Базисная терапия ревматоидного артрита у детей

Развитие ревматоидного артрита у детей связано с развитием аутоиммунной реакции с поражением суставов (эрозивный артрит) и развитие мультисистемной воспалительной реакции. Данная форма артрита связана с атакой антителами собственных тканей организма. Частота возникновения – 1:1000.

Ревматоидный артрит у детей — заболевание, которое встречается не очень часто

Причины артрита у детей

Артрит — это полиэтиологическое заболевание, то есть, точной причины развития патологии нет. Предрасполагающие факторы:

1. Инфекционные процессы (грипп, кишечная или носоглоточная инфекция). Развитие заболевания связано с перекрёстной реакцией иммунной системы на возбудителя и на собственные ткани организма. Схожая генетическая структура приводит к «ошибкам» и антитела атакуют здоровые ткани (суставная ткань).
2. Наследственная предрасположенность (дефект в генетической структуре клеток).
3. Сильный стресс (смерть, развод, потеря работы).
4. Внешние факторы (переохлаждение, интоксикация).

Заболевание может развиваться в силу нескольких факторов

Парамиксовирусы, герпесвирусы и ретровирусы являются наиболее типичными триггерами аутоиммунных реакций.

Особенности заболевания:

• часто поражение симметричное;
• заболевание не проходит полностью (периоды ремиссии сменяются периодами обострения);
• поражаются чаще мелкие суставы.

В крайне редких случаях может наблюдаться самопроизвольная ремиссия.

Классификация артрита у детей

При детском ревматоидном артрите не существует единой общепринятой классификации ревматоидного артрита.

По иммунологическим реакциям:

1. Серопозитивный.
2. Серонегативный.
3. Специфические формы:

• синдром Фелти;
• синдром Стилла.

Детский ревматоидный артрит классифицируют по нескольким признакам

По клиническим стадиям:

• очень ранняя (менее 6 месяцев);
• ранняя (6 месяцев- 1 год);
• развёрнутая (более года с типичными проявлениями);
• поздняя (более 2 лет).

По активности болезни (по специфическому индексу DAS28):

• ремиссия (индекс < 2,6);
• 1-низкая (индекс 2,6-3,2);
• 2-средняя (индекс 3,2–5,1);
• 3-высокая (индекс больше 5,1).

Ремиссия артрита у ребенка

По инструментальной диагностике:

1. По наличию эрозий (дополнительно к визуальному осмотру используют рентген):

• эрозивный;
• не эрозивный.

2. По рентгенологическим снимкам:

• околосуставной остеопороз;
• остеопороз и сужение суставной щели;
• плюс эрозии и подвывихи к предыдущим симптомам;
• плюс анкилоз.

По функциональным классам:

1. Полное сохранение двигательной активности.
2. Ограничение объёма активных и пассивных движений в быту (сохранение самообслуживания и профессиональных навыков).
3. Ограничение активных и пассивных движений, как в быту, так и в профессии (сохранение самообслуживания).
4. Ограничение или потеря возможности к самообслуживанию.

Необходимо помнить, что отсутствие лечения чревато развитием остеонекрозов, остеопорозов, подвывихов.

Симптомы артрита у детей

Симптомы ревматоидного артрита у детей делятся на суставные и внесуставные.

Высокая температура — один из симптомов патологии

Внесуставные проявления:

1. Скачки температуры до 39 несколько раз в день с восстановлением нормального значения самопроизвольно.
2. Сыпь (чаще пятнисто-папулезная). Не сопровождается зудов, возникает в области суставов или на туловище. Самопроизвольно исчезает и появляется.
3. Локальное разрушение капилляров (васкулит) с образованием сосудистых звёздочек.
4. Увеличение лимфоузлов. Они безболезненные при пальпации, подвижные и не спаянные между собой.
5. Поражение сердца (перикардит, миокардит, эндокардит): тахикардия, боль, одышка, изменения на ЭКГ. Это одно из наиболее серьёзных и опасных проявлений артрита. Артрит лижет суставы и кусает сердце. Как осложнение может развиться сердечная недостаточность.

