Das активность ревматоидного артрита

При РА не существует
какого-либо отдельного симптома,
позволяющего достоверно оценивать
активность болезни. Основным методом
объективизации активности воспаления
является применение комплексных индексов
активности.

Рекомендуется
применение следующих индексов:

  • DAS28 –счет активности
    болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов
    (в модификациях с применением СОЭ и
    СРБ)

  • SDAI – упрощенный
    индекс активности болезни (Simplified Disease
    Activity Index)

  • CDAI — клинический
    индекс активности болезни (Clinical Disease
    Activity Index)

Все вышеперечисленные
индексы основываются на следующих
основных клинико-лабораторных показателях:

  • число припухших
    суставов (ЧПС) и число болезненных
    суставов (ЧБС) из 28 (учитываются
    лучезапястные, пястно-фаланговые,
    проксимальные межфаланговые кистей,
    плечевые, локтевые, коленные суставы)

  • общая оценка
    выраженности симптоматики по 100-мм
    горизонтальной визуальной аналоговой
    шкале: общая оценка активности заболевания
    врачом (ООАВ) и общая оценка состояния
    здоровья больным (ООЗБ)

  • СОЭ в мм в час
    (мм/ч) по методике Вестергрена

  • СРБ в сыворотке
    крови, определенный количественным
    методом.

Формула для
вычисления DAS28:

DAS28
= 0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

Оценка
активности болезни с помощьюDAS28:

    • 0 = ремиссия (DAS28
      < 2,6)

    • 1 = низкая (2,6<
      DAS28 <3,2)

    • 2 = средняя (DAS28
      3,2 — 5,1)

    • 3 = высокая (DAS28 >
      5,1)

Таб. 3. Оценка ответа
на терапию по индексу DAS28

Уменьшение DAS 28

>1,2

0,6-1,2

<0,6

Конечное значение

DAS 28

<3,2

Хороший эффект

Удовлетворительный
эффект

Без эффекта

3,2-5,1

Удовлетворительный
эффект

Удовлетворительный
эффект

Без эффекта

>5,1

Удовлетворительный
эффект

Без эффекта

Без эффекта

Формула
для вычисления SDAI:

SDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ+
СРБ

Примечания: 1) ООАВ
и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до
10; 2) СРБ измеряется в мг/дл

Оценка
активности и ответа на терапию по SDAI:

Оценка активности:

  • Ремиссия ≤3.3

  • Низкая активность
    3,3-11

  • Умеренная активность
    11,1-26

  • Высокая активность
    > 26

Оценка ответа на
терапию:

  • Умеренный ответ
    — снижение SDAI на 7 баллов

  • Значительный
    ответ — снижение SDAI на 17 баллов

Формула
для вычисления CDAI:

CDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ

Примечания: 1) ООАВ
и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до
10

Высокая активность
> 22

Умеренная активность
10 — 22

Низкая активность
2.8 — 10

Ремиссия
<
2.8

Оценка ответа на
терапию:

  • Умеренный ответ
    — снижение CDAI на 7 баллов

  • Значительный
    ответ — снижение CDAI на 17 баллов

2.5. Клиническая классификация ра

Классификация
ревматоидного артрита
(принята
на заседании Пленума Ассоциации
ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

1. Основной
диагноз:

  • Ревматоидный
    артрит серопозитивный (М05.8)

  • Ревматоидный
    артрит серонегативный (М06.0)

  • Особые клинические
    формы ревматоидного артрита:

    • Синдром Фелти
      (М05.0)

    • Болезнь Стилла,
      развившаяся у взрослых (M06.1)

  • Ревматоидный
    артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая
стадия:

  • Очень ранняя
    стадия: длительность болезни < 6 месяцев

  • Ранняя стадия:
    длительность болезни 6 мес. — 1 год

  • Развернутая
    стадия: длительность болезни > 1 года
    при наличии типичной симптоматики РА

  • Поздняя стадия:
    длительность болезни 2 года и более +
    выраженная деструкции мелких (III-IV
    рентгенологическая стадия) и крупных
    суставов, наличие осложнений

3. Активность
болезни:

  • 0 = ремиссия (DAS28 <
    2,6)

  • 1 = низкая (2,6<
    DAS28 <3,2)

  • 2 = средняя (DAS28 3,2
    — 5,1)

