Артроскопия при ревматоидном артрите

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP). 

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами: 

• утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня; 
• незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита; 
• появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
• прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения. 

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве. 

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов. 

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни. 

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА: 

• перипротезная инфекция; 
• нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава; 
• периостальные и перипротезные переломы; 
• тромбофлебит и тромбоэмболия. 

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации. 

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза. 

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях: 

• при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава; 
• при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе. 

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений. 

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения. 

Лекарства от ревматоидного артрита, или РА, могут замедлить его. Но если у вас уже есть повреждение суставов, операция может быть вашим лучшим вариантом.

Основными причинами выбора операции при ревматоидном артрите являются облегчение боли и улучшение способности двигаться.

Когда правильно выбрать время?

Может быть, настало время подумать об операции, когда есть повреждение вашего сустава или тканей вокруг него, и лекарства не могут это исправить.

Вам следует поговорить с ревматологом, врачом, который лечит заболевания суставов, и хирургом-ортопедом, чтобы выяснить, поможет ли это вам, и какие результаты вы можете получить. Хирургическое вмешательство может облегчить боль и позволить вам обойтись намного лучше, но это не может быть идеальным решением.

Поскольку любая операция является серьезной и может иметь осложнения, лучше сначала попробовать другие методы лечения. Если вы будете ждать слишком долго, операция может быть менее успешной. Ваш доктор может сообщить вам, когда вы будете готовы к этому.

Что такое полная замена суставов?

Бедро и колено чаще всего заменяются суставами, если у вас ревматоидный артрит. Ваш хирург вынимает поврежденную часть и ставит на ее место искусственный сустав.

В зависимости от таких факторов, как ваш вес, здоровье и уровень активности, замена сустава может длиться более 20 лет. После этого вам может понадобиться еще одна операция, которая, вероятно, будет более сложной и может не дать вам положительных результатов. Вот почему сроки операции по замене сустава важны.

Замена колена

Если у вас жесткое, болезненное колено, которое мешает вам выполнять даже простые вещи, а другие процедуры больше не работают, вы можете попросить своего врача о операции по замене колена.

«Минимально инвазивная» операция на коленном суставе не такая радикальная и использует гораздо меньший разрез. Это означает, что ваше время восстановления должно быть короче. Кроме того, вы можете двигаться лучше, потому что у вас меньше рубцовой ткани от операции.

Операция по замене тазобедренного сустава

Операция по замене тазобедренного сустава обычно проводится, когда все другие методы лечения вам не помогли. Процедура должна облегчить боль в тазобедренном суставе и облегчить вам ходьбу.

Операция по замене тазобедренного сустава может быть сделана с большим или маленьким разрезом. Меньший порез означает меньшую потерю крови, меньшую боль после операции, более короткое пребывание в больнице, меньший рубец и более быстрое заживление. Ваш врач скажет вам, какая операция лучше для вас.

продолжение

Другая хирургия

Кистевой туннельный выпуск. Это может облегчить боль синдрома запястного канала в вашей руке.

синовэктомия, Врачи удаляют слизистую оболочку сустава, чтобы он не повредил ваш хрящ и кость. Возможно, вам придется сделать это более одного раза, если ваша суставная подкладка отрастает.

Хирургия кости или сустава. Врачи называют эту процедуру артродезом. Это сделано для уменьшения боли в лодыжках, запястьях, пальцах, больших пальцах или позвоночнике.

Артроскопии. Эта процедура обычно проводится на крупных суставах. Врач делает небольшой порез на вашей коже и использует тонкую освещенную трубку для осмотра вашего сустава. При необходимости он может удалить кусочки плавающей кости или хряща, чтобы улучшить его функционирование.

Подготовка к операции

Ваш доктор может временно отменить некоторые из ваших лекарств, чтобы помочь вам избежать инфекции. Возможно, вам придется прекратить прием аспирина или других разжижающих кровь препаратов за неделю до операции. Вам также может потребоваться прекратить прием некоторых добавок, поэтому сообщите своему врачу, что вы принимаете.

