Дегенеративные изменения суставного диска артроз
Функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются результатом воздействия комбинации целого ряда неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга. Это могут быть зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательного аппарата и близлежащих анатомических структур, инфекционные заболевания, психогенные расстройства, травматические повреждения, соматическая патология (заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника и др.) (Персин Л. С., 1996; Иваничев Г. А., 1997; Stohler C., Zarb G ., 1999; Lund J. P., 2001; Дробышев А. Ю., 2010; Шипика Д. В., 2012). Расстройства ВНЧС — распространенное явление, которое занимает одно из ведущих мест в стоматологической практике с частотой встречаемости от 20 до 70 % среди обследованных по данным разных авторов. Частота заболеваний ВНЧС у мужчин и женщин различна, составляет 1:4 (Kleinrok J., 2004; Смаглюк Л. В., Трофименко М. В., 2005; Шибинский В. Я., 2009; Бабов Е. Д. и др., 2011; Shalender Sharma et al., 2011).
При лечении заболеваний ВНЧС отдают предпочтение традиционным консервативным методам (медикаментозное воздействие и физиотерапия пораженного сустава, окклюзионные шины, избирательное пришлифовывание неопорных бугров зубов, электронейростимуляция жевательных мышц, психологическая поддержка, диета), которые часто, даже в комплексе, могут быть неэффективными. Поэтому используют малоинвазивные хирургическое методики, такие как артроцентез с лаважем суставной полости и артроскопия сустава при изменениях положения суставного диска, капсулярно-связочного апарата, состава синовиальной жидкости и др. (Nishimura M., et al., 2006; McCain, Undt G., 2008; Murakami K.I. et al., 2008; Nitzan D.W., 2011; Mirella M. Nascimento et al., 2013).
Цель работы: исследовать эффективность артроцентеза в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний ВНЧС.
Материалы и методы исследования
Клиническая часть исследований включала осмотр 222 пациентов (м — 39, ж — 183) с заболеваниями ВНЧС, средний возраст пациентов был 26 лет.
161 пациенту диагносцировали остеоартроз (131 случай) и деформирующий артроз (30 случаев). Все больные находились на лечении в Стоматологическом медицинском центре Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Пациенты жаловались на умеренную боль, локализующуюся в ВНЧС, которая возникала при длительном жевании или приеме твердой пищи либо продолжительном разговоре, также указывали на хруст в ВНЧС, ограничение открывания рта, утреннюю скованость в ВНЧС, на блок в суставе. Были использованы лабораторные, рентгенологические и функциональные методы исследования заболеваний ВНЧС. Проводилась ортопантомография с оценкой структур мыщелковых отростков нижней челюсти, рентгенография ВНЧС с открытым ртом по Парма, компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии в ВНЧС шумов проводилось обязательное МРТ-исследование с закрытым и открытым ртом.
Из анамнеза жизни пациентов выявили следующие наиболее частые соматические заболевания: хронический гастрит (34 %), хронический гастродуоденит (21 %), хронический холецистит (60 %), дискинезия желчевыводных протоков (29 %), язвенная болезнь двенадцатиперсной кишки (12 %), хронический панкреатит (7 %), реактивный панкреатит (6 %), хронический цистит (15 %), мочекаменная болезнь (5 %), пролапс митрального клапана (19 %), одностронний нефроптоз (14 %), хронический тонзиллит (50 %), нарушение зрения (51 %). Больные отмечали периодическую боль в коленных, голеностопных суставах, вывихи в голеностопном суставе (8 %). В детском возрасте были острые респираторные заболевания с частотой 3—4 раза в год, хронические тонзилиты (51 %) в стадии обострения, острые гнойные или хронические отиты.
Выяснено, что 19 % пациентов получили лечение до обращения на кафедру. Им назначали нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, СВЧ, электрофорез с раствором калия йодида, хлористым кальцием). Полученное лечение не дало положительного эффекта, болевой синдром уменьшился по интенсивности, но сохранился.
Пациентам нами были назначены хондропротекторы, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей, препараты витамина D и Са IV поколения («Кальций Д3 Никомед», «Кальцемин», «Витрум Кальциум»), проведена антиоксидантная терапия, магнитотерапия постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 240 мТл.
10 (4,5 %) пациентам проведен артроцентез по методике Nitzan D.W. (1991) [4], у 6 больных был остеоартроз ВНЧС в начальной стадии, у 3 пациентов имели место внутренние нарушения ВНЧС (I-II стадия по классификации Wilkes, 1990) [8, 9], один клинический случай — острый блок ВНЧС («acute TMJ block»).