  • 3 = высокая (DAS28 >
    5,1)

4. Внесуставные
(системные) проявления:

  1. ревматоидные
    узелки

  2. кожный васкулит
    (язвенно-некротический васкулит,
    инфаркты ногтевого ложа, дигитальный
    артериит, ливедо-ангиит)

  3. васкулит других
    органов

  4. нейропатия
    (мононеврит, полинейропатия)

  5. плеврит (сухой,
    выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

  6. синдром Шегрена

  7. поражение глаз
    (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная
характеристика:

  • Наличие эрозий
    (с использованием рентгенографии,
    возможно МРТ, УЗИ):

    • Неэрозивный

    • Эрозивный

  • Рентгенологическая
    стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I — околосуставной
остеопороз

II – остеопороз +
сужение суставной щели, могут быть
единичные эрозии

III – признаки
предыдущей стадии + множественные эрозии
+ подвывихи в суставах

IV – признаки
предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Дополнительная
иммунологическая характеристика –
антицитруллиновые антитела:

  • АЦЦП – позитивный

  • АЦЦП – негативный

7. Функциональный
класс:

I – полностью
сохранены: самообслуживание,
непрофессиональная и профессиональная
деятельность

II – сохранены:
самообслуживание, профессиональная
деятельность, ограничена: непрофессиональная
деятельность

III – сохранено:
самообслуживание, ограничены:
непрофессиональная и профессиональная
деятельность

IV – ограничены:
самообслуживание, непрофессиональная
и профессиональная деятельность

8. Осложнения:

  1. вторичный системный
    амилоидоз

  2. вторичный артроз

  3. остеопороз
    (системный)

  4. остеонекроз

  5. туннельные синдромы
    (синдром карпального канала, синдромы
    сдавления локтевого, большеберцового
    нервов)

  6. подвывих в
    атланто-аксиальном суставе, в том числе
    с миелопатией, нестабильность шейного
    отдела позвоночника

  7. атеросклероз

Комментарии к
Классификации РА
:

1. К рубрике
«Основной диагноз»:

Серопозитивность
и серонегативность определяется по
тесту на ревматоидный фактор, который
должен быть проведен с использованием
достоверного количественного или
полуколичественного теста (латекс-тест,
иммуноферментный метод, иммунонефелометрический
метод).

2. К рубрике 3
«Активность болезни»:

а) В качестве
базового метода оценки активности
рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для
вычисления DAS28:

DAS28 =
0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

где ЧБС – число
болезненных суставов, ЧПС – число
припухших суставов из следующих 28:
плечевые, локтевые, лучезапястные,
пястнофаланговые, проксимальные
межфаланговые, коленные,

СОЭ – скорость
оседания эритроцитов по методу
Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка
больным состояния здоровья в мм по 100
миллиметровой визуальной аналоговой
шкале

б) Допустимо
использование других методов подсчета
активности, для которых доказана хорошая
сопоставимость с DAS28

Соседние файлы в папке ревматология

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Индекс DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3)  в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и  может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

  • суставной индекс Ричи (СИР)
  • счет припухших суставов из 44 суставов
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Индекс DAS28

Компоненты индекса. DAS 28 включают:

  • счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28)
  • счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28)
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Таблица 1 Оценка суставов при определении DAS.

Суставы
 
Болезненность (68 суставов)
 
Индекс Ричи (53 суставов)
 
Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость)
 
Височно-нижнечелюстные
 
2
 
1 пункт
 

 
Грудинно-ключичные
 
2
 
1 пункт
 

 
Акромиально-ключичные
 
2
 
1 пункт
 

 
Плечевые
 
2
 
2
 
2
 
Локтевые
 
2
 
2
 
2
 
Лучезапястные
 
2
 
2
 
2
 
Пястно-фаланговые
 
10
 
1 пункт
 
10
 
Проксимальные межфаланговые
 
10
 
1 пункт
 
10
 
Дистальные межфаланговые
 
8
 

 

 
Тазобедренные
 
2
 
2
 

 
Коленные
 
2
 
2
 
2
 
Голеностопные
 
2
 
2
 

 
Таранно-пяточные
 
2
 
2
 

 
Межплюсневые
 
6
 
6
 

 
Плюсне-фаланговые
 
10
 
2
 

 
Шейный отдел позвоночника
 
1
 
1
 

 
Поясничный отдел позвоночника
 
1
 

 

 
Крестцово-подвздошные сочленения
 
2
 

 

 

Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 — пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.

Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

Индекс DAS можно рассчитывать:

  • с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов 3.  (для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу )

Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ

Порядок выполнения

  • Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.

Профессиональные навыки.

  • Необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.

Время заполнения.

  • 5-8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.

Необходимое оборудование.

  • Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер, или же компьютер с подключением к Интернету.

Вычисления.

  • индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов
  • число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44)
  • СОЭ от 0 до 100
  • Общая оценка здоровья от 0 до 100.
  • Счет DAS. может составлять от 0 до 10 баллов.
  • Счет DAS28. может составлять от 0 до 9,4 баллов.

Метод вычисления.

Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер (www.das-score.nl.) Используются следующие формулы:

  • DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt(СИР) + 0,06465 х (ЧПС44) + 0,330 х ln(СОЭ) + 0,224
  • DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ООЗ
  • DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) х 1,08 + 0,16

Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) + 0,94

СИР- суставной индекс Ричи; чпн — число припухших суставов; чбс — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/час); Ln — наруральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).

Время для выполнения расчетов.

  • Подсчет DAS занимает 1 минуту.

Обучение для выполнения расчетов.

  • Не требуется

Обучение для интерпретации результатов.

  • Не требуется.

Показатели нормы.

Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. интерпритация индекса).

Обоснованность.

  • Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов. В индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.
  • Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания

Соотношение с другими индексами. 

  • Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом.  и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

Комментарии

  • Индекс DAS можно использовать как метод контроля при подавлении активности РА БПВП.
  • Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений а тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента
  • Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

Интерпретация индекса.

  • активность заболевания расценивается как низкая (DAS≤2,4), умеренная (2,4
  • активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 ≤3,2), умеренная (3,2

Оценка эффективности лечения (таблица 2-4 и 3-4)

Таблица 2-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)

Исходное значение DAS
 
                            Уменьшение DAS

            >1.2                                   >0.6<1.2                           <0.6
 

<2.4Удовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
2.4 -3.7
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
>3.7
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 

 
Таблица 3-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS28)

Исходное значение DAS
 
                            Уменьшение DAS

           >1.2                                   >0.6<1.2                           <0.6
 

<3.2Удовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
3.2-5.1
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
>5.1
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 
Неудовлетворительный
 

Добавлено 27 февраля 2009.Версия для печати

comments powered by

Читайте также:  Артрит в россии статистика

Источник

Онлайн всего: 13

Гостей: 13

Пользователей:

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

РА — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.
 
Эпидемиология. РА — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов; частота его в популяции составляет 1-2%. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ распространенность РА в 2011 г. составила 240,1: 100.000 взрослого населения. Заболевание часто сопровождается развитием осложнений, в том числе кардиоваскулярных, снижением трудоспособности; через 10-15 лет от начала заболевания примерно 90% больным РА устанавливают инвалидность. Средняя продолжительность жизни пациентов на 5-20 лет ниже популяционной.

Этиология не установлена. Обсуждается в числе прочих роль инфекционного фактора (стрептококки группы В, микоплазмы, вирус Эпштейна — Бара). Прослеживается генетическая предрасположенность: в семьях больных РА данное заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; у больных РА антигены HLA DR4 и HLA Dw4 обнаруживаются вдвое чаще, чем у популяции; при наличии антигена В18 и В35 чаще развиваются системные проявления заболевания. К факторам риска развития и прогрессирования Ра относят грипп, ангину, переохлаждение, инсоляцию, травму суставов, беременность, роды, климакс, психическую травму, курение.

Патогенез. В основе лежит развитие иммунопатологических реакций в синовиальной оболочке суставов. В ответ на повреждение неуточненным агентом синовиальной оболочки синтезируются аутоантитела к Fc фрагменту IgG (ревматоидный фактор — Rf), а также АЦЦП. Происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке, на эндотелии артерий, распространяются с током крови, обусловливая системность поражения с вовлечением в патологический процесс легких, сердца, почек, кожи, нервной системы и др.
 
Клиническая характеристика
Боль в суставах:
— утром интенсивная, в вечернее время интенсивность уменьшается;
— усиливается при движении, уменьшается в покое.
Утренняя скованность:
— держится 30 — 60 минут и более;
— уменьшается после физических упражнений, ходьбы;
— уменьшается к вечеру.