Перед операцией на колене или бедре врач может попросить вас потренироваться на костылях, чтобы укрепить мышцы рук.

Возможно, вам придется сдать кровь заранее, если она понадобится вам во время операции.

Есть много вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить риск осложнений во время операции и облегчить выздоровление.

• Если у вас есть какие-либо заболевания зубов или десен, обратитесь к стоматологу и лечите его до операции. Это помогает предотвратить заражение бактериями во рту.
• Если больно пописать, сообщите об этом своему врачу. Если у вас есть инфекция мочевыводящих путей, ее следует лечить перед операцией.
• Ешьте здоровую, сбалансированную диету. Это даст вам энергию и питание, необходимые для быстрого заживления.
• Упражнение. Люди, которые находятся в хорошей форме, лучше после операции.
• Если вы курите, бросьте! Отказ от курения снижает риск осложнений после операции.
• Постарайтесь сбросить лишний вес, если собираетесь сделать операцию по замене сустава. Меньший вес означает меньшее напряжение на искусственном бедре или колене, поэтому он будет длиться дольше.
• Подготовьте свой дом. Вам понадобится кто-то, кто поможет вам готовить, убирать и делать покупки во время выздоровления. Чтобы вероятность падения была меньше, закрепите липкие коврики или электрические шнуры.

продолжение

После операции

Вы будете в больнице в течение нескольких дней. Вы можете ожидать некоторую боль и болезненность, но лекарства помогут контролировать это.

Изучите свой план физиотерапии и придерживайтесь его, когда вернетесь домой. Не валяйся вокруг. Практикуйте ходьбу каждый день.

В течение 3-6 недель вы должны вернуться к нормальной деятельности, которая не является слишком сложной. Примерно в это же время вы снова увидите своего хирурга-ортопеда, чтобы проверить, как вы лечитесь.

осложнения

Вероятно, никаких осложнений не будет, но важно следить за ними. Позвоните своему хирургу, если вы заметили любое из следующего:

• Кожа вокруг области хирургии становится необычно красной или горячей
• Рана истощает гной или густую, плохо пахнущую жидкость
• Вы развиваете температуру выше 101 F
• У вас боль в груди или заметная одышка
• У вас необычная боль или припухлость в одной ноге

Далее в лечении ревматоидного артрита

Новое лечение РА

Ревматоидный артрит – это тяжелое заболевание, которое может серьезно осложнить жизнь человека. Если больной обращается к врачу несвоевременно, если болезнь запущена, то медикаментозных мер уже недостаточно и приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. В последнее время качество и количество инновационных хирургических технологий переживают бурный рост. Даже появилась в ортопедии такая специализация как ревмахирургия, которая занимается восстановлением разрушенных ревматизмом суставов. Пациенты после операции чувствуют себя значительно увереннее, разрушение сустава останавливается, качество жизни улучшается.

Показания к операции при ревматоидном артрите

1. Деформации, значительно ограничивающие функцию сустава.
2. Выраженные анкилозы.
3. Боль.
4. Синовиты, бурситы, которые не поддаются лечению лекарственными препаратами.
5. Ревматические узелки, которые постоянно изъязвляются.
6. Защемление нерва из-за синовита.
7. Травматизация сухожилия.
8. Асептический некроз.

Какую хирургическую операцию надо применить, врач должен определять в каждом конкретном случае. Перед тем как решиться на оперативное вмешательство следует провести полное обследование, взвесить все «плюсы» и «минусы», оценить мотивацию пациента, его возраст и быть уверенным, что операция будет в этой ситуации максимально эффективна.