С целью блокирования периферической веточки n. auriculotemporalis выполнили местную анестезию на фоне седационного сопровождения. Точки укола игл определяли по траго-орбитальной линии (линии Holmlund-Hellsing). Согласно топографо-анатомических особенностей строения ВНЧС, первую точку (точка А) находили на 10 мм впереди и 2 мм вниз от козелка уха, что соответствует анатомической проекции суставной ямки, направление иглы было вверх, медиально и вперед под углом 45° к траго-кантальной линии. Точку В определили на 20 мм вперед от козелка уха и 5 мм вниз от проведенной линии, что соответствует анатомической проекции суставного бугорка для введения второй иглы, направление которой было вверх, медиально и назад.
Проводили инсуфляцию верхнего пространства суставной полости физиологическим раствором в количестве 2—3 мл.
Использовали шприц объемом 10 см3 с иглой диаметром 18 мм, общее количество вводимого раствора составило 250 мл. Непосредственно после лаважа осуществляли пассивные движения нижней челюстью пациента: большой палец одной руки находился на крайнем нижнем моляре со стороны патологически измененного сустава, остальные 4 пальца этой руки охватывали нижнюю челюсть в области тела; при этом другая рука, находясь у височной области с той же стороны, фиксировала голову.
Продолжительность артроцентеза была 15—20 минут.
Одному больному после лаважа в полость сустава ввели препарат гиалуроновой кислоты с молекулярной массой 3 МДа («Гиалуаль») 1 мл на 1 неделю (курс лечения — 5 инъекций), 3 пациентам ввели комплексный гомеопатический хондропротекторный препарат (Цель Т), 6 пациентам в полость сустава не вводили лекарственных веществ. Пациентам изготовили стабилизирующие шины, назначена антибактериальная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия с индивидуальными рекомендациями соблюдения щадящего режима и диеты, а также пользования шиной.
Повторные осмотры пациентов осуществляли на следующий день после артроцентеза, на 7-й день, а затем через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев с оценкой следующих параметров: расстояние открывания рта между режущими краями резцов, симметричность движений головок нижней челюсти, артралгия (количественная характеристика боли: определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и возможность полноценного жевания [12].
Результаты
Рентгенологическая картина ВНЧС у обследованных пациентов характеризировалась неравномерным сужением суставной щели, нарушением структуры костной ткани мыщелкового отростка, в некоторых случаях головка несколько уплощена [11]. У пациентов с шумом в ВНЧС имело место частичное переднее смещение диска.
После проведения артроцентеза отмечалось улучшение состояния со стороны ВНЧС на 2—3-й день. Жалоб пациенты не предъявляли, послеоперационный период протекал без осложнений. У пациента с острым блоком ВНЧС движения нижней челюсти восстановились сразу после проведения лаважа, максимальное открывание рта на следующий день составляло 30 мм, на 4-е сутки движения нижней челюсти были безболезненные и без ограничений, максимальный объем открывания рта составил 40 мм. Пациенты имели полноценное жевание пищи, боль не возникала. В послеоперационном периоде ВАШ был равен 1, а через 1 месяц ВАШ равнялся 0.
Обсуждение
Лаваж верхнего этажа суставной полости уменьшает проявления боли за счет вымывания веществ воспалительного ґенеза (продуктов катаболизма, медиаторов воспаления (арахидоновой кислоты, цитокинов) и тканевого детрита) (Quinn, Bazan, 1990), повышается экскурсия нижней челюсти, снижаются явления внутрисуставных спаечных процессов (Spallacia et al., 2000), устраняется негативное давление и блокирующие явления при остром блоке в ВНЧС, но перемещения суставного диска в правильное положение не происходит (Moses et al.,1989; Nitzan, Florencio Monje-Gil et al., 1991, 2012).
Учитывая наличие патологического процесса в ВНЧС, подтвержденного клинически, рентгенологической картиной, а также на основании патологических изменений в тканях сустава и отсутствия положительной динамики после консервативного лечения был проведен лаваж суставной полости.
По данным литературы, эффективность артроцентеза находится в диапазоне от 70—75 % (Murakami K.I. et al., Fridrich K.L. et al.) до 95—98 % (Nitzan D.W. et al., Dimitroulis G. et al.). Используя артроцентез у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями ВНЧС и острым блоком, мы получили 100%-ный результат лечения и позитивную послеоперационную динамику восстановления функции ВНЧС.