Суставные проявления:

1. Развитие периартрита (резкая боль в суставе). Изначально поражаются мелкие суставы (лучезапястные, пястные). По мере прогрессирования в процесс вовлекаются более крупные суставы (коленные плечевые).
2. Местные изменения – отёк, гиперемия, а в последующем и деформация суставных поверхностей. В некоторых случаях болезнь протекает без видимых изменений.
3. Вовлечение мышечной ткани (миалгии). Скованность и спазм мускулатуры приводит к нарушению двигательной активности.

Отек суставов при артрите у ребенка

Степень и выраженность каждого симптома зависит от стадии и формы заболевания.

Ювенильный ревматоидный артрит

Другое название ювенильного ревматоидного артрита – это болезнь Стилла. Особенности этого варианта ревматический артрит следующие:

1. Возникает в раннем возрасте (до 10 лет).
2. Редко связан с перенесённой инфекцией.
3. Относительно быстрое прогрессирование.
4. Выраженное изменение костной ткани на рентгенологических снимках.
5. Редко поражается сердце.
6. Низкий эффект от лечения. И по этой причине частое обострение.

Как развивается патология

Прогноз относительно благоприятный.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Данный вариант артрита имеет ряд своих особенностей:

1. Чаще возникает в возрасте старше 10 лет.
2. Медленное прогрессирование (в течение года). Хотя есть и быстрые формы, но они возникают реже.
3. Чаще поражается крестцово-подвздошные сочленения позвоночника. Мелкие суставы вовлекаются редко.
4. Клиника будет в первую очередь связана с поражением позвоночника (боли в пояснице, ограничение движений).
5. Частые осложнения в виде сколиоза.

Ювенильный спондилоартрит прогрессирует медленно

Прогноз благоприятный.

Реактивные артриты

Данный вариант артрита имеет следующие особенности:

1. Прямая взаимосвязь с перенесёнными инфекциями кишечной или мочеполовой системы.
2. Рецидивы частые, но без ухудшения и прогрессирования.
3. Суставные проявления не отличаются стойкостью (легко купировать медикаментозно).
4. Не приводит к выраженному разрушению костной ткани.
5. Сердце не вовлекается в процесс.

При реактивных артритах случаются частые рецидивы

Прогноз крайне благоприятный.

Инфекционные артриты

Группа артритов, в основе которых лежит перенесённая инфекция. Группа выделена условно, поскольку один из факторов риска при любом артрите является инфекция и фактически каждую из форм можно внести в группу инфекционных.

Классические варианты артрита:

• туберкулёзный;
• гонококковый.

Инфекционный артрит проявляется после перенесенной организмом инфекции

В клинической картине будут основные симптомы заболевания, а артрит как осложнение.

Ювенильный псориатический артрит

Особенности данной формы артрита:

1. Чаще болеют люди старшего возраста (старше 20). Дети болеют редко.
2. Прогрессирование медленное.
3. Поражение кожи (псориатические бляшки).
4. Дополнительно поражаются слизистые (стоматит).
5. Поражение внутренних органов редко (сердце, почки, глаза).

Ювенильный псориатический артрит у детей встречается крайне редко

Прогноз относительно благоприятный.

Диагностика

Для каждой степени и вида ревматоидного артрита лабораторные показатели будут немного изменяться.

Лабораторная (Анализы)

Схема диагностики ревматоидного артрита включает:

1. ОАК — повышенный уровень СОЭ и лейкоцитов (лейкоцитоз до 30).
2. Биохимический анализ крови – повышение С-реактивного белка, АСЛО, ревматоидного фактора.
3. Иммунологический анализы крови: IgM, IgG. Указывают на недавно (IgM) или давно (IgG) перенесённой инфекции.
4. ОАМ — или в пределах нормы или с незначительным количеством лейкоцитов.

Пациенту необходимо пройти полную диагностику

При подозрении на развитие осложнений по усмотрению врача в обследование могут быть включены другие исследования.

Инструментальная

После проведения лабораторных методов переходят к инструментальным:

1. Рентгенография — первое и главное назначение. Позволяет выявить сужение суставной щели, остеопороз, анкилозы. Наиболее доступный и информативный метод.
2. ЭКГ — поскольку в процесс нередко вовлечено сердце.
3. УЗИ брюшной полости — иногда наблюдается увеличение брыжеечных лимфоузлов и печени.

