – 2016. – Т. 35. – №. 4. – С. 851-856.Gonococcal Arthritis
Septic Arthritis
Viral Arthritis
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
