Азатиоприн при ревматоидном артрите

Синонимы нозологических групп

Азатиоприн — 6-(1-метил-4-нитроимидазол-5-уl-тио) пурин

Он представляет собой антиметаболит, нарушающий биосинтез пуринов. Предполагают, что его действие при ревматоидном артрите связано с иммунодепрессивным эффектом. Он является наилучшим из иммунодепрессантов при лечении ревматоидного артрита вследствие меньшей токсичности и более легкого применения, чем другие аналогичные препараты, как, например, циклофосфамид или метотрексат.

Всасывание и выведение

Азатиоприн хорошо всасывается при приеме внутрь и имеет период полужизни в плазме около 3 ч. В организме он сначала превращается в 6-меркаптопурин, а затем при участии фермента ксантиноксидазы — в тиомочевую кислоту и выводится либо в такой форме, либо в значительной части в виде неизмененного 6-меркаптопурина (50%). Поэтому при наличии у больного почечной недостаточности дозу азатиоприна следует снижать.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Поскольку аллопуринол является ингибитором фермента ксантиноксидазы, он тормозит метаболический распад 6-меркаптопурина, образующегося из азатиоприна и усиливает токсичность последнего.

Поэтому больным, получающим аллопуринол, следует назначать азатиоприн в пониженной дозе (примерно на 25%). Азатиоприн не следует  комбинировать с пеницилламином или другими препаратами, способными оказывать токсическое действие на костный мозг.

Побочные явления

Самыми серьезными токсическими осложнениями являются подавление функции костного мозга, непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта и инфекции. Из гематологических нарушений чаще всего наблюдается лейкопения, однако могут развиться и тромбоцитопения и панцитопения.

Необходимо систем матически производить анализы крови и при появлении признаков подавления активности костного мозга следует отменить препарат.

В большинстве случаев указанные явления зависят от дозы и в последующем лечение можно возобновить с применением препарата в меньших дозах.

Примерно у 15% больных наблюдаются тошнота, рвота и понос через несколько дней или недель с момента начала лечения. Во многих из этих случаев приходится отменять препарат, иногда же удается устранить перечисленные побочные явления при помощи симптоматических средств.

К инфекционным осложнениям относятся опоясывающий лишай, бородавки, а иногда более серьезные инфекции, как, например, рецидивирующая пневмония. Сопутствующие инфекции необычными микроорганизмами, в том числе грибами, возможны в условиях такой терапии. Во всех случаях заболевания на фоне лечения следует предусматривать возможность таких инфекций.

У больных, получающих азатиоприн после трансплантации ночки, отмечена повышенная частота развития злокачественных опухолей. Случаи последних иногда наблюдались и у страдающих ревматическими заболеваниями. Несколько более высокая частота образования злокачественных опухолей была отмечена и у больных, не подвергавшихся операции с целью трансплантации и лечившихся азатиоприном, что несколько ограничило применение этого препарата у больных молодого возраста.

К редким побочным явлениям относятся сыпь, медикаментозная лихорадка, другие реакции повышенной чувствительности и облысение. Сообщалось о случаях хромосомных аномалий, не имеющих, по-видимому, серьезного значения. Азооспермии не наблюдалось.

Клиническое применение

Действие азатиоприна при ревматоидном артрите аналогично действию золота и пеницилламина. Отмечается постепенное снижение активности болезни с уменьшением болей, припухлости суставов и снижением других признаков воспаления. Максимум эффективности достигается через 4 — 6 мес с момента начала лечения. Кроме того, замедляется СОЭ и снижается титр ревматоидного фактора. Замедляется прогрессирование рентгенологических признаков развития болезни и появляется возможность уменьшить дозы других препаратов, в том числе кортикостероидов.

Азатиоприн эффективен примерно у 70% больных как серонегативным, так и серопозитивным ревматоидным артритом, однако, как и в случае лечения другими препаратами этого типа, результаты обычно непредсказуемы.

Клинические эффекты лечения азатиоприном сходны с таковыми при применении золота и пеницилламина, однако последний предпочтительнее золота относительно замедления прогрессирования рентгенологических признаков заболевания. Он, по-видимому, несколько менее эффективен, чем циклофосфамид, но несомненно менее токсичен.

Азатиоприн применяется при ревматоидном артрите как альтернатива использования золота и пеницилламина при лечении больных со стойко активным или прогрессирующим заболеванием. Поскольку эффективность этого препарата не зависит от того, наблюдался или нет хороший эффект от лечения пеницилламином и золотом, он обычно применим в случаях отсутствия улучшения от применения обоих препаратов.

Он применим также в трудно поддающихся лечению случаях псориатической артропатии, в которых не удается добиться положительного результата при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Азатиоприн применяется также при системной красной волчанке, особенно у больных, которым необходимы высокие дозы кортикостероидов для купирования заболевания.

Он эффективен, кроме того, при гранулематозе Вегенера и назначается иногда в случаях полимиозита, когда не отмечается должного результата от лечения кортикостероидами.

Лекарственные формы и дозы

Азатиоприн выпускают в таблетках по 50 мг и обычно назначают по 150 мг/сут в 2 — 3 приема, или из расчета 2,5 мг/(кг*сут). Испытания, однако, показали, что при ревматоидном артрите в равной степени эффективны и меньшие дозы препарата и представляется достаточным назначать его по 100 мг/сут на протяжении первых нескольких месяцев, повышая дозу лишь при недостаточном эффекте.

Предостережения

У больных, получающих азатиоприн, необходимо не реже одного раза в месяц производить общий анализ крови. Больным, принимающим также аллопуринол, дозу азатиоприна целесообразно снизить на 25%. Не следует применять одновременно другие препараты, угнетающие функцию костного мозга.

У больных молодого возраста азатиоприн применяется редко, лишь при особо устойчивых показаниях в случае несколько повышенной частоты злокачественных заболеваний и возможного влияния на потомство. Этот препарат не следует назначать беременным и детям.

«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта

Читайте далее:

• Список цитируемой и рекомендуемой литературы
• 5-тиопиридоксин и пиритинол
• Метотрексат
• Другие перспективные препараты
• Ауранофин
• Золото
• Пеницилламин
• Клиническое применение пеницилламина
• Хлорохин и гидроксихлорохин
• Циклофосфамид
• Хлорамбуцил