Что такое das при ревматоидном артрите

Индекс DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

суставной индекс Ричи (СИР)
счет припухших суставов из 44 суставов
скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Индекс DAS28

Компоненты индекса. DAS 28 включают:

счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28)
счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28)
скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Таблица 1 Оценка суставов при определении DAS.

Суставы	Болезненность (68 суставов)	Индекс Ричи (53 суставов)	Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость)
Височно-нижнечелюстные	2	1 пункт	—
Грудинно-ключичные	2	1 пункт	—
Акромиально-ключичные	2	1 пункт	—
Плечевые	2	2	2
Локтевые	2	2	2
Лучезапястные	2	2	2
Пястно-фаланговые	10	1 пункт	10
Проксимальные межфаланговые	10	1 пункт	10
Дистальные межфаланговые	8	—	—
Тазобедренные	2	2	—
Коленные	2	2	2
Голеностопные	2	2	—
Таранно-пяточные	2	2	—
Межплюсневые	6	6	—
Плюсне-фаланговые	10	2	—
Шейный отдел позвоночника	1	1	—
Поясничный отдел позвоночника	1	—	—
Крестцово-подвздошные сочленения	2	—	—

Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 — пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.

Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

Индекс DAS можно рассчитывать:

с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов 3. (для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу )

Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ

Порядок выполнения

Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.

Профессиональные навыки.

Необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.

Время заполнения.

5-8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.

Необходимое оборудование.

Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер, или же компьютер с подключением к Интернету.

Вычисления.

индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов
число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44)
СОЭ от 0 до 100
Общая оценка здоровья от 0 до 100.
Счет DAS. может составлять от 0 до 10 баллов.
Счет DAS28. может составлять от 0 до 9,4 баллов.

Метод вычисления.

Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер (www.das-score.nl.) Используются следующие формулы:

DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt(СИР) + 0,06465 х (ЧПС44) + 0,330 х ln(СОЭ) + 0,224
DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ООЗ
DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) х 1,08 + 0,16

Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) + 0,94

СИР- суставной индекс Ричи; чпн — число припухших суставов; чбс — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/час); Ln — наруральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).

Время для выполнения расчетов.

Подсчет DAS занимает 1 минуту.

Обучение для выполнения расчетов.

Не требуется

Обучение для интерпретации результатов.

Не требуется.

Показатели нормы.

Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. интерпритация индекса).

Обоснованность.

Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов. В индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.
Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания

Соотношение с другими индексами.

Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом. и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

Комментарии

Индекс DAS можно использовать как метод контроля при подавлении активности РА БПВП.
Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений а тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента
Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

Интерпретация индекса.

активность заболевания расценивается как низкая (DAS≤2,4), умеренная (2,4
активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 ≤3,2), умеренная (3,2

Оценка эффективности лечения (таблица 2-4 и 3-4)

Таблица 2-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)

Исходное значение DAS	Уменьшение DAS >1.2 >0.6<1.2 <0.6
<2.4	Удовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
2.4 -3.7	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
>3.7	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный

Таблица 3-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS28)

Исходное значение DAS	Уменьшение DAS >1.2 >0.6<1.2 <0.6
<3.2	Удовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
3.2-5.1	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
>5.1	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный

Добавлено 27 февраля 2009.Версия для печати

comments powered by

Материалы по теме:

Источник

Активность заболевания	DAS 28
Высокая	>5.1
Низкая	<3.2
Ремиссия *	<2.6

*c
учетом двух последовательных измерений
и снижения показателя не менее чем на
1,2 балла.

У разбираемой
пациентки DAS28=6,81
( число болезненных суставов – 12,
припухших – 8, общая оценка заболевания
по ВАШ пациентом 86 мм СОЭ (по Паченкову)
60 мм/час, при пересчете по Вестергрену
— 80), что отражает высокую клинико-лабораторную
активность процесса и требует назначения
комбинированной базисной терапии.