Локализация поражения: в ранний период — пястно-фаланговые и межфаланговые проксимальные суставы 2-го и 3-го пальцев; реже вовлекаются пястно-запястные и плюсне-фаланговые, коленные и лучезапястные; «суставы исключения» — дистальные межфаланговые, I запястнопястные, I плюснефаланговые.
Проявления артрита: припухлость периартикулярных тканей, местная гиперемия и гипертермия, болезненность, нарушение функции.

Читайте также:  Отеки пальцев рук при ревматоидном артрите

Данные лабораторных и инструментальных исследований:
— увеличивается СОЭ, СРБ;
— у 80% больных обнаруживается Rf;
— у 86-95% больных выявляются АЦЦП, исследование антител к цитруллину позволяет увеличить раннюю диагностику РА на 15-20 %;
— магнитно-резонансная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование суставов позволяет определить типичные изменения — эрозии, остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей;
— исследование синовиальной жидкости: мутная, количество клеток в 1 мкл достигает 5000-25000 (в норме до 200), количество нейтрофильных лейкоцитов — до 75% (в норме менее 20%); обнаруживается Rf и рагоциты — нейтрофилы, по форме напоминающие тутовую ягоду, в цитоплазме которых содержатся включения Rf (иммунокомплексы IgM, ВД;
— биопсия синовиальной оболочки: при гистологическом исследовании определяются гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных, а также лимфоидных и плазматических клеток, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки, возможны очаги некроза;
— обнаружение HLA В27, В8, В35, DR3, DR4.

Критерии диагностики РА (ACR, 1987 г.)
1) утренняя скованность суставов не менее 1 часа, существующая в течение 6 недель;
2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;
3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;
4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;
5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;
6) наличие в сыворотке крови Rf, определяемого любым методом (положительный Rf);
7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти, включая эрозии или кисты (декальцификацию кости), расположенные вблизи пораженных суставов.
Правило диагноза:
• Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев,
при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель.

Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010г.)
Критерии — Баллы
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании)
1 крупный сустав — 0 баллов
2—10 крупных суставов —    1 балл
1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 2 балла
4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — 4 балла
> 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) — 5 баллов.

В. Тесты на РФ и АЦЦП (требуется как минимум 1 тест)    
Отрицательны — 0 баллов
Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза)    — 2 балла
Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)    — 3 балла.

С. Острофазовые показатели (требуется как минимум 1 тест)    
Нормальные значения СОЭ и СРБ — 0 баллов
Повышение СОЭ или уровня СРБ — 1 балл.

D. Длительность синовита    
< 6 нед    — 0 баллов
> 6 нед    — 1 балл.

Примечание. Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Мелкие суставы: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II—V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы.
Не учитываются: височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.(могут поражаться при РА).
Суставы исключения при РА: дистальные межфаланговые, I запястно-пястные, I плюснефаланговые.
 
Для установления диагноза РА необходимо как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям.

Классификация РА принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России (АРР) 30 ноября 2007 г., в ней нашли отражение: основной диагноз, клиническая стадия, активность болезни, основные проявления, рентгенологическая стадия, выраженность функциональных нарушений, наличие осложнений.

1) Основной диагноз — устанавливается в соответствии с МКБ X, в которой выделяется по результатам исследования Rf серопозитивный (М 05) и серонегативный (М 06) РА.
К особым формам относятся синдром Фелти — сочетание РА, гепатоспленомегалии, нейтропении, в отдельных случаях также анемии и тромбоцитопении и синдром Стилла, диагностируемый чаще у молодых, характеризующийся минимальным суставным синдромом, лихорадкой, кожными проявлениями, гепатоспленомегалией.

2) Клиническая стадия РА: очень ранняя стадия — длительность болезни < 6 месяцев; ранняя стадия — 6 мес. — год; развернутая стадия — длительность > 1 года при наличии типичной симптоматики РА; поздняя стадия — длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
В последние годы установлено, что наибольшее нарастание рентгенологических изменений в суставах наблюдается на ранних стадиях РА, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Применение базисной терапии на ранней стадии РА позволяет модифицировать течение болезни, и поэтому лечение РА должно начинаться в течение первых 3-х месяцев от начала заболевания.