Как выглядит ревматоидный артрит на рентгеновском снимке

При невозможности установить точный диагноз (сомнительная клиника) показано выполнение КТ/МРТ.

Методы лечения ревматоидного артрита у детей

Лечебная терапия при ревматоидном артрите имеет ряд особенностей:

• пожизненное применение;
• коррекция дозы раз в год при учёте лабораторных и инструментальных данных;
• в периоды ремиссии допустимо использование только физиотерапевтических методов лечения.

Базисную терапию (препараты, ЛФК, физиотерапия) нередко дополняют народными средствами. Хирургический метод используют при деформирующих формах артрита.

Медикаментозное лечение

В основе базисной терапии РА лежит курс приёма лекарственных препаратов. Медикаментозная терапия может проходить на протяжении нескольких лет с периодической коррекцией лечения.

Нестероидные противовоспалительные средства

Обладают противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим эффектом. Значительно уменьшают отёк в области суставов (частичное восстановление двигательной активности). Классическими препаратом является «Ибупрофен» и «Диклофенак». «Аспирин» назначать детям до 12 лет не рекомендуется. Имеет много выраженных побочных эффектов (в частности, кровотечения).

Глюкокортикоидные препараты

Используют в том случае, когда длительный приём НПВС, хондропротекторов не приносит видимых клинических улучшений. Приём и отмена данной группы препаратов имеет ряд особенностей:

• основной приём утром (три таблетки утром, две в обед и одну вечером);
• постоянный лабораторный контроль (один раз в месяц) уровня гормонов;
• отмена постепенная в течение нескольких месяцев (отменяют по 0,5 таблетки).

Иногда для усиления эффекта от лечения гормоны вводят непосредственно в полость сустава. Такой вариант лечения возможен при тяжелых формах артрита. Манипуляция имеет ряд осложнений (внутрисуставные кровотечения, повреждение нервных волокон).

Пример препаратов: «Преднизолон», «Дипроспан».

Иммуноподавляющая терапия

Поскольку в основе заболевания лежит аутоиммунный процесс (организм атакует сам себя) оптимальным вариантом будет добавление в схему лечения иммуноподавялющих средств.

Основной механизм действия – подавление работы иммунной системы. Пример препаратов – «Азатиоприн», «Рапамицин». Общие побочные эффекты данной группы:

• снижение иммунного ответа на инфекционных агентов (в том числе и условно-патогенную флору)— оппортунистические заболевания;
• угнетение костного мозга (риск развития лейкозов);
• угнетение работы почек и печени.

Убедительных доказательств эффективности использования иммуносупрессоров при аутоиммунных заболеваниях нет. Назначение требует показаний и не всегда обладает нужной эффективностью.

Хирургическое лечение

Крайний вариант лечения и чаще его используют у лиц пожилого возраста при сильных деформациях суставов. Показания для назначения:

• выраженный болевой синдром (невозможно купировать консервативно);
• деформирующая форма артрита;
• сильное разрушение костных структур на рентгенографических снимках.

Хирургическое вмешательство проводят в самых крайних случаях

Варианты хирургического вмешательства:

1. Синовэктомия – частичное иссечение синовиальной оболочки с целью замедления прогрессирования артрита. Эффективность подтверждена лишь на 60%.
2. Артродез – искусственное сращение суставных поверхностей сформированием костной мозоли. Это обеспечивает полную неподвижность сустава и предотвращает дальнейшее разрушение.
3. Эндопротезирование – проведение, возможно, только на крупных суставах (локтевой, плечевой, коленный и тазобедренный). Два варианта исполнения:

• артроскопически — малоинвазивный вариант оперативного вмешательства (специальное оборудование, включающее камеру и зажимы);
• открыто— осуществляется классический широкий доступ с рассечением мягких тканей, суставной капсулы и обнажением полости сустава.

Артродез коленного сустава — один из вариантов хирургического лечения

В крайне редких случаях, возможно, укрепление суставов пластинами и штифтами.