На фоне лечения
отмечают динамику
суставного синдрома
с целью оценки эффективности терапии.

Клинически значимое
улучшение – снижение балла DAS28
не менее чем на 1,2. Клиническое значимое
ухудшение – повышение балла DAS28
не менее чем на 0,6.

Критерии улучшения
РА по Американской Коллегии Ревматологов
( ACR20,50,70,90)

ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ	МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ
1. Число болезненных суставов	Оцениваются не менее 28 суставов. Счет суставов проводится, исходя из пальпации сустава и осуществлении движений, оцененных врачом.Результат фиксируется как “болезненный” или “неболезненный”.
2. Число припухших суставов	Оцениваются не менее 28 суставов. Суставы классифицируются как “припухшие”или “неприпухшие ”.
3. Оценка боль пациента	Горизонтальная визуально аналоговая шкала (ВАШ) 10 см .
4. Общая оценка активности болезни пациентов	Горизонтальная визуально аналоговая шкала (ВАШ) 10 см
5. Общая оценка активности болезни врачом	Горизонтальная визуально аналоговая шкала (ВАШ) 10 см
6. Оценка пациентом свои функциональные возможности	Любой опросник, который валидирован и специфичен для РА и заполнен пациентом. Например , анкета оценки здоровья – HAQ- анкета для определения способности пациентов выполнять повседневные действия .
7. Показатели острой фазы воспаления –СОЭ или СРБ	Скорость оседания эритроцитов (мм/час) , оцененная по методу Вестергнера или С-реактивный белок .

Оценивается %
улучшения обязательно первых двух (1-2
) показателей или любых трех из оставшихся
пяти (3-7). Итоговый % проставляется по
минимальному из пяти показателей.

Диагностические
критерии

Диагностика РА
основывается на классификационных
критериях (1987).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ РА АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ
РЕВМАТОЛОГОВ (ACR,
1987 )

КРИТЕРИИ	ХАРАКТЕРИСТИКА
1. Утренняя скованность	Скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей , сохраняющаяся не менее 1 часа до выраженного ослабления
2.Артрит трех и более суставов	Припухание или выпот , установленный врачом , по крайней мере , в трех (с возможным поражением 14 групп ) правых и левых следующих суставах : пястно-фаланговых , плюсне-фаланговых , проксимальных межфаланговых , суставах запястья , локтевых , коленных , голеностопных
3. Артрит суставов кистей	Припухлость, по крайней мере , одной из след. групп суставов : запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых .
4. Симметричность воспаления суставов	Сходное , однако , без абсолютной симметрии , двустороннее поражение суставов : проксимальных межфаланговых , пястно фаланговых , плюснефаланговых .
5. Ревматоидные узелки	Подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на костных выступах , разгибательных поверхностях или околосуставных областях
6. Ревматоидный фактор	Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в сыворотке крови любым стандартизованным методом
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА	Эрозии или околосуставной остеопороз , локализующиеся в суставных кистей и стоп и наиболее выраженных в клинически пораженных или соседних с ними суставах

Примечание
: диагноз РА ставится при наличии не
менее 4 из 7 критериев, при этом критерии
с 1 по 4 должны сохраняться ( наблюдаться
) не менее 6 недель.

В описываемом
клиническом случае имеют место все
диагностические критерии ревматоидного
артрита.

Но эти критерии
не могут использоваться для ранней
диагностики РА.

Для ранней
диагностики РА разработаны критерии
риска развития РА

Критерии риска
прогрессирования НА в РА.

