Циклофосфан при ревматоидном артрите

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

метотрексат,
сульфазалазин,
D-пеницилламин,
аминохинолиновые препараты,
циклофосфан,
азатиоприн,
циклоспорин А (сандиммун),
ремикейд (инфликсимаб),
энбрел (этанерцепт),
лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Источник

Циклофосфамид — 2[ди-(2-хлорэтил)-амино]-l-окса-3-аза-2 фосфациклогексан-2-оксидмоногидрат

Препарат представляет собой алкилирующий агент. Полагают, что он эффективен при ревматоидном артрите и других ревматических заболеваниях благодаря своему иммунодепрессивному действию.

Подобно азатиоприну он характеризуется замедленным действием и вызывает улучшение как суставных, так и внесуставных проявлений. Циклофосфамид применим также при некоторых других заболеваниях, таких, как системная красная волчанка, однако в случае серьезных побочных явлений его не рекомендуют назначать при незлокачественных заболеваниях. Поэтому при ревматических заболеваниях циклофосфамид лучше всего держать в резерве для наиболее тяжелых больных, течение заболевания у которых оценивается крайне неблагоприятно и когда не удается достичь эффекта другими «специфическими» средствами.

Всасывание, распределение в организме и выведение

Циклофосфамид хорошо всасывается в кишечнике. Максимальный уровень в плазме достигается в течение часа после приема. Период полужизни в плазме составляет 4 — 6 1/2 ч. Препарат либо вовсе не связывается с белками плазмы, либо связывается незначительно (0 — 10%), хотя его активные метаболиты в большей, степени связываются с белками плазмы (56%).

Препарат выводится с мочой и калом либо в неизмененном виде, либо в виде метаболитов, часть из которых обладает алкилирующей активностью.

До достижения активности препарат метаболизируется в печени.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Препараты, способные повышать активность ферментов, содержащихся в микросомной фракции печени, как, например, барбитураты, могут повысить их эффективность и токсичность циклофосфамида, стимулируя его активацию в печени.

Препараты, снижающие активность микросомных ферментов, например фенотиазины, могут уменьшить эффективность циклофосфамида, ингибируя его активацию в печени. Указанных комбинаций следует избегать. Целесообразно также не применять одновременно другие препараты, угнетающие функцию костного мозга, в том числе препараты золота и фенилбутазон.

Аллопуринол также повышает опасность подавления функции костного мозга у больных, одновременно получающих циклофосфамид.

Смотрите — Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Побочные явления и токсичность

Главные побочные явления при приеме циклофосфамида: тошнота, рвота, понос, подавление функции костного мозга, стоматит, геморрагический цистит, инфекции, алопеция и бесплодие. Циклофосфамид — препарат очень токсичный.

Подавление функции костного мозга зависит от дозы. Во время лечения, необходимо тщательно систематически наблюдать за уровнем гемоглобина, числом лейкоцитов и тромбоцитов. Самым частым осложнением является снижение числа нейтрофилов. Отмена препарата сопровождается в таких случаях быстрой положительной динамикой. Препарат можно затем снова применить в меньшей дозе.

Побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта относятся к ранним осложнениям, которые иногда ограничивают возможность применения препарата. Такую же роль может сыграть стоматит.

Геморрагический цистит относится к одному из потенциальных осложнений, вызывающих немедленную отмену препарата. У некоторых больных развиваются дизурические расстройства, требующие снижения дозы. После многолетней терапии возможно возникновение фиброза мочевого пузыря. Описаны случаи его карциномы примерно у 20% больных, получающих по 100 мг/сут циклофосфамида, развивается алопеция, которая может быть тотальной. После отмены препарата восстановление роста волос происходит медленно. Об этом осложнении больных следует предупреждать заранее.

Инфекции возникают, по-видимому, как результат иммунодепрессивного действия препарата. Их проявления варьируют от опоясывающего лишая до более серьезных осложнений, вызываемых различными необычными микроорганизмами. Эту серьезную опасность следует учитывать во всех случаях ревматоидного артрита.

У больных, получающих циклофосфамид, часто развивается азооспермия или аменорея, а следовательно, нередко отмечается бесплодие.

Возможно токсическое поражение печени с повышением уровня ферментов, поэтому следует время от времени контролировать функциональные пробы печени.

Предполагают, что лечение циклофосфамидом может повысить частоту развития злокачественных опухолей, хотя до настоящего времени у страдающих ревматическими заболеваниями этого не отмечалось. Учитывая опасность эмбриотоксического влияния, не следует применять этот препарат у беременных, а также у больных обоего пола, находящихся в репродуктивном возрасте. Как было отмечено выше, циклофосфамид вследствие его токсичности лучше назначать лишь в очень серьезных случаях.

Клиническое применение

Несмотря на токсичность, циклофосфамид несомненно высокоэффективен при ревматоидном артрите. По типу действия он аналогичен пеницилламину и препаратам золота. Он оказывает медленное влияние. Его воздействие на суставы сопровождается и уменьшением выраженности экстраартикулярных проявлений болезни. СОЭ и титр ревматоидного фактора снижаются.

Препарат активно влияет на прогрессирование рентгенологических изменений. Циклофосфамид, по-видимому, несколько более эффективен в клиническом отношении, чем препараты золота, и его применение оказывает определенно более сильное воздействие на прогрессирование рентгенологических изменений. Отмена препарата оказывается необходимой примерно у 50% больных, чаще, чем при лечении препаратами золота, и немного чаще, чем при использовании азатиоприна. Обычной причиной прекращения лечения является токсичность.

Именно поэтому циклофосфамид следует оставлять для самых безнадежных случаев. Он остается последней надеждой для больных, у которых не удалось добиться эффекта препаратами золота, пеницилламином и азатиоприном, и для больных с осложнениями, угрожающими жизни. В последнем случае предпочтительнее назначать хлорамбуцил, который вызывает меньше побочных явлений.

Смотрите — Хлорамбуцил

Циклофосфамид применяется также в тяжелых случаях системной красной волчанки и при редких ревматических заболеваниях, таких, как гранулематоз Вегенера.

Смотрите раздел – Системная красная волчанка

Этот препарат обладает, кроме того, способностью снижать уровень стероидов, что можно использовать при любых заболеваниях, при которых необходимо применение кортикостероидов в очень больших дозах.

Лекарственные формы и дозы

Циклофосфамид выпускают в таблетках по 50 мг. Применять следует минимальные дозы, так как от них зависит развитие побочных явлений. Дозы препарата находятся в пределах 0,1 — 1,5 мг/(кг*сут) в несколько приемов.

Для большинства больных с ревматоидным артритом необходимо 50 — 100 мг/сут циклофосфамида. Начинать лечение следует с 50 мг/сут, а повышать дозу не чаще чем через месяц.

Предостережения

Назначения циклофосфамида следует избегать у лиц, находящихся в репродуктивном возрасте, у беременных и детей. Применять препарат в указанных случаях можно лишь по самым устойчивым показаниям.

Не следует назначать одновременно препараты, подавляющие функцию костного мозга. Не реже одного раза в месяц необходимо производить общий анализ крови. Больного следует предупредить о необходимости сразу же сообщать о появлении каких бы то ни было побочных симптомов.

«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта

Читайте далее:

Список цитируемой и рекомендуемой литературы
Метотрексат
Другие перспективные препараты
Ауранофин
5-тиопиридоксин и пиритинол
Клиническое применение пеницилламина
Азатиоприн
Хлорохин и гидроксихлорохин
Хлорамбуцил
Золото
Пеницилламин

Источник

Базисная терапия системных заболеваний соединительной ткани

Главным средством в лечении аутоимунных заболеваний являются, так называемые базисные препараты. Их название произошло от того, что они воздействуют на основание болезни, ее «базис». Эти препараты вызывают ремиссию и предотвращают или замедляют разрушение суставов, но не являются противовоспалительными препаратами. В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего: цитостатики, антималярийные препараты, сульфаниламиды, пеницилламин.

1. Цитостатики.

Цитостатические препараты: метотрексат, арава, азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан), циклоспорин (сандимун, экворал), проспидин и др.

Не стоит пугаться от названия «цитостатики», зная спектр их побочных эффектов: дозы этих препаратов при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше используемых при лечении опухолей! Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Подбор доз под контролем ревматолога сводит возможность побочных эффектов к минимуму

В течение всего периода терапии цитостатиками необходимо, с помощью лабораторных методов исследования, контролировать показатели общего анализа крови,биохимических анализов и мочи у пациента. Если же пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.

Метотрексат (методжект) Считается «золотым стандартом» лечения ревматоидного и псориатического артрита, всвязи с его высокой эффективностью, хорошей переносмостью и удобством приема Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз в неделю. В первый раз выбирают конкретный день недели и с этих пор на протяжении всего курса лечения, метотрексат принимают только в этот день . Доза подбирается постепенно, в зависимости от активности процесса и переносимости препарата Терапевтический эффект обычно проявляется через 2-6 недель от начала приема и достигает максимума обычно за полгода, год. В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления НПВП.

Арава (элафра, лефлайд, лефлюнамид) рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.

Ремикейд (инфликсимаб) — быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты не дают должного эффекта.

Ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.

Однако применять ремикейд надо с очень большой осторожностью. До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции. Если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса.

Также, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции. Стоимость препарата высокая. Лечение проводится только в стационарных условиях

Биологические препараты это одна из новейших групп препаратов для лечения артритов. Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли (ФНО)), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. К ним относится ингибитор ФНО этанерцепт (энбрел), анакинра (кинерет), хумира (адалимубаб), актемра (тоцилизумаб), ритуксимаб (ритуксан, мабтера), оренция (абатацепт).

Все эти препараты были разработаны в течение последнего десятилетия, а на мировом фармацевтическом рынке начали появляться не более пяти лет назад. В связи с этим они ещё весьма дороги. Ещё одним их недостатком является то, что они могут вводиться только в инъекционной форме (подкожно или внутривенно), причем в стационарных условиях, так как процедура проводится от получаса до нескольких часов под контролем специалиста. Поэтому данные препараты пока еще не получили широкого применения. Обычно их применяют в комбинации с метотрексатом или с другим базовым препаратом.

Также необходимо знать, что биологические препараты обычно не комбинируют друг с другом из-за высокой вероятности развития побочных эффектов!

Тофацитиниб – первый пероральный ингибитор янус-киназ в лечении ревматоидного артрита. Высокоэффективный и достаточно безопасный препарат. Однако высокая стоимость препарата не дает возможности говорить о его доступности для широкого круга больных.

Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандимун, экворал) применяются только при неэффективности остальных базисных препаратов.

2. Антималярийные препараты

Антималярийные препараты делагил и плаквенил (иммард)

При очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса. К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют медленно: лечебный эффект развивается спустя полгода — год непрерывного приема лекарства. Эффект незначитеьный по сравнению с другими базисными препаратами. Назначаются обычно при небольшой активности аутоимунного процесса при артритах, а также в при системной красной волчанке, васкулитах. Достоинством является хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

3. Сульфаниламиды.

Сульфасалазин (салазопирин EN-Табс) — антимикробные препараты, успешно применяемые в базисном лечении недифференцированных артритов , анкилозирующего спондиллита, ревматоидного артрита.

По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают цитостатикам, вполне сопоставимы по эффективности с метотрексатом и пеницилламином, и явно превосходят по силе действия делагил и плаквенил. Главным преимуществом сульфаниламидов является их хорошая переносимость — при длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных. Однако, для достижения лечебного эффекта данной группой препаратов, необходим весьма длительный промежуток времени – около 3-х месяцев, а «пик формы» достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

4. Пеницилламин.

Пеницилламин (купренил ) при артритах обычно назначается в тех случаях, когда терапия цитостатиками не приносит больному облегчения. При системной скеродермии явяется препаратом выбора. Применение купренила при ССД основано в первую очередь на связывании препаратом альдегидных групп коллагена, что приводит к нарушению его биосинтеза и поперечного связывания отдельных молекул

Клинический эффект Купренила при ССД проявляется в первую очередь положительной динамикой кожных поражений — уменьшением плотного отека, индурации и пигментации кожи. Снижается выраженность синдрома Рейно, уменьшаются или исчезают артралгии и миалгии. Отмечается также положительная динамика висцеральных проявлений заболевания .

Однако, следует учитывать, что пеницилламин является довольно токсичным препаратом, который значительно чаще вызывает осложнения — при его применении побочные реакции возникают в 30-40% случаев.

Источник