Das28 при ревматоидном артрите

*c
учетом двух последовательных измерений
и снижения показателя не менее чем на
1,2 балла.

У разбираемой
пациентки DAS28=6,81
( число болезненных суставов – 12,
припухших – 8, общая оценка заболевания
по ВАШ пациентом 86 мм СОЭ (по Паченкову)
60 мм/час, при пересчете по Вестергрену
— 80), что отражает высокую клинико-лабораторную
активность процесса и требует назначения
комбинированной базисной терапии.

На фоне лечения
отмечают динамику
суставного синдрома
с целью оценки эффективности терапии.

Клинически значимое
улучшение – снижение балла DAS28
не менее чем на 1,2. Клиническое значимое
ухудшение – повышение балла DAS28
не менее чем на 0,6.

Критерии улучшения
РА по Американской Коллегии Ревматологов
( ACR20,50,70,90)

Оценивается %
улучшения обязательно первых двух (1-2
) показателей или любых трех из оставшихся
пяти (3-7). Итоговый % проставляется по
минимальному из пяти показателей.

Диагностические
критерии

Диагностика РА
основывается на классификационных
критериях (1987).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ РА АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ
РЕВМАТОЛОГОВ (ACR,
1987 )

Примечание
: диагноз РА ставится при наличии не
менее 4 из 7 критериев, при этом критерии
с 1 по 4 должны сохраняться ( наблюдаться
) не менее 6 недель.

В описываемом
клиническом случае имеют место все
диагностические критерии ревматоидного
артрита.

Но эти критерии
не могут использоваться для ранней
диагностики РА.

Для ранней
диагностики РА разработаны критерии
риска развития РА

Критерии риска
прогрессирования НА в РА.

Диапазон счета
0-14; при счете
8 прогрессирование недифференцированного
артрита в РА происходит у 100% больных,
при счете6 у 96% пациентов не развивается РА. В
нашем клиническом случае диагноз
сомнений не вызывает, поэтому подсчет
баллов не имеет значения.

Дифференциальный
диагноз

Ревматоидный
артрит следует дифференцировать с
острой ревматической лихорадкой. При
ОРЛ полиартрит имеет острый, «летучий»
характер, хорошо поддается лечению НПВП
и хронологический связан с носоглоточной
инфекцией. Отличительной особенностью
ревматического артрита от ревматоидного
является отсутствие рентгенологических
изменений. В
нашем случае у пациентки имеются признаки
эрозивного артрита.

РА следует также
дифференцировать с подагрическим
полиартритом. Но подагра протекает в
виде острых атак, которые начинаются
внезапно и сопровождаются «пылающим»
воспалением, особенно плюсно-фаланговых
и пястно-фаланговых суставов первых
пальцев. В области суставов и по краям
ушных раковин при подагре образуются
плотноватые узелки- тофусы, из которых
при распаде выделяются кристаллы мочевой
кислоты.Уровень мочевой кислоты в крови
при подагре также повышен. Рентгенологически
при подагре отмечается не столько
сужение суставной щели, сколько очаговая
деструкция эпифизов костей в пораженных
суставах.

Необходимо проводить
дифференциальный диагноз и с остеоартрозом,
протекающим с поражением суставов
кистей и стоп. При диагностике остеоартроза
следует учитывать следующие особенности
поражения суставов: — постепенное начало
болезни; — боли в суставах механического
характера; — крепитацию при активном
движении суставов; — ограничении в
движении; — атрофии мышц; — постепенно
развивающуюся деформацию кисти:
«квадратная кисть», узелки Гебердена
и Бушара (соответственно в дистальных
и проксимальных межфаланговых суставах
кистей).Про ОА отсутствуют воспалительные
изменения в клиническом анализе крови
(небольшое повышение СОЭ может быть при
синовите), не обнаруживается РФ, АЦЦП.При
рентгенологическом исследовании
выявляется сужение суставных щелей,
остеосклероз, краевые остеофиты.

Сложнее отличить
серонегативный РА от псориатического
артрита, так как артрит, ассоциированный
с псориазом чаще бывает серонегативным.
Следует учитывать весь комплекс имеющихся
признаков псориатическогоа артрита,
включая поражение кожи и ногтей, дактилиты
(осевое поражение суставов), энтезопатию,
заинтересованность позвоночника
(сакроилеит, спондилит), т.е. тех проявлений,
которые не встречаются при РА.

У нашей пациентки
на амбулаторном этапе был заподозрен
реактивный артрит. Но для реактивного
артрита характерна хронологическая
связь артрита с перенесенной урогенитальной
или кишечной инфекцией, вовлечение
суставов нижних конечностей, энтезопатии,
что отсутствует в разбираемом случае.