Признак

Баллы

Возраст
x
0.02

Женский
пол

0.5

Распределение
поражения суставов:

Мелкие
суставы кистей и стоп

Симметричное
поражение сутавов

Поражение
суставов верхних конечностей

Поражение
суставов верхних и нижних конечностей

0.5

Утренняя
скованность (мм, ВАШ):

26-90мм

Больше
90 мм

Количество
болезненных суставов:

4-10

11 и
более

0.5

Количество
припухших суставов:

4-10

11 и
более

0.5

Содержание
CРБ:

0.05-0.5
г/л

Более
0.5 г/л

0.5

1.5

Положительный
анализ на РФ

Положительный
анализ на АЦЦП

Диапазон счета
0-14; при счете
Что такое das при ревматоидном артрите 8 прогрессирование недифференцированного
артрита в РА происходит у 100% больных,
при счете6 у 96% пациентов не развивается РА. В
нашем клиническом случае диагноз
сомнений не вызывает, поэтому подсчет
баллов не имеет значения.

Дифференциальный
диагноз

Ревматоидный
артрит следует дифференцировать с
острой ревматической лихорадкой. При
ОРЛ полиартрит имеет острый, «летучий»
характер, хорошо поддается лечению НПВП
и хронологический связан с носоглоточной
инфекцией. Отличительной особенностью
ревматического артрита от ревматоидного
является отсутствие рентгенологических
изменений. В
нашем случае у пациентки имеются признаки
эрозивного артрита.

РА следует также
дифференцировать с подагрическим
полиартритом. Но подагра протекает в
виде острых атак, которые начинаются
внезапно и сопровождаются «пылающим»
воспалением, особенно плюсно-фаланговых
и пястно-фаланговых суставов первых
пальцев. В области суставов и по краям
ушных раковин при подагре образуются
плотноватые узелки- тофусы, из которых
при распаде выделяются кристаллы мочевой
кислоты.Уровень мочевой кислоты в крови
при подагре также повышен. Рентгенологически
при подагре отмечается не столько
сужение суставной щели, сколько очаговая
деструкция эпифизов костей в пораженных
суставах.

Необходимо проводить
дифференциальный диагноз и с остеоартрозом,
протекающим с поражением суставов
кистей и стоп. При диагностике остеоартроза
следует учитывать следующие особенности
поражения суставов: — постепенное начало
болезни; — боли в суставах механического
характера; — крепитацию при активном
движении суставов; — ограничении в
движении; — атрофии мышц; — постепенно
развивающуюся деформацию кисти:
«квадратная кисть», узелки Гебердена
и Бушара (соответственно в дистальных
и проксимальных межфаланговых суставах
кистей).Про ОА отсутствуют воспалительные
изменения в клиническом анализе крови
(небольшое повышение СОЭ может быть при
синовите), не обнаруживается РФ, АЦЦП.При
рентгенологическом исследовании
выявляется сужение суставных щелей,
остеосклероз, краевые остеофиты.

Сложнее отличить
серонегативный РА от псориатического
артрита, так как артрит, ассоциированный
с псориазом чаще бывает серонегативным.
Следует учитывать весь комплекс имеющихся
признаков псориатическогоа артрита,
включая поражение кожи и ногтей, дактилиты
(осевое поражение суставов), энтезопатию,
заинтересованность позвоночника
(сакроилеит, спондилит), т.е. тех проявлений,
которые не встречаются при РА.

У нашей пациентки
на амбулаторном этапе был заподозрен
реактивный артрит. Но для реактивного
артрита характерна хронологическая
связь артрита с перенесенной урогенитальной
или кишечной инфекцией, вовлечение
суставов нижних конечностей, энтезопатии,
что отсутствует в разбираемом случае.

Классификация
РА

Основной
диагноз

Ревматоидный
артрит серопозитивный
Ревматоидный
артрит серонегативный
Особые клинические
формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти

Болезнь Стилла,
развившаяся у взрослых

Ревматоидный
артрит вероятный

II.
Клиническая стадия

Очень ранняя
стадия (менее 6 мес)
Ранняя стадия (от
6 мес до 1 года)
Развернутя стадия
(более 1 года при наличии типичной
симптоматики РА)
Поздняя стадия
(2 года и более + выраженная деструкция
мелких – III-IV
рентгенологическая стадия – и крупных
суставов, осложнения)