В принципе для лечения артрита существуют разные возможности:

1. Эндопротезирование

По мере увеличения износа кости и хряща следует учитывать возможность замены сустава или суставов. Цель состоит в том, чтобы позволить пациенту снова двигаться без боли и улучшить качество жизни. Ассортимент материалов для искусственных суставов разнообразен — титан, керамика, металл или полиэтилен. Иногда требуется полное эндопротезирование сустава, иногда достаточно заменить только один компонент.

Важно не пропустить подходящее время для эндопротезирования. Чем больше потеря функции до операции, тем больше вероятность того, что после нее не будет достигнута полная функциональность. Кроме того, ранее поврежденные и хрупкие кости могут не обеспечить качественную механическую поддержку протеза.

Эндопротезы имеют ограниченный срок годности. Возможны два хирургических вмешательства – цементная технология и бесцементная. Их главное отличие – в принципе фиксации искусственного сустава. По одному методу протез практически цементируется в кость, то есть фиксация имплантата происходит благодаря специальному медицинскому полимерному цементу. Нагрузка на соединение возможна через несколько дней. В бесцементном методе компоненты протеза благодаря своему уникальному покрытию буквально врастаются в здоровую кость, так что кость и протез становятся едины. Эти протезы обычно эксплуатируются более продолжительное время

2. Артродез

Данное вмешательство происходит, когда замена суставов больше невозможна. Уничтоженные суставные поверхности удаляются, а кости фиксируются пластинами, винтами, проводами или гвоздями до тех пор, пока сустав станет неподвижен. На месте больного сустава образуется единая кость, которая сможет выдерживать серьезную нагрузку, так как ее положение будет закреплено в физиологически выгодной для тела позиции. Пациент избавится от боли, но будет вынужден передвигаться с помощью вспомогательных приспособлений. К данному способу прибегают редко, но в некоторых случаях – это единственный выход из сложившейся ситуации.

3. Артропластика

В случае разрушенных суставных поверхностей, но все еще хорошо сохранившихся связочного аппарата, суставной капсулы и мышц, выбирается артропластика. После удаления разрушенных частей сустава суставные поверхности переставляются и заменяются собственной тканью тела (капсулярная ткань, жировая ткань, мышечная фасция) или искусственными гипоаллергенными прокладками.

4. Коррекция суставной поверхности

В случае больших осевых отклонений цель коррекции поверхности сустава состоит в том, чтобы еще раз добиться равномерной нагрузки всех компонентов соединения или сдвинуть ограниченный хрящ из стрессовой зоны сустава. Затем кость отделяется и стабилизируется с помощью винтов, пластин, проводов и гвоздей в скорректированном положении. Процедура обычно проводится у более молодых пациентов и в сочетании с синовэктомией (удаление тонкой внутренней оболочки сустава).

5. Синовэктомия

Суставная синовэктомия или тендосиновэктомия могут рассматриваться, если суставные поверхности остаются неповрежденными, и болезнь продолжает прогрессировать более шести месяцев, несмотря на медикаментозную терапию. Воспаленная слизистая оболочка или воспаленная ткань оболочки сухожилия полностью удаляются хирургическим путем –синовэктомия и тендосиновэктомия соответственно. Процедура может быть открытой или выполняться с помощью артроскопии. Благодаря этому вмешательству воспаление и, следовательно, процесс разрушения хряща, разрушение кости, поражение сустава и перенапряжение связок уменьшаются, хоть сам артрит не излечивается.

Заключение.

Хирургическое вмешательство при ревматоидном артрите становится необходимым, если эффект от консервативных методов лечения уже недостаточен. Современные хирургические методы обычно гарантируют выздоровление пациента от артрита, но надо тщательно взвесить все плюсы и минусы последствий операции. Реабилитационный период после эндопротезирования очень сложный, и пациент должен настроиться на длительный процесс восстановления. Но, если операция – это единственный шанс на выздоровление, если пациент терпеливый и добросовестный, то не стоит сильно волноваться. Современное эндопротезирование, ревмахирургия достигли больших успехов и сегодня может гарантировать отличные результаты.