Артроз височно нижнечелюстного сустава у ребенка

Все дети с костным анкилозом ВНЧС после костной пластики ветви нижней челюсти так же нуждаются в ортодонтическом лечении до окончания роста костей лицевого скелета. Так как продольный рост нижней челюсти на «больной» стороне после операции значительно нарушен, то к возрасту 16–18 лет все дети, перенесшие операцию по поводу анкилоза ВНЧС, нуждаются в проведении костной или контурной пластики по эстетическим и (или) функциональным показаниям.

6.  Неоартроз

Неоартроз или новый (ложный) сустав — это патологическое сочленение в непосредственной близости от ВНЧС или вместо него, возникшее вследствие смещения мыщелкового отростка нижней челюсти в новое положение под воздействием травмы или в результате лизиса головки мыщелкового отростка после травмы или воспаления. По сравнению с нормой, это патологическое и неполноценное соединение костей. Неоартроз — это наиболее благоприятный исход остеоартрита ВНЧС. Он может развиться после внесуставных и высоких внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, а так же после гематогенного или одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.

Клинически неоартроз характеризуется асимметрией лица вследствие недоразвития нижней челюсти на «больной» стороне и смещения подбородка в сторону поражения. При неоартрозе подвижность нижней челюсти или сохраняется полностью, или несколько ограничена. При максимальном открывании рта нижняя челюсть смещается в «больную» сторону. В полости рта определяется косой или перекрестный прикус. Патологические изменения в области ВНЧС и ветви нижней челюсти, как правило, не вызывают серьезных нарушений функций дыхания, жевания и речи.

Рентгенологически при неоартрозе в области основания мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти определяются все рентгенологические признаки ложного сустава: нарушение непрерывности костной ткани, наличие щели между костными фрагментами, замыкание кортикальной пластинки кости и др. Мыщелковый отросток в некоторых случаях может отсутствовать, либо он деформирован и сращен с основанием черепа в области суставной ямки и бугорка, которые не просматриваются.

Клиническая картина при неоартрозе ВНЧС зависит от возраста, в котором развился патологический процесс. Так как при неоартрозе происходит деструкция кости в области мыщелкового отростка, то это обязательно ведет к задержке продольного роста нижней челюсти. Таким образом, чем раньше развился патологический процесс, тем тяжелее клиническая картина заболевания.

Лечение детей с неоартрозом ВНЧС должно начинаться сразу же после постановки диагноза и заключается в проведении ортодонтического лечения до окончания роста костей лицевого скелета, то есть до 16–18 лет. В дальнейшем, в зависимости от тяжести недоразвития нижней челюсти и аномалий прикуса, может проводиться контурная или костная пластика нижней челюсти с реконструкцией ветви нижней челюсти, устранением микрогении, нормализацией прикуса и др. Операции проводятся или по эстетическим, или по функциональным показаниям. Дети с неоартрозом ВНЧС нуждаются в диспансерном наблюдении до окончания роста костей лицевого скелета.

* * *

Таким образом, лечение детей с первично-костными воспалительными заболеваниями ВНЧС и их исходами исключительно сложное, длительное и комплексное, требующее диспансерного наблюдения за больными от начала заболевания и до окончания роста костей лицевого скелета. Содержание диспансерного периода включает в себя: лечение и «долечивание» заболеваний, явившихся причиной возникновения патологии ВНЧС; ортодонтическое лечение; физиотерапию; санацию полости рта; определение сроков оперативных вмешательств и собственно оперативное лечение заболеваний ВНЧС; проведение послеоперационной комплексной терапии; операции по эстетическим и функциональным показаниям и др. Профилактика первично-костных заболеваний ВНЧС у детей — это, прежде всего профилактика «причинных» заболеваний, а так же своевременное и рациональное их лечение.

7.  Функциональные заболевания ВНЧС

Заболевания ВНЧС в старшем детском и подростковом возрасте встречаются достаточно часто. В литературе они описаны под различными названиями: болевая дисфункция ВНЧС, мышечно-суставная дисфункция ВНЧС, ювенильный артроз ВНЧС, артрозо-артрит ВНЧС, атропатия ВНЧС, первично-хрящевые заболевания ВНЧС, внутренние нарушения ВНЧС и др. (, 1998; и соавт., 1997; и соавт., 1986; , 1982 и др.).

Многие авторы весьма аргументировано связывают развитие этой группы заболеваний ВНЧС с патологией прикуса, в том числе возникающей после частичной потери зубов. Однако известно, что в подростковом возрасте первично-хрящевые заболевания ВНЧС часто встречаются и при физиологическом прикусе. Возникновение патологического процесса в ВНЧС в этих случаях можно объяснить диспропорцией роста опорно-двигательного аппарата подростка, когда рост костей значительно опережает рост мышц и связочного аппарата суставов. В области ВНЧС эта диспропорция роста заключается в том, что в результате быстрого роста нижней челюсти (как и всего скелета) происходит растяжение связочного аппарата ВНЧС и, в частности, суставной капсулы, что приводит к привычному или хроническому вывиху ВНЧС, асихронности движений в обоих ВНЧС, смещению внутрисуставных дисков и (или) ущемлению их при движении нижней челюсти и др. В литературе подобное состояние называют патологической подвижностью нижней челюсти, разболтанностью ВНЧС, дисфункцией ВНЧС или внутренними нарушениями ВНЧС. Вышеуказанный патологический процесс часто провоцируется острой травмой ВНЧС, возникающей при ударе, падении, чрезмерном открывании рта при зевоте или приеме пищи, ортодонтическом лечении, удалении и лечении зубов, жевании твердой пищи и др. Развитию заболевания могут способствовать перенесенные инфекционные заболевания, общесоматическая патология и др. При такой ситуации повышенная или даже нормальная (физиологическая) нагрузка на ВНЧС создает условия для перегрузки элементов ВНЧС и в первую очередь хряща суставных поверхностей. Постоянная повышенная механическая нагрузка на суставный хрящ и суставный диск со временем приводит к развитию дистрофических процессов в них, присоединению инфекции и к развитию первично-хронического артрита ВНЧС. При отсутствии медицинской помощи воспалительно-дистрофический процесс в хряще медленно распространяется на костную ткань суставных концов костей и связочный аппарат. Патологический процесс завершается развитием первично-хрящевого деформирующего артроза ВНЧС.

Таким образом, первично-хрящевые заболевания ВНЧС у детей и подростков могут развиваться вследствие дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, в результате чего обычная функциональная нагрузка на сустав во время приема пищи, разговоре, пении и др. ведет к развитию патологического процесса.

(1991) предлагает следующую классификацию функциональных заболеваний ВНЧС и их исходов в подростковом возрасте:

1.  Юношеская дисфункция ВНЧС:

·  привычный вывих;

·  болевой синдром дисфункции.

2.  Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава:

·  артрит (острый, хронический);

·  деформирующий юношеский артроз.

7.1. Юношеская дисфункция ВНЧС

Заболевание наиболее часто встречается у девочек в возрасте старше 11–12 лет. В анамнезе у них можно установить ускорение роста в последние 1–1,5 года, вегето-сосудистую дистонию, боли в области других суставов, плоскостопие, быструю утомляемость и др.

Клиническая картина заболевания в начальных стадиях его выражена слабо, так как чрезмерное открывание рта, привычный вывих или подвывих нижней челюсти и др. без болевого синдрома, как правило, не беспокоят ребенка. Однако любая перегрузка ВНЧС (травма) или перенесенные воспалительные заболевания (грипп, ангина, ОРВИ и др.) способствуют проявлению болевого синдрома и других клинических признаков дисфункции.

Клинически при юношеской дисфункции ВНЧС, во-первых, определяется чрезмерное открывание рта (до 40–50 мм), которое может сопровождаться привычным вывихом или подвывихом нижней челюсти, вправляемыми, как правило, самим больным. Открывание рта ребенка может сопровождаться болью (болевой синдром юношеской дисфункции ВНЧС), хрустом или щелканьем в суставе, а также S-образными движениями нижней челюсти (девиация нижней челюсти) вследствие разболтанности в суставах и асинхронности «работы» обоих ВНЧС. Патогномоничным симптомом юношеской дисфункции ВНЧС является симптом щелчка, который возникает при открывании или закрывании рта. Причина его возникновения — патологическое смещение внутрисуставного диска (подвывих, вывих) или его структурные нарушения (перегиб, излом, ущемление, адгезия). Кроме того, симптом щелчка может возникать при нарушениях координации движений между суставной головкой нижней челюсти, внутрисуставным диском и внутренней крыловидной мышцей, связанной с диском при помощи связок.

К сожалению, для диагностики внутрисуставных (внутренних) нарушений ВНЧС, в том числе и для выявления патологии со стороны внутрисуставного диска требуются сложные методы исследования: артроскопия ВНЧС, контрастная артротомография, магнитно-ядерная томография и др.

Клинически при юношеской дисфункции ВНЧС при широко открытом рте хорошо определяется смещение головки мыщелкового отростка кпереди так, что впереди козелка ушной раковины определяется западение, а сама головка пальпируется под скуловой дугой. При максимальном открывании рта пальпаторно, также можно определить симптом щелчка и боль в области сустава.

У некоторых детей имеются жалобы на боль при движении нижней челюсти (во время приема пищи), усиливающуюся после значительной нагрузки на сустав. Боль может привести к ограничению открывания рта, которое возникает также при присоединяющемся воспалении периартикулярных тканей. Клинически это состояние уже можно рассматривать не только как болевой синдром дисфункции ВНЧС, но и как острый или обострение хронического артрита ВНЧС, возникшее вследствие дисфункции ВНЧС.

При осмотре полости рта детей с юношеской дисфункцией ВНЧС следует обращать внимание на состояние прикуса и наличие ортодонтических аппаратов. Однако у большинства детей с этой патологией прикус не нарушен.