Введение медикаментов в полость сустава имеет много сторонников и противников. По данным литературы, внутрисуставное введение кортикостероидов используют при воспалительных процессах, но во многих случаях возникают локальные побочные явления — некротические изменения хрящевой ткани (Dimitroulis G, Dolwick MF., 1996). Undt G., Muracami K.I. (2005) и др. не поддерживают точку зрения о целесообразности введения гиалуроновой кислоты в суставную полость после проведения артроцентеза [7].
Однако гиалуроновая кислота обеспечивает амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, является субстратом для синтеза протеогликанов, защищает болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшает свойства синовиальной жидкости, облегчает проникновение питательных веществ, которые необходимы для построения матрикса хряща в ВНЧС [5]. Препарат гиалуроновой кислоты («Гиалуаль») — комбинированный, содержит нестабилизированную кислоту и сукцинат.
Комплексный гомеопатический препарат («Цель Т») обладает хондропротекторным действием, влияет на первичное звено дегенеративного процесса, стимулирует регенерацию хрящевой и костной тканей, повышая местную митотическую активность [6].
Оба препарата показали положительную динамику и эффект и были включены в алгоритм лечения наших пациентов [5].
Таким образом, использование ирригационной жидкости (физиологический раствор, раствор Рингера) устраняет симптоматические явления у больного, а задачей медикаментозного внутрисуставного сопровождения явилось воздействие на результат патологического процесса, восстановление функции ВНЧС и структуры его тканей [3] у пациентов, которые не имели положительного консервативного результата лечения дегенеративно-дистрофических изменений ВНЧС.
Выводы
Артроцентез есть минимально инвазивная, воспроизводимая в амбулаторных условиях под местным обезболиванием и седацией манипуляция, которая может быть использована в случае неэффективного консервативного лечения и целесообразности хирургического вмешательства на пораженных структурах ВНЧС без или с применением хондропротекторных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
- Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина, 2005. — С. 296.
- Безруков В. М., Семкин В. А., Григорьянц Л. А., Рабухина Н. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — С. 48.
Полный список литературы находится в редакции.
Источник
Дегенеративное заболевание суставов – остеоартроз – становится всё более распространенной проблемой, является одной из так называемых болезней цивилизации, чему способствует малоподвижный образ жизни, недостаточное количество и качество движения.
Первыми симптомами остеоартроза, как правило, являются боли в суставах. Иногда появляются такие симптомы, как треск в суставах, ограничение естественной подвижности и проблемы с передвижением. Болезнь может привести к повреждению суставного хряща, вторичному воспалению сустава, образованию костных выростов, субхондральному склерозу и возникновению подхрящевой кисты.
В продвинутой стадии болезни суставы искривляются, каждое движение причиняет боль, а больной не в состоянии осуществлять нормальную физическую активность и качество жизни заметно снижается. Повреждениям особенно подвергается поясница позвоночника.
Распространенность и течение остеоартроза
Артрозы суставов – это самая частая болезнь со стороны органов движения, существенно ограничивающая физическую активность пострадавших людей. Это болезнь старости. Считается, что половина людей, по достижении 40 лет и каждый человек по достижении 55 года жизни приобретает изменения в суставах, характерные для остеоартроза.
Протезирование суставов…
Профилактика заболевания должна стремиться к возможному сокращению внешних симптомов и увеличению времени здорового функционирования суставов. Это заболевание является одной из наиболее распространенных причин инвалидизации.
Остеоартроз встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, однако женщины, как правило, страдают в большей степени, испытывая больше последствий в повседневной жизни. Среди людей пожилого возраста, где интенсивность изменений очень высока, безусловно, преобладают женщины, хотя это может быть связано с их средней продолжительностью жизни.
Остеоартроз влияет на целый ряд биологических и механических процессов, чем нарушает естественный процесс восстановления хряща суставов и части кости, которая находится непосредственно под хрящом.
Суставной хрящ выполняет наиболее важную функцию в суставе, напрямую перенося действующие силы и одновременно снижая силу трения. Чтобы сустав мог функционировать в полной мере эффективно, он должен осуществляться непрерывный процесс восстановления слоев хряща. Для этого необходимо правильное кровообращение и питание хряща.
При остеоартрозе именно хрящ, как наиболее чувствительная ткань сустава, подвергается первым разрушениями. В начальной стадии происходит его физическое расширение. Однако, оно связано с происходящим отеком в рамках хряща в результате повреждения внутренних тканей. Такой хрящ не в состоянии выполнять свои функции перемещения веса и происходит его дальнейшее повреждение.
Со временем его высота уменьшается и перегрузки передаются непосредственно на остальные ткани сустава, которые также подвергаются повреждениям. Появляются субхондральные изменения – дегенеративные кисты, уплотнения и костные шпоры. Суставная сумка теряет свою эластичность и стабильность. В самой полости суставов возникает асцит. Вся структура сустава подвергается деградации и теряет способность выполнения своих физиологических функций.
В основе остеоартроза лежат также воспалительные процессы. Во время его развития появляются типичные симптомы воспаления – покраснение, отек и повышение температуры. Однако, поскольку хрящ не имеет кровеносных сосудов, то не развиваются системные симптомы воспалительного процесса.
Причины заболевания суставов
Выделяют первичные и вторичные дегенеративные заболевания суставов. Причины возникновения первичной формы заболевания неизвестны. Его возникновению способствуют такие факторы риска, как женский пол, пожилой возраст, ожирение, недостаток эстрогена, плохое питание и слабость околосуставных мышц. Также был выявлен ген, который повышает шанс развития болезни. Кроме того, ишемия хряща в результате атеросклероза сосудов является частой причиной возникновения дегенеративных изменений.
Вторичная форма заболевания связана с образованием повреждений суставов вследствие механических перегрузок, инфекций или дисфункции определенных тканей или органов, которые нарушают физиологическое функционирование суставов. Сам процесс дегенерации суставов является вторичным к перечисленным причинам.
Частой причиной вторичного остеоартроза суставов являются травмы. Здесь можно выделить, во-первых, острые травмы, такие как вывихи суставов и переломы костей, которые могут быть осложнены неправильным положением костей в суставе, приводящему к процессам некроза и деградации хряща. С другой стороны, вы можете подвергаться хроническим перегрузкам суставов, что также может привести к формированию деградации.
Особенно велик этот риск у профессиональных спортсменов и работников физического труда, выполняющих один определенный тип работы, при котором нагружается определенная группа суставов. Например, работа, требующая частого сгибания коленей или позвоночника, с высокой вероятностью приведет к возникновению дегенерации в этих суставах.
Риску механического возникновения заболевания суставов подвергаются также лица, нарушающие осанку, у которых суставы работают в неестественно положении и некоторые фрагменты хряща нагружены больше, чем остальные. Тот же риск присутствует у людей с большим избыточным весом.
Также ослабления силы скелетных мышц вокруг сустава из-за их мало использования ведет к дестабилизации сустава. Вторичное дегенеративное заболевание возникает как реакция на болезни костей и суставов, таких как ревматоидный артрит или болезнь Пертеса.
Еще одна группа заболеваний, которые могут привести к возникновению остеоартроза, являются болезни обмена веществ, в ходе которых в тканях накапливаются определенные вещества, негативно влияющие на процесс регенерации хряща. При болезни Вильсона (генетически обусловленное накопление меди в организме), болезни Гоше, алсаптонурия или гемохроматоз, происходит, как правило, ускоренный процесс дегенерации суставов.
Другие внешние факторы, которые могут привести к дегенерации суставов – это обморожение, кессоная болезнь, сахарный диабет, эндокринные заболевания щитовидной железы и паращитовидных желез, акромегалия и другие расстройства, которые могут привести к нарушению нормального процесса регенерации хряща.
Признаки дегенерации суставов
Ранняя стадия заболевания характеризуется небольшими жалобами боли. Боль появляется только в момент движения в суставе. При более сложных формах заболевания боль может сопровождать больного все время, даже ночью, в состоянии покоя, мешая засыпанию.
Характерным симптомом является относительно высокая болезненность во время первых нескольких движений после периода неподвижности, которая исчезает или уменьшается по мере движения.
Со временем появляется ограничение подвижности в суставе. Пораженный сустав не в состоянии выполнять своей физиологической функции. Из-за малой подвижности возникает атрофия мышц вокруг суставов, что только усугубляет проблему.
Реже и при более сложных формах заболевания появляются такие симптомы, как треск во время движения в суставе, визуальное расширение сустава и его деформация, боль в результате прикосновения к суставу и видный невооруженным глазом экссудат.
Артроз тазобедренного сустава
Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) является одной из наиболее распространенных форм болезни. Поражает в основном пожилых людей или является осложнением при дисплазии тазобедренного сустава у детей.
Ощущение боли, как правило, локализуется в паху, но может быть также расположено в других местах: в бедрах, в колене. Ограничение подвижности сустава развивается относительно быстро. Это приводит к вторичным изменениям в виде атрофии мышц ягодиц и бедра, укорочению конечностей. Что интересно, эти изменения могут касаться также здоровой конечности.
Артроз коленного сустава
В случае поражения коленного сустава (гонартроз) больной испытывает боли в коленном суставе и в верхней части голени. Особую болезненность пациенты испытывают во время спуска с лестницы. При более продвинутой форме сгибание колена вызывает неприятное ощущение и потрескивание, которое можно почувствовать.
Остеоартроз тесно связан…
При более сложных формах может доходить до перманентного рубцевания в коленном суставе, больной не в состоянии распрямить ноги, что существенно затрудняет хождение и нормальное функционирование. Это указание на хирургическую операцию по имплантации эндопротеза коленного сустава.
При лечении боли, связанной с дегенерацией колена, сравнительно высокую эффективность показывают противовоспалительные препараты в виде мази. Их применение позволяет избежать применения системных лекарственных препаратов, влияющих на весь организм.
Дегенеративное заболевание позвоночника
Дегенеративные изменения при остеоартрозе позвоночника обычно касаются межпозвоночного диска, суставов и тел позвонков. В начальной стадии заболевания происходит снижение высоты диска диска, сокращение пространства между телами позвонков и межпозвонковых суставов. Таким образом, возникают дегенеративные изменения. Они могут касаться участка груди, шеи или пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Острая боль появляется, когда грыжа межпозвоночного диска сопровождается воспалением окружающих его тканей. В результате смещения диска возникает давление на нервные корешки, что может вызвать серьезные неврологические симптомы, например, неполный паралич мышц и расстройства личности.
Дегенеративное заболевание суставов рук
Затрагивает в основном межфаланговые суставы. Возникающие в ходе болезни остеофиты создают характерное утолщение этих суставов, так называемые узелки Гебердена и Бушара.
Артрозы в области суставов рук характеризуются сравнительно слабой болью, из-за небольшой силы, действующие на эти суставы. Кроме того, больные, как правило, сохраняют подвижность рук, обеспечивающую нормальное функционирование.
Лечение дегенерация суставов (остеоартроза)
Диагностика осуществляется на основании собранного интервью, внешних симптомов и методов визуализации сустава, таких как рентген, компьютерная томография, магнитный резонанс или артроскопии.
Эффективность лечения выше, когда оно является комплексным. С одной стороны назначают лекарственные средства, ослабляющие боль, а с другой – приводят терапию, направленную на ликвидацию или ограничение причин возникновения дегенерации.
Для профилактики боли наиболее часто используется парацетамол. Он является предпочтительным из-за относительной безопасности при использовании в течение длительного периода. Если парацетамол окажется неэффективным, применяются, как правило, нестероидные противовоспалительные препараты перорально. Если это окажется неэффективным или существуют медицинские противопоказания к их применению, рассматривают применение опиоидов.
В особых случаях, когда отсутствует реакция на системные препараты или существуют медицинские противопоказания, можно рассмотреть использование стероидных препаратов через инъекцию. Это довольно рискованная терапия, которая может привести к инфекциям в рамках сустава и способствовать некрозу хряща.
Параллельно медикаментозному лечению, рекомендуется применение реабилитации, направленной на недопущение дальнейшего углубления вырождения. К сожалению, дегенерация суставов характеризуется отсутствием возможности полноценной реабилитации. Повышение физической активности должно сопровождаться бережным отношением к пораженному суставу.
Рекомендуется использование ортопедических тростей, шаров, специальной обуви или внешних стабилизаторов сустава. Очень важно подробно проиструктировать больного о принципах правильного поведения с больным суставом. Больные нередко нуждаются в психологической поддержке, чтобы справиться с возможной необходимостью ограничения прежней профессиональной активности.
Больным с избыточной массой тела, рекомендуется по возможности снижение веса. В профилактике заболеваний суставов важна также правильная диета. Считается, что диета, богатая углеводами, особенно мучными, может привести к ускорению развития заболевания.
Если лечение не приносит желаемых результатов, возможно, потребуется операция. В случае слабо развитых изменений применяется артроскопическое удаление патологически измененных тканей и полоскание раствором соли.
В случае серьезных изменений в области суставов, бедра и коленного суставов необходимо рассмотреть имплантацию эндопротеза сустава. Это искