Артрит височно нижнечелюстного сустава патогенез

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Артриты

Артриты — воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания суставов.

Этиология и патогенез. Причинами развития воспалительного процесса в суставе могут быть местная или общая инфекция, аллергия, местная травма и др. Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждение, гормональные нарушения, изменения нервной системы (особенно вегетативной).

Различают неинфекционные (обменно-дистрофические), инфекционные (специфические и неспецифические) и травматические артриты. Острым неспецифическим (ревматическим и ревматоидным) артритам предшествуют отит, ангина, грипп, пневмония или какой-либо другой инфекционный процесс. При этом инфекция распространяется либо гематогенным путем, либо по продолжению (отит, паротит, мастоидит, флегмона околоушной области).    

Специфические инфекционные артриты (туберкулезный, бруцеллезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический, дизентерийный и др.) наблюдаются редко. Туберкулезный артрит развивается в результате распространения процесса с окружающих тканей, а также проникновения бактерий туберкулеза из дыхательных органов по кровеносным и лимфатическим путям. Актиномикотический артрит является осложнением шейно-лицевого актиномикоза, распространяющегося на капсулу височно-нижнечелюстного сустава.

Травматические артриты возникают при хронической микротравме (см. окклюзионные факторы) и острой травме сустава (ушиб, удар, огнестрельное и неогнестрельное ранения). При этом наблюдаются трещины и переломы костных структур, растяжение и разрыв капсулы и связок, размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов.

Травматический артрит может быть осложнением реконструктивных операций на нижней челюсти по поводу патологического прикуса (микрогения, прогения, открытый и перекрестный прикус) и связан с расширением или сужением зубной дуги. При этом происходит поворот кнаружи или кнутри суставных головок нижней челюсти. Величина угла смещения суставных головок зависит от формы и степени выраженности патологического прикуса. В результате поворота суставных головок и фиксации их в новом, необычном для них положении возникают так называемые послеоперационные артриты.

Травматические повреждения наблюдаются при чрезмерном развитии нижней челюсти: увеличенное в размере тело нижней челюсти при нормально развитых жевательных мышцах как бы «отвисает», больной жалуется на усталость, напряжение в мышцах. Это способствует вывихам, при которых происходят кровоизлияния в полость сустава и травма мягких тканей сустава, что вызывает острый травматический артрит.

Патологическая анатомия. В большинстве случаев заболевание начинается с экссудативного синовиита. Макроскопически в острой фазе обнаруживаются отек и гиперемия синовиальной оболочки, капсулы и периартикулярных тканей, увеличение количества и помутнение суставной жидкости. В синовиальной оболочке, капсуле наблюдаются разволокнение и набухание мелких артерий и вен. В воспалительный процесс вовлекаются нервы и чувствительные нервные окончания, что обусловливает появление боли в суставе.

При остром травматическом артрите происходят кровоизлияние и серозная экссудация в суставную полость. В дальнейшем в ней образуются серозно-кровяные сгустки, которые либо рассасываются, либо постепенно превращаются в фиброзные спайки. В по дострой фазе наблюдается пролиферация элементов соединительной ткани. По мере ее созревания процесс переходит в хроническую фазу, образуются рубцы, которые сморщивают капсулу, связки. При хронических артритах отмечаются разволокнение и некроз хряща. Дефекты хряща замещаются грануляционной тканью, развивается остеопороз. Впоследствии возникают краевые костные разрастания, характерные для артроза.

Клиническая картина. Различают острую и хроническую стадии болезни. Острые артриты характеризуются сильными болями в суставе, усиливающимися при движении нижней челюсти, иррадиирующими в различные области лица и головы. При покое нижней челюсти боль уменьшается. Открывание рта ограничено (до 0,5—1 см), при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава. Появляются припухлость кпереди от козелка уха, отечность, резкая болезненность при пальпации и гиперемия кожи височной и околоушной области. Повышение температуры тела до 38—39°С и увеличение СОЭ наблюдаются при острых гнойных артритах.

При гнойном и серозном артрите определяется плотный болезненный инфильтрат в области сустава. Кожа над ним не собирается в складку, гиперемирована, отечна. В глубине инфильтрата иногда обнаруживается участок флюктуации. Наружный слуховой проход сужен. При надавливании рукой на подбородок и угол нижней челюсти боль усиливается. Осложнением гнойного артрита является анкилоз сустава. Возникновению острого негнойного артрита предшествуют переохлаждение, грипп, обострение гайморита, тонзиллита (инфекционный ревматоидный артрит).

