Болезни кишечника и артрит
Артриты и спондилиты на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта — это довольно распространенная проблема.
Артриты нередко встречаются при таких заболеваниях желудочно-кишечного тракта, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Уипла, непереносимость глютена, паразитарные инвазии, реже — некоторые другие колиты и энтеропатии. Энтеропатические артриты могут еще встречаться под названием ВЗК-ассоциированные артриты (ВЗК — воспалительные заболевания кишечника). Поражение суставов и позвоночника на фоне указанных выше заболеваний относятся к серонегативным спондилоартритам.
Наиболее часто поражение опорно-двигательного аппарата наблюдается при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите (НЯК), поэтому я акцентирую внимание именно на них. При остальных болезнях кишечника суставная патология встречается значительно реже.
Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением подвздошной кишки. Наличие болезни Крона у родственников увеличивает риск развития болезни и у потомков.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание с поражением прямой и ободочной кишки. Неспецифический язвенный колит часто приводит к развитию опасных осложнений: массивное кровотечение из кишечника, сепсис, сужение просвета кишечника, перфорация (прободение) стенки кишечника. Оба эти заболевания одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 25-45 лет.
Клиническая картина энтеропатических артритов
Клинические проявления самих воспалительных заболеваний кишечника довольно обширны, чаще всего встречаются следующие:
- боли в животе различной интенсивности,
- диарея (частый жидкий стул),
- снижение веса,
- повышение температуры тела,
- анальные трещины,
- примесь крови в каловых массах,
- болезненные позывы к испражнению кишечника (тенезмы),
- повышенная слабость, утомляемость,
- обезвоживание,
- анемия и некоторые другие.
Как ревматолог, я имею дело с поражением опорно-двигательного аппарата при заболеваниях кишечника. Обычно таких больных мы ведем совместно с гастроэнтерологом. Поражение суставов рассматривается как системное проявление воспалительных заболеваний кишечника. Обычно артриты возникают при тяжелом и агрессивном течении этих заболеваний. В среднем артриты при воспалительных заболеваниях кишечника наблюдаются примерно у каждого пятого пациента, особенно часто при болезни Крона. Особенности артритов при воспалительных заболеваниях кишечника следующие:
- асимметричность поражение суставов,
- мигрирующий характер поражения,
- одновременное поражение до 5 суставов,
- поражение преимущественно суставов ног (чаще всего поражение коленных и голеностопных суставов).
В течении подобных артритов можно выделить довольно четкое чередование периодов ремиссии и обострения. Обычно длительность обострений не превышает 3 месяцев. В большинстве случаев наблюдается одновременное усугубление симптомов поражения кишечника и артрита.
Условно можно выделить 2 варианта течения артрита при воспалительных заболеваниях кишечника. При первом варианте наблюдается поражение ограниченного (не более 5) числа крупных суставов. При втором варианте возникает симметричный полиартрит, который маскирует другие ревматологические заболевания и требует проведения дифференциальной диагностики.
Поражение позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника чаще встречается у мужчин. Это может проявляться воспалением крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит).
При наличии болезни Крона и неспецифического язвенного колита риск развития анкилозирующего спондилоартрита возрастает более чем в 30 раз!
Далеко не всегда сакроилеит проявляет себя клинически, не более чем у 10-20% пациентов, тогда как КТ и МРТ выявляют изменения в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях более чем у половины пациентов с заболеваниями кишечника. Симптомы сакроилеита и спондилоартрита при заболеваниях кишечника сходны с клинической картинкой анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева).
При спондилитах на фоне воспалительных заболеваний кишечника могут наблюдаться следующие симптомы:
- характерная боль в спине,
- ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе,
- ограничение подвижности грудной клетки (чувство нехватки воздуха, необходимость вдохнуть “полной грудью”),
- утренняя скованность в спине.
Кратко перечислю другие симптомы при воспалительных заболеваниях кишечника:
- поражение кожи (узловатая эритема, пиодермия),
- поражение слизистых оболочек (язвы слизистой рта, языка),
- глаз (увеиты, конъюнктивит),
- синдром Рейно,
- синдром Шегрена («сухой синдром»),
- тромбофлебит.