Классификация
РА

1. Основной
   диагноз

• Ревматоидный
  артрит серопозитивный

• Ревматоидный
  артрит серонегативный

• Особые клинические
  формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти

Болезнь Стилла,
развившаяся у взрослых

• Ревматоидный
  артрит вероятный

II.
Клиническая стадия

• Очень ранняя
  стадия (менее 6 мес)

• Ранняя стадия (от
  6 мес до 1 года)

• Развернутя стадия
  (более 1 года при наличии типичной
  симптоматики РА)

• Поздняя стадия
  (2 года и более + выраженная деструкция
  мелких – III-IV
  рентгенологическая стадия – и крупных
  суставов, осложнения)

III.
Активность болезни:

• 0 – ремиссия
  (DAS28<2,6);

• 1 – низкая(2,6<DAS28<3,2);

• 2 – средняя
  (DAS28=3,2-5,1)

• 3 – высокая
  (DAS28>5,1)

IV.
Внесуставные
(системные) проявления:

• Ревматоидные
  узелки

• Кожный васкулит
  (язвенно-некротический васкулит,
  инфаркты ногтевого ложа, дигитальный
  артериит, ливедо — ангиит);

• Васкулит других
  органов

• Невропатия
  (мононеврит, полиневропатия)

• Плеврит (сухой,
  выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

• Синдром Шёгрена

• Поражение глаз
  (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

V.
Инструментальная
характеристика.Наличие
эрозий (с использованием рентгенографии,
возможно МРТ, УЗИ ):
неэрозивный;
эрозивный

VI.
Рентгенологическая
стадия (по Стейнброккеру, модификация):

• I
  — околосуставной остеопороз

• II
  – околосуставной остеопороз + сужение
  суставной щели, могут быть единичные
  эрозии;

• III
  — признаки предыдущей стадии +множественные
  эрозии+подвывихи в суставах;

• IV
  — признаки предыдущей стадии + костный
  анкилоз.

VII.
Дополнительная
иммунологическая хаактеристика – АЦЦП:

• АЦЦП – позитивный

• АЦЦП – негативный

VIII.
Функциональный класс:

I
— полностью сохранены самообслуживание,
непрофессиональная и профессиональная
деятельность; II
— сохранены самообслуживание,
профессиональная деятельность,
ограниченна непрофессиональная
деятельность; III
— сохранено самообслуживание, ограничены
непрофессиональная и профессиональная
деятельность; IV
– ограниченны самообслуживание,
непрофессиональная и профессиональная
деятельность.

IX.
Осложнения:

• Вторичный системный
  амилоидоз;

• Вторичный
  остеоартроз

• Остеопороз
  (системный)

• Остеонекроз

• Туннельные синдромы
  (синдром карпального канала, синдром
  сдавления локтевого, большеберцового
  нервов);

• Подвывих в
  атланто-аксиальном суставе, в том числе
  с миелопатией, нестабильность шейного
  отдела позвоночника;

• Атеросклеротическое
  поражение сосудов

Пример
формулировки диагноза у разбираемой
больной:

Ревматоидный
артрит серопозитивный, ранняя стадия,
активность 3 ст. (DAS28=6,81)
эрозивный (рентгенологическая стадия
II),
с системными проявлениями (ревматоидные
узелки), АЦЦП позитивный, ФК II.

Лечение

Цели терапии

1. Подавление
   симптомов артрита и внесуставных
   проявлений

2. Предотвращение
   деструкции, нарушений функций и
   деформации суставов

3. Сохранение качества
   жизни

4. Достижение ремиссии

5. Увеличение
   продолжительности жизни.

Основные
положения лечения БПВП (рекомендации
EULAR,
2010)

1. Лечение РА основано
   на применении БПВП.

2. Терапия БПВП
   должна начинаться как можно раньше ( в
   пределах 3 месяцев от момента развития
   симптомов болезни), даже если они
   формально не соответствуют критериям
   РА («недифференцированный» артрит).
   Раннее начало способствует улучшению
   функции и замедлению прогрессирования
   деструкции суставов

3. Первый БПВП.
   Метотрексат должен быть частью первой
   стратегической схемы лечения больных
   РА.

4. Альтернативные
   первые БПВП. В случае противопоказаний
   к назначению метотрексата следующие
   БПВП должны обсуждаться в качестве
   первой стратегии лечения: гидроксихлорохин,
   лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин,
   сульфасалазин.

5. На фоне лечения
   необходимо оценивать динамику активности
   заболевания (см. критерии улучшения РА
   по АСR,
   индекс DAS
   28 по EULAR.

Для
лечения РА используются следующие
группы БПВП

1. Базисные
   противоспалительные препараты (БПВП):

• Синтетические
  (метотрексат, гидроксихлорахин,
  лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин,
  сульфасалазин);

• Генно-инженерные
  биологические препараты.

2. Глюкокортикостероиды

3. Нестероидные
   противовоспалительные препараты:

• Не
  селективные-НПВП;

• Селективные-НПВП.