3) Активность болезни — является основой для оценки эффективности лечения. В качестве базового метода градации активности рекомендуется применять интегральный показатель активности РА — индекс DAS28 (Disease Activiti Score) на основании исследования 28 суставов:
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных.

Das активность ревматоидного артрита

где ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов, ln — натуральный логарифм, СОЭ — скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена (см. Приложение), ООСЗ — общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ-100), на которой больной отмечает точку, соответствующую силе болей и общему состоянию. Левая крайняя точка шкалы соответствует ответу «Нет”, крайняя правая точка — ответ «Очень сильно или очень плохо”.
Для ООСЗ пациенту предстоит сделать отметку на визуальной числовой шкале.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Подсчет индекса DAS28 выполняется с помощью компьютерной программы.
Градация активности РА на основании расчета DAS28:
0 = ремиссия (DASM < 2,6)
1 = низкая (DAS28 2,6 — 3,2)
2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1).

В настоящее время в России и за рубежом активно изучается возможность использования в клинической практике менее сложных методов количественной оценки активности.
В Институте ревматологии РАМН на основе DAS28 был разработан упрощенный показатель воспалительной активности (ПВА), который вычисляется по формуле:

ПВА=10хЧПС+ОСЗ+СОЭ

Примечание: ЧПС — число припухших суставов (по данным исследования 28 суставов), ОСЗ — оценка состояния здоровья больным по визуальной аналоговой шкале 100 мм, на которой 0 соответствует очень хорошему и 100 мм — очень плохому состоянию здоровья; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (по методу Панченкова).

ПВА > 140 оценивается как высокая, ПВА от 60 до 140 — умеренная и ПВА < 60 — низкая активность РА.
ПВА < 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).

Читайте также:  Денежное дерево лечение артрита

Степени активности болезни могут определяться разными способами, при этом должна быть указана конкретная методика, например: активность I степени (по DAS28) или активность II степени (по ПВА) и др.

Критерии ремиссии (АСR):
1) утренняя скованность менее 15 минут,
2) нет недомогания,
3) нет болей в суставах,
4) нет болей в суставах при движении,
5) нет припухлости суставов,
6) СОЭ менее 30 мм/час у женщин и менее 20 мм/час у мужчин.
Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 месяцев и более.

4) Системные (внесуставные) проявления развиваются у 20-30% больных и в ряде случаев определяют тяжесть и прогноз болезни. Ревматоидные узелки чаще появляются у лиц с тяжелым течением РА, высоким титром РФ. Гистологическая картина представлена очагами фибриноидного некроза, окруженными гистиоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками. Ревматоидный васкулит характерен для больных с высоким титром ревматоидного фактора. При кожной форме васкулита можно обнаружить мелкие коричневые очаги некрозов вблизи ложа ногтевых пластинок, ишемические изъязвления на кончиках пальцев, язвы в области нижней трети голени. При генерализованном поражении сосудистого русла развиваются перикардит, миокардиодистрофия, недостаточность сердечных клапанов, плеврит, пневмонит; поражается кишечник, печень, селезенка, лимфатические узлы.
Синдром Шегрена представляет собой сочетание РА с поражением экзокринных желез (слюнных, слезных) с их секреторной недостаточностью.
 
5) Наличие или отсутствие эрозий имеет существенное значение для верификации диагноза. Развитие эрозивного артрита является одним из важнейших факторов неблагоприятного прогноза и показанием для выбора более активной схемы лечения. Рентгенологически выделяют «эрозивный» и «неэрозивный» РА.

В соответствии с классификацией Штейнброкера, различают 4 рентгенологические стадии.
I стадия: околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II стадия: околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии суставных поверхностей (1-4), небольшие деформации костей.

III стадия: околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.

IV стадия: околосуставной (распространённый) остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии костей и суставных поверхностей, множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов, единичные или множественные костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.

6) Определение антицитруллированных антител, в первую очередь, АЦЦП, является новым иммунологическим тестом для верификации диагноза и оценки тяжести РА. АЦЦП рассматривается как показатель персистенции воспаления и важный прогностический фактор.

7) Оценка выраженности функциональных нарушений необходима для определения прогноза и степени ограничения жизнедеятельности. Учитывается (согласно критериям Американской Коллегии Ревматологов — ACR):
а) способность к самообслуживанию: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.;
б) способность к непрофессиональной деятельности: занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений;
в) способность к профессиональной деятельности: работа, ведение домашнего хозяйства (для домработников).