Диагноз острого ревматоидного артрита ставится при наличии сопутствующего ревматизма. При сиаловой и дифениламиновой пробах выявляется активация ревматического процесса.

Туберкулезный артрит характеризуется наличием свищевых ходов и вторичной инфекции. В анамнезе отмечается туберкулез или контакт с туберкулезным больным. Реакция Манту положительная. Имеются характерные изменения в легких.

Сифилитический артрит развивается при наличии гуммы в тканях, окружающих сустав, имеет длительное, вялое течение.

Гонорейный артрит возникает в период обострения гонореи, характеризуется острыми болями в суставе, инфильтрацией околосуставных тканей, повышением температуры тела до 38°С.

Острый травматический артрит возникает при ушибах сустава, чрезмерном открывании рта, переломе суставной головки, открытых повреждениях сустава ранящим снарядом. В последнем случае наблюдаются кровоизлияние в сустав и его инфицирование. В дальнейшем кровяные сгустки превращаются в фиброзные спайки, разрушая мягкие ткани сустава.

Ведущим симптомом травматического артрита является резкая кратковременная боль в области сустава в момент травмы. Сразу после удара интенсивность боли несколько снижается, однако при движениях нижней челюсти боль резко усиливается. Через некоторое время в области сочленения возникает отечность. В первые часы после травмы наблюдается тризм. Попытка открыть рот сопровождается усилением боли, смещением челюсти в сторону перелома и неподвижностью суставной головки на пораженной стороне (определяется через наружный слуховой проход). При пальпации отмечается резкая боль в области суставной головки.

Острый артрит следует дифференцировать с острым отитом (характерная отоскопия), миозитом, тризмом жевательных мышц, невралгией тройничного нерва, переломом ветви нижней челюсти, острым перикоронаритом при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости.

Исследования чувствительности челюстно-лицевой области

При остром и подостром артрите, когда патологические изменения развиваются в синовиальной оболочке, данные рентгенологического исследования костных структур и суставной щели отрицательны, несмотря на характерную клиническую картину. Лишь появление значительного выпота может обусловить расширение суставной щели. У больных острыми артритами при электромиографии выявляются спонтанная биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц при физиологическом покое, резкое уменьшение амплитуды биопотенциалов этих мышц при жевании, увеличение продолжительности жевательного периода и количества жевательных движений. Это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс жевательных мышц (суставно-мышечный рефлекс).

Хронический артрит характеризуется умеренными самопроизвольными болями, усиливающимися при открывании рта, тугоподвижностью в суставе, особенно по утрам. Отмечается скованность в суставе при разговоре и жевании. Открывание рта ограничено до 2 см (при норме 4,5—5 см), может быть умеренный, редко сильный хруст в суставе. При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава. Пальпация сустава несколько болезненна.

При хронических артритах могут наблюдаться субъективные нарушения чувствительности кожи лица в области сустава, виска, околоушной области: покалывание, «ползанье мурашек», боль при давлении на ушную раковину.

При исследовании кожной болевой чувствительности лица определяется повышение болевой чувствительности в предушной области и в области виска.

В случае обострения хронического процесса наблюдается повышение температуры кожи в этих областях. Температура тела повышена не всегда. Может быть обнаружена небольшая припухлость тканей суставной области. При открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону. Боль может ограничиваться областью сустава, но может распространяться в ухо, висок, нижнюю челюсть, подчелюстную область. Обострение процесса обычно наблюдается при переохлаждении, переутомлении. В период ремиссий определяются незначительная боль, скованность, тугоподвижность в сочленении имеется все время.

Электромиографические изменения при хронических артритах сходны с таковыми при острых артритах. После лечения артрита субъективное улучшение сопровождается нормализацией электромиографической картины. Рентгенологическая симптоматика хронического артрита разнообразна и включает следующие признаки: остеопороз (местный, диффузный, пятнистый), расширение или чаще сужение суставной щели (при деструкции хрящевых элементов сустава), могут быть деструктивные изменения костных суставных элементов.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического артрита и хронического паротита, для которого характерно нарушение секреций околоушной железы. Следует дифференцировать боли при артритах от болевого синдрома при невралгии тройничного нерва (см. ниже), а также при мышечно-суставной дисфункции, обусловленной различными нарушениями в зубочелюстной системе.