III.
Активность болезни:

0 – ремиссия
(DAS28<2,6);
1 – низкая(2,6<DAS28<3,2);
2 – средняя
(DAS28=3,2-5,1)
3 – высокая
(DAS28>5,1)

IV.
Внесуставные
(системные) проявления:

Ревматоидные
узелки
Кожный васкулит
(язвенно-некротический васкулит,
инфаркты ногтевого ложа, дигитальный
артериит, ливедо — ангиит);
Васкулит других
органов
Невропатия
(мононеврит, полиневропатия)
Плеврит (сухой,
выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
Синдром Шёгрена
Поражение глаз
(склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

V.
Инструментальная
характеристика.Наличие
эрозий (с использованием рентгенографии,
возможно МРТ, УЗИ ):
неэрозивный;
эрозивный

VI.
Рентгенологическая
стадия (по Стейнброккеру, модификация):

I
— околосуставной остеопороз
II
– околосуставной остеопороз + сужение
суставной щели, могут быть единичные
эрозии;
III
— признаки предыдущей стадии +множественные
эрозии+подвывихи в суставах;
IV
— признаки предыдущей стадии + костный
анкилоз.

VII.
Дополнительная
иммунологическая хаактеристика – АЦЦП:

АЦЦП – позитивный
АЦЦП – негативный

VIII.
Функциональный класс:

I
— полностью сохранены самообслуживание,
непрофессиональная и профессиональная
деятельность; II
— сохранены самообслуживание,
профессиональная деятельность,
ограниченна непрофессиональная
деятельность; III
— сохранено самообслуживание, ограничены
непрофессиональная и профессиональная
деятельность; IV
– ограниченны самообслуживание,
непрофессиональная и профессиональная
деятельность.

IX.
Осложнения:

Вторичный системный
амилоидоз;
Вторичный
остеоартроз
Остеопороз
(системный)
Остеонекроз
Туннельные синдромы
(синдром карпального канала, синдром
сдавления локтевого, большеберцового
нервов);
Подвывих в
атланто-аксиальном суставе, в том числе
с миелопатией, нестабильность шейного
отдела позвоночника;
Атеросклеротическое
поражение сосудов

Пример
формулировки диагноза у разбираемой
больной:

Ревматоидный
артрит серопозитивный, ранняя стадия,
активность 3 ст. (DAS28=6,81)
эрозивный (рентгенологическая стадия
II),
с системными проявлениями (ревматоидные
узелки), АЦЦП позитивный, ФК II.

Лечение

Цели терапии

Подавление
симптомов артрита и внесуставных
проявлений
Предотвращение
деструкции, нарушений функций и
деформации суставов
Сохранение качества
жизни
Достижение ремиссии
Увеличение
продолжительности жизни.

Основные
положения лечения БПВП (рекомендации
EULAR,
2010)

Лечение РА основано
на применении БПВП.
Терапия БПВП
должна начинаться как можно раньше ( в
пределах 3 месяцев от момента развития
симптомов болезни), даже если они
формально не соответствуют критериям
РА («недифференцированный» артрит).
Раннее начало способствует улучшению
функции и замедлению прогрессирования
деструкции суставов
Первый БПВП.
Метотрексат должен быть частью первой
стратегической схемы лечения больных
РА.
Альтернативные
первые БПВП. В случае противопоказаний
к назначению метотрексата следующие
БПВП должны обсуждаться в качестве
первой стратегии лечения: гидроксихлорохин,
лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин,
сульфасалазин.
На фоне лечения
необходимо оценивать динамику активности
заболевания (см. критерии улучшения РА
по АСR,
индекс DAS
28 по EULAR.

Для
лечения РА используются следующие
группы БПВП

Базисные
противоспалительные препараты (БПВП):

Синтетические
(метотрексат, гидроксихлорахин,
лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин,
сульфасалазин);
Генно-инженерные
биологические препараты.

Глюкокортикостероиды
Нестероидные
противовоспалительные препараты:

Не
селективные-НПВП;
Селективные-НПВП.

Соседние файлы в папке ревма

Источник