Лечебная гимнастика (ЛФК)

Первый курс лечебной гимнастики следует проводить под чётким контролем врача. Деформированные костные структуры при интенсивных нагрузках могут привести к патологическим переломам. Условия выполнения:

• регулярность;
• отсутствие интенсивного напряжения (выполнение любого упражнения не более 3–5 раз);
• множественные курсы ЛФК (для закрепления положительного эффекта);
• в стадии ремиссии.

Лечебную гимнастику можно проводить в период ремиссии

Пример упражнений (приведены упражнения только на кисти рук, поскольку это наиболее частое место повреждения):

1. Положить руки на стол и незначительно согнуть в локтевых суставах. Попеременно максимально вытягивать пальцы вперёд и затем сгибать в кулак. Количество упражнений 3–5.
2. Кисти рук лежат на столе. Попеременно поднимать и опускать до максимально возможного угла.
3. Руки перед собой, большим пальцем поочерёдно коснуться других.

Единой техники упражнений для ревматоидного артрита нет. Гимнастику можно дополнить любыми движениями в индивидуальном порядке.

Терапия и процедуры

Физиотерапевтические методы обладают сразу несколькими положительными моментами:

• усиливают местное кровообращение;
• улучшают регенерацию;
• стимулируют лимфоотток;
• снимают воспаление и отёк;
• выраженный анальгезирующий эффект.

Физиотерапевтические методы положительно влияют на организм

В схеме лечения допустимо использовать одновременно 2 метода. Варианты терапии:

1. Криотерапия – воздействие сверхнизких температур (местное раздражение тканей).
2. Электрофорез – усиливает местное действие лекарственных средств и облегчает их поступление в ткани.
3. Магнитотерапия — действие сильного магнитного поля.
4. Светолечение – различные варианты воздействия светом. Используют разные длины волн (например, ультрафиолет).
5. Иглорефлексотерапия – одновременное воздействие механического раздражителя (специальные иглы) и слабого электрического тока.

Для каждого метода существует целый ряд противопоказаний (гнойничковые воспаления кожи, травмы).

Питание

Диета при ревматоидном артрите имеет ряд особенностей:

• снижение количества белковой пищи;
• снижение количества соли;
• преобладание продуктов богатых коллагеном (холодец, желатин, студень);
• уменьшение количества кисломолочных продуктов в рационе.

Ребенку в день необходимо выпивать достаточное количество воды

В остальном, диета включает в себя основные правила здорового питания:

• достаточный водный режим;
• достаточная калорийность;
• преобладание растительной пищи;
• правильное соотношение микро- и макроэлементов (богатый и разнообразный рацион).

В рационе ребенка должны присутствовать фрукты и овощи

Для профилактики можно включать в лечение различные витаминные комплексы.

Народное лечение

Любые варианты народного лечения следует применять только в комплексе с основной терапией. Варианты лечения:

• системное применение (перорально);
• местное применение.

Отвар ромашки поможет снять воспаление

В соотношении эффективность: побочные эффекты оптимальнее использовать второй метод. Варианты лекарственных средств:

1. Цветы лечебной ромашки 1 ч. л смешать с 1 ч. л календулы и варить до кипения. Настаивать полученный отвар в течение суток, процедить и делать компрессы 2 раза в день по 10–15 мин.
2. Спиртовая настойка из красного перца. Красный перец (2 шт.) залить 150 мл этилового спирта и настаивать в течение недели. Натирать поражённую область 1 раз в день до лёгкой красноты.
3. Смешать пищевую соду и морскую соль в пропорции 1:1. Добавить полученную смесь в ванную (Т 38). Время процедуры 20 мин.
4. Залить 2–3 сосновые ветки водой и варить до кипения. Процедить полученный раствор и добавить в ванную при температуре воды не выше 38С. Курс 14 дней. Время приёма 20 мин.

До начала приёма следует проконсультироваться с врачом.

Профилактика

Первичной профилактики не существует, поскольку не установлена точная причина артрита (относится к полиэтиологическим заболеваниям).

Вторичная профилактика имеет общеукрепляющую функцию и содержит следующие правила:

1. Постоянный приём препаратов (периодическая коррекция).
2. Соблюдение диеты.
3. Контроль анализов (в частности, гормонов).
4. Умеренная физическая активность и здоровое питание.

Своевременное обращение за помощью поможет выявить заболевания на ранних стадиях и снизить риск возникновения осложнений.