Острый артрит отличается от хронического небольшой давностью заболевания (до 2—3 мес), острым началом, полным отсутствием боли в суставе в прошлом и отсутствием каких-либо деструктивных изменений в костных элементах сустава.

Хронический артрит продолжается от 4—5 мес до 3— 10 лет и сопровождается частыми обострениями при охлаждении и переутомлении.

Лечение. Для лечения артритов применяют антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), противовоспалительные (ацетилсалициловая кислота, амидопирин и др.), противогистаминные (димедрол) седативные и нейролептические средства (микстура Бехтерева, аминазин, триоксазин, элениум).

При остром артрите назначают пенициллин внутримышечно (150 000 ЕД 4 раза в день в течение 3—4 дней), сульфадимезин (1 г 4 раза в сутки в течение 5 дней), триоксазин (0,5 г 2 раза в сутки в течение 2 нед).

Показаны УВЧ-терапия, флюктуоризация, спиртовые компрессы на область боковой поверхности лица в течение 12 дней, покой и разгрузка сустава (подбородочная праща, шапочка с эластичной тягой и одновременно резиновая прокладка толщиной 5—10 мм между молярами для профилактики анкилозов).

Болеутоляющее и противовоспалительное лечение: инъекции в полость сустава и окружающие мягкие ткани 10 мл 1% раствора новокаина с 300 000 ЕД пенициллина, антибиотики, физиотерапия, согревающие компрессы с камфорным маслом, соллюкс, УВЧ-терапия, диадинамические токи Бернара.

При наличии гнойного экссудата показан наружный разрез, который целесообразно проводить параллельно нижнему краю скуловой дуги с последующим дренированием. Десенсибилизирующая терапия: производные кортизона и преднизолона, АКТГ, аутогемотерапия через день (4—5 переливаний) и гемотрансфузия одногруппной крови в количестве 100—150 мл 2—3 раза в течение недели. Показаны противовоспалительная УВЧ-терапия, облучение кварцевой лампой.

При благоприятном течении процесса к концу 1-й недели от начала лечения боли в сочленении прекращаются. В последующие 1—2 нед уменьшаются скованность и тугоподвижность в суставе. В этот период применяют ультразвук, лечебную физкультуру и активную механотерапию для профилактики фиброзного анкилоза. Лечение инфекционных артритов направлено на ликвидацию основного процесса.

Ортопедическое и ортодонтическое лечение проводят по показаниям после стихания острых воспалительных явлений в суставе.

Для иллюстрации приводим выписки из историй болезни.

Больная Ш., 30 лет, обратилась с жалобами на боль в височно-челюстном суставе справа, которая возникла 3 нед назад после гриппа. Сначала возникло щелканье, затем боль. Объективно: гиперемия, отек в области сустава справа. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В крови лейкоцитов 11  10 /л (11 000), СОЭ 18 мм/т. Температура 37,5°С. Зубы здоровы, прикус ортогнатический с небольшим резцовым перекрытием. На томограмме костные структуры без изменения, суставная щель справа расширена. Диагноз: острый неспецифический (ревматоидный) артрит височно-нижнечелюстного сустава справа.

Для снятия острых воспалительных явлений назначен пенициллин внутримышечно по 200 000 ЕД в 1 % растворе новокаина через 4 ч в течение 3 сут. Через 5 дней температура снизилась до 36,6°С, боли уменьшились, лимфатические узлы безболезненны. Проведена УВЧ-терапия, после чего боли исчезли. В крови лейкоцитов 6,5  109/л (6500), СОЭ 10 мм/ч. Движения челюсти свободные. Через 4 года жалоб нет.

Больная П., 23 лет, поступила с диагнозом артрита височно-челюстного сустава. Считает, что заболела год назад, когда впервые при обострении ревматического процесса в других суставах появились боль, тугоподвижность и щелканье в височно-нижнечелюстном суставе. Утром открывание рта ограничено. Состав крови в пределах нормы. Наблюдаются гиперемия и отечность в области сочленений. На томограмме суставные щели расширены. Диагноз: хронический двусторонний ревматичекий артрит в стадии обострения.

Лечение: салициловый натрий по 1,5 г раза в день в течение 2—3 нед, 30 процедур электрофореза новокаина через день, повязки с камфорной мазью на ночь. Через неделю наступило значительное улучшение.

При отсутствии улучшения рекомендуется применять 2—3 внутрисуставные инъекции гидрокортизона через день. Разовая доза 1 мл (25 мг) гидрокортизона ацетата.