Функциональные классы
I — полностью сохранены а, б, в
II — сохранены а, б, ограничена в
III — сохранена а, ограничены б, в
IV — ограничены а, б, в.
Примечание: а — самообслуживание, б — непрофессиональная деятельность, в — профессиональная деятельность.

8) Наличие осложнений, которые определяют тяжесть состояния пациента. Среди потенциальных осложнений РА необходимо отметить кардиоваскулярную патологию, в первую очередь ускоренное развитие атеросклероза.

Примеры формулировки клинического диагноза
• Ревматоидный артрит, серопозитивный (М 05.8), развернутая стадия, активность 2 (DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (кардит, ревматоидные узелки, гломерулонефрит), АЦЦП негативный, ФКII.
• Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность 3 (DAS28=5,2), неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП позитивный, ФК I.
• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, активность 2 (DAS28=3,2), эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП позитивный, ФК III. Осложнения — синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

Общие принципы медикаментозного лечения РА
— При «раннем» РА своевременное назначение базисной терапии (не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза) уменьшает выраженность клинических проявлений, улучшает функциональную активность и качество жизни больных, замедляет прогрессирование процесса, снижает степень выраженности ОЖД и риск потери трудоспособности.
 
— Больным с установленным диагнозом РА назначают лекарственные соединения из группы БПВП, которые при хорошем клиническом эффекте могут применяться в виде монотерапии. К БПВП первого ряда относятся метотрексат в дозе 7,5-15 мг в неделю; лефлуномид (арава) в поддерживающей дозе 10 — 20 мг/сутки; сульфасалазин по 500 мг 3 раза в сутки.
— «Золотым стандартом» фармакотерапии является комбинированное применение метотрексата и одного из ГИБП на самой ранней стадии болезни. ГИБП — принципиально новые противовоспалительные препараты («bio-logics»), представляют собой искусственно созданные антитела.
Их действие направлено на селективное связывание медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов).
Цитокины — медиаторы белковой природы, продуцируются различными клетками — синовиальной оболочки, Т- и В-лимфоцитами, макрофагами и др. Цитокины способны повреждать ткани сустава.
К настоящему времени известно более 100 цитокинов, в т. ч. интерлейкины, интерфероны. ФНО-б-основной цитокин, определяющий развитие синовиального воспаления и костной деструкции при артритах.

Наиболее часто используются инфликсимаб («Ремикейд»), являющийся моноклональными антителами к ФНО-б; адалимумаб («Хумира») — единственный препарат, представляющий собой человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНО-б; этанерцепт («Энбрел»)- ингибирующий биологическую активность ФНО-б; абатацепт («Оренсия»)- уменьшающий активацию Т-лимфоцитов, что приводит к снижению пролиферации и выработки цитокинов в лимфоцитах человека (ФНО-б, интерферона-r и интерлейкина-2); тоцилизумаб («Актемра») — блокирующий молекулу интерлейкина-6. Ритуксимаб («Мабтера»)- анти-В клеточный препарат, применяется при неэффективности ингибиторов ФНО-б или наличии противопоказаний для их назначения.

— БПВП второго ряда (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) применяются редко из-за высокой токсичности, плохой переносимости, низкой эффективности.
 
-Глюкокортикостероиды обладают иммуносупрессивным, противовоспалительным эффектом. Однако монотерапия ГКС без БПВГТ не дает возможности эффективно контролировать течение болезни. На фоне комбинированной терапии низкими дозами (менее 7,5 мг/сутки) глюкокортикостероидов в сочетании с метотрексатом отмечено достоверное замедление прогрессирования эрозивного процесса в кистях и стопах.

— НПВП в лечении РА оказывают обезболивающий, противовоспалительный, жаропонижающий эффект, но мало влияют на динамику лабораторных показателей воспаления. В большинстве случаев НПВП не способны заметно изменить характер течения заболевания. При хорошем ответе на терапию БПВП лекарственные препараты из группы НПВП могут быть отменены.

— Мониторинг ответа на терапию включает оценку суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), активности процесса (DAS28), боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), побочных эффектов проводимого медикаментозного лечения.

Назад — к оглавлению

Das активность ревматоидного артрита

Источник