Диагностика
Специфических лабораторных анализов как при воспалительных заболеваниях кишечника, так и при спондилоартритах, ассоциированных с ними, нет!
При воспалительных заболеваниях кишечника могут наблюдаться:
- повышение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ),
- тромбоцитоз (увеличение числа тромбоцитов),
- анемия,
- лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов).
Примерно у 50% пациентов обнаруживается положительный HLA-B27. Анализ суставной жидкости выявляет признаки неспецифического неинфекционного воспаления в виде повышения количества лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику болезни Крона и неспецифического язвенного колита следует проводить, прежде всего, друг с другом, так как клинические проявления этих болезней похожи. Различия представлены в таблице. В связи с этим при подозрении и исключении этих заболеваний стоит проводить исследование кишечника (ирригоскопия, колоноскопия), биопсию стенки кишечника. Также дифференциальную диагностику стоит проводить с инфекционными поражениями кишечника (туберкулез, иерсиниоз), синдромом раздраженного кишечника (СРК), медикаментозной энтеропатией и др. При наличии моно- и олигоартритов стоит исключать
септический артрит, который может развиваться спонтанно или быть следствием тяжелого иммунодефицита на фоне активной терапии самих воспалительных заболеваний кишечника.
Принципы лечения
Медикаментозная терапия при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите сходна. Препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они способны подавлять воспаление в суставах и позвоночнике.
Следует помнить, что одновременно с очевидной пользой, НПВП могут усугублять течение кишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника.
Лечение проводится под контролем гастроэнтеролога и ревматолога. При тяжелом течении этих заболеваний показан прием гормональных препаратов (возможно и внутрисуставное введение глюкокортикоидов при ограниченном числе пораженных суставов).
Основным базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) является сульфасалазин. Этот препарат одновременно эффективно воздействует на течение самих воспалительных заболеваний кишечника и связанных с ними артритов, однако практически не оказывает положительного влияния при поражении позвоночника, что ограничивает применении этого препарата при спондилитах. При отсутствии эффекта от сульфасалазина и глюкокортикостероидных гормонов решается вопрос о назначении метотрексата или азатиоприна.
Перспективным направлением является применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), в частности, Инфликсимаба (Ремикейд). Однако стоимость лечения подобными препаратами значительно ограничивают их широкое применение.
Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению заболеваний кишечника, особенно при развитии серьезных осложнений (массивное кишечное кровотечение, перитонит, перфорация кишечника и др.).
Хирургическое лечение НЕ влияет на течение спондилоартритов при воспалительных заболеваниях кишечника, а соответственно, медикаментозная терапия таким больным должна обязательно проводиться.
Источник
Воспалительные заболевания кишечника – что это?
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) объединяют болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК). Их развитие обычно вызвано хроническим воспалением части пищеварительного тракта и иногда может иметь связь с артритом воспалительной природы. Такой тип артрита называется энтеропатическим артритом. В случае с болезнью Крона, воспаление может затронуть любой участок слизистой оболочки пищеварительного тракта, поражая как тонкий, так и толстый кишечник, а иногда оба этих отдела. Для язвенного колита характерны хроническое воспаление и образование язв в верхних слоях слизистой толстой и прямой кишки. ВЗК могут сопровождаться тяжелыми поражениями и привести к осложнениям, представляющим угрозу для жизни.
Ассоциированный с ВЗК артрит – зонтичный термин для обозначения энтеропатических артропатий. К ним относятся воспалительные заболевания, связанные с ВЗК и артритом реактивной природы, вызванные бактериальным либо паразитарным инфицированием пищеварительного тракта. Схожие проявления и причины характерны также для анкилозирующего спондилита и псориатического артрита. К иным желудочно-кишечным патологиям, которые сопровождаются поражением костей и мышц, относятся целиакия, болезнь Уиппла и коллагеновый колит.
Причины воспалительных заболеваний кишечника
Точные причины развития ВЗК и связанных с ним артропатий не установлены. Возможно, воспаление, локализованное в желудочно-кишечном тракте, влияет на иммунную систему, провоцируя воспалительную реакцию в других частях тела. Согласно иной версии, в ответ на инфицирование формируется аутоиммунная реакция, кода организм в результате сбоя в защитных процессах использует их против собственных систем/органов.
Симптомы воспалительных заболеваний кишечника
Как болезнь Крона, таки язвенный колит обычно сопровождаются интенсивной диареей, болью в животе, усталостью и потерей веса.
Ассоциированный с ВЗК артрит позвоночника обычно начинается с несильной боли в районе поясницы, особенно у молодых людей, и скованности после ночного сна. Эти проявления усиливаются после продолжительного сидения или стояния и ослабевают при умеренной активности. Эти симптомы в большей мере характерны для БК, чем для ЯК, а их манифестация независима от симптоматики желудочно-кишечной природы.
Энтеропатический артрит, поражающий суставы вне нижнего отдела спины, обычно не сопровождается деформацией или разрушением соединений и чаще всего возникает одновременно с заболеванием кишечника. Существуют два типа этой патологии. При болезни первого типа пораженными оказываются менее пяти суставов; обычно – это крупные суставы, такие как колени, плечи и бедра. Как правило, состояние этого типа длится менее 10 недель, а острые приступы тесно связаны с динамикой ВЗК, чаще всего, с тяжелой формой ЯК. Для заболевания второго типа характерны поражения более пяти суставов и длительность от нескольких месяцев до нескольких лет. Обычно имеет более симметричную выраженность, затрагивает небольшие суставы рук и не зависит от ВЗК. В пятке, колене, ягодицах и стопе может развиться энтезит – воспаление участков, в которых сухожилия и связки крепятся к костям.
Наконец, реактивный артрит – острый ассиметричный олигоартрит, обычно локализованный в коленях и/или голеностопах. Как правило, развивается через несколько недель после первоначального инфицирования кишечника.
Диагностика воспалительных заболеваний кишечника
Диагностика артрита, связанного с ВЗК, базируется на анализе симптоматики, изучении истории болезни и физическом осмотре для выявления признаков воспаления суставов. Единого анализа, который позволил бы сразу диагностировать болезнь, не существует. Вместо этого изучают образцы крови, чтобы исключить иные заболевания со схожей симптоматикой. Возможно проведение рентгенографии, магнитно-резонансной томографии или ультразвукового обследования, которые помогут выявить деформации или разрушения, вызванные воспалением.
Лечение воспалительных заболеваний кишечника
В основе стратегии, направленной достижение ремиссии периферического артрита, должно быть лечение ВЗК, включая, в случае необходимости, хирургическое вмешательство. Пациентам, у которых диагностированы ВЗК, не рекомендован прием нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они могут усугубить проявления ВЗК. Кортикостероиды можно принимать перорально либо в виде местных инъекций. В отдельных случаях показали эффективность сульфасалазин и метотрексат. Такие антагонисты фактора некроза опухоли как инфликсимаб и адалимумаб рекомендованы для лечения анкилозирующего спондилита и ВЗК; эти препараты могут оказаться эффективны и при лечении других спондилоартритов, связанных с ВЗК.
Удаление пораженного участка толстого кишечника обеспечивает ремиссию периферического артрита при ЯК, но не дает такого же эффекта при БК. Операция не оказывает положительного влияния на состояние позвоночника, пораженного артритом, вызванным ВЗК.
Организация самоконтроля при артрите, связанном с ВЗК
Рекомендована физиотерапия, которая позволит поддержать гибкость диапазон подвижности и осанку, в особенности, если поражен позвоночник. Соблюдение здорового образа жизни, организация сбалансированной диеты адекватные физические нагрузки могут значительно улучшить качество жизни пациентов с перечисленными выше заболеваниями.
Источник
Об авторе
Врач-ревматолог, кандидат медицинских наук.
Сфера научных интересов: кардиоваскулярная патология при системных заболеваниях соединительной ткани, современные методы в диагностике и лечение ревматоидного, псориатического, подагрического и других артритов, реактивные артриты.
Автор методики и компьютерной программы ранней диагностики сердечной недостаточности у больных системной красной волчанкой, организатор и ведущий школ для пациентов.
Различные патологические изменения суставов и позвоночника нередко являются одними из системных проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Та или иная патология суставов может встречаться при таких заболеваниях ЖКТ как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Уипла, непереносимость глютена, паразитарные инвазии, прочие колиты и энтеропатии. Синонимы подобных артритов – это ВЗК (воспалительные заболевания кишечника) — ассоциированные артриты, энтеропатические артриты. Весь спектр суставных проявлений при заболеваниях кишечника относится к обширной группе серонегативных спондилоартритов, и отражает связь поражения кишечника и суставов.
Основные факторы развития заболевания
Наиболее часто поражение опорно-двигательного аппарата наблюдается при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, о них и пойдет речь ниже. При остальных же болезнях кишечника суставная патология встречается значительно реже.
Прежде всего, следует дать определение болезни Крона и неспецифическому язвенному колиту (НЯК). Итак, болезнь Крона – это гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением подвздошной кишки. НЯК – хроническое воспалительное заболевание с поражением прямой и ободочной кишки. НЯК довольно часто приводит к развитию опасных осложнений, таких как массивное кишечное кровотечение, сепсис, сужение кишечника, перфорация (прободение) стенки кишечника. Эти заболевания примерно с одинаковой частотой встречаются у мужчин и у женщин, пик начала заболеваний приходится на возраст 25-45 лет. Наличие болезни Крона у родственников увеличивает риск развития болезни и у потомков.
Симптомы и проявления энтеропатических артритов
Клинические проявления самих ВЗК довольно обширны, чаще всего встречаются следующие:
- боли в животе,
- диарея (частый, жидкий стул),
- снижение веса,
- повышение температуры тела,
- анальные трещины,
- примесь крови в каловых массах,
- болезненные позывы к испражнению кишечника (тенезмы),
- повышенная слабость, утомляемость,
- обезвоживание,
- анемия и некоторые другие.
Поражение опорно-двигательного аппарата при заболеваниях кишечника
Суставы
Поражение суставов – это довольно частое и типичное проявление так называемых внекишечных (системных) признаков ВЗК. Обычно артриты при болезнях кишечника наблюдаются у пациентов с выраженными клиническими проявлениями поражения ЖКТ, с высокой степенью активности заболеваний и наличием иных системных проявлений. По статистике артриты при ВЗК наблюдаются у 20% пациентов, то есть практически у каждого пятого, несколько чаще суставы страдают при болезни Крона. Особенности ВЗК-ассоциированных артритов таковы:
- асимметричность поражения суставов (правой и левой половины тела),
- мигрирующий характер артрита (в одном суставе “угасают” суставные симптомы, а в другом появляются),
- небольшое количество суставов, вовлеченных в процесс, как правило, не больше 4-5,
- поражение преимущественно суставов нижних конечностей, чаще всего страдают коленные и голеностопные сустав,
- чередование обострений и ремиссий, обострения обычно длятся не более 2-3 месяцев.
Особенностью артритов при ВЗК является отсутствие выраженных деструктивных изменений, что отличает эти артриты от, например, ревматоидного. Чаще всего обострение артрита совпадает с усугублением симптомов поражения кишечника: нарастает боль в суставах, особенно при болезни Крона. Иногда ВЗК могут и дебютировать с артрита, что значительно усложняет раннюю диагностику и сбивает специалистов с толку, особенно это касается болезни Крона, первая атака которого может приходиться на суставы. Помимо типичного ассиметричного олигоартрита (поражение нескольких суставов) иногда наблюдается симметричный (двухсторонний) полиартрит.
Позвоночник
Поражение позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника проявляется спондилитом (воспаление позвоночника) и/или сакроилеитом (воспаление крестцово-подвздошных сочленений). Несколько чаще поражение позвоночника встречается у пациентов мужского пола. Кроме того, считается, что наличие в анамнезе болезни Крона и НЯК увеличивает вероятность развития анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева) в 30 раз!
Истинная же распространенность спондилита и сакроилеита при этих болезнях неизвестна, так как множество случаев протекает бессимптомно и, соответственно, не отражено в медицинской документации. Так, по данным КТ и МРТ, те или иные изменения позвоночного столба и крестцово-подвздошных сочленений наблюдаются практически у каждого третьего пациента с ВЗК, тогда так другие исследования выявили подобные изменения у каждого второго, что обуславливает невероятно высокую значимость этой проблемы. Спондилит может протекать изолированно или ассоциироваться с другими суставными проявлениями (например, артритом). Клинические проявления поражения позвоночника, как правило, не отличается от типичного течения болезни Бехтерева, однако отметим следующие особенности: так, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:1, тогда как истинный анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) встречается преимущественно у мужчин. Кроме того, у женщин присоединение спондилита происходит быстрее и протекает тяжелее, чем у мужчин. При спондилитах на фоне ВЗК наблюдается:
- характерная боль в спине,
- ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе,
- ограничение подвижности грудной клетки (чувство нехватки воздуха, необходимость вдохнуть “полной грудью”),
- утренняя тугоподвижность в спине (необходимость размяться после сна).
Диагностика энтеропатических артритов
Специфических лабораторных анализов как при воспалительных заболеваниях кишечника, так и при спондилоартритах, ассоциированных с ними, нет! При ВЗК могут наблюдаться:
- повышение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ),
- появление в анализах тромбоцитоза (увеличение числа тромбоцитов),
- анемии,
- иногда лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов).
Однако эти изменения могут быть не всегда и не отражают тяжесть и течение процесса (то есть являются НЕспецифическими). Примерно у 50% пациентов обнаруживается положительный HLA-B27. Анализ суставной жидкости выявляет признаки неспецифического неинфекционного воспаления в виде повышения количества лейкоцитов.
С чем дифференцировать ВЗК?
Дифференциальную диагностику болезни Крона и НЯК следует проводить, прежде всего, друг с другом, так как клинические проявления (как кишечные, так и системные) этих болезней похожи. В связи с этим при подозрении и исключении этих заболеваний стоит проводить исследование кишечника (ирригоскопия, колооноскопия), биопсию стенки кишечника. Также дифференциальную диагностику стоит проводить с инфекционными поражениями кишечника (туберкулез, иерсиниоз), синдромом раздраженного кишечника, медикаментозной энтеропатией и др. При наличии моно- и олигоартритов стоит исключать септический артрит, который может развиваться спонтанно или быть следствием тяжелого иммунодефицита на фоне активной терапии самих ВЗК.
Подходы к лечению
Медикаментозная терапия при болезни Крона и НЯК сходна. Так, препаратами первой линии считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они подавляют воспаление в суставах и позвоночнике. Однако следует помнить, что одновременно они могут усугублять течение кишечных проявлений ВЗК. Лечение проводится строго под контролем гастроэнтеролога и ревматолога. При тяжелом течении патологии показан прием гормональных препаратов. Кроме того, возможно и внутрисуставное введение стероидов при органическом числе пораженных суставов. Основным же базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) является сульфасалазин. Этот препарат одновременно эффективно воздействует на течение самих ВЗК и связанных с ним артритов, однако практически не оказывает положительного влияния при поражении позвоночника, что ограничивает применении этого препарата при спондилитах. При отсутствии эффекта от сульфасалазина и кортикостероидов решается вопрос о назначении метотрексата или азатиоприна. Перспективным направлением является применение генно-инженерных билогических препаратов (ГИБП), в частности, Инфликсимаба (Ремикейд). Однако стоимость лечения подобными препаратами значительно ограничивают их широкое применение.
Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению ВЗК, особенно при развитии таких серьезных осложнений как массивное кишечное кровотечение, перитонит, перфорация кишечника. Однако хирургическое лечение не влияет на течение спондилоартритов при ВЗК, а соответственно, медикаментозная терапия таким больным должна обязательно проводиться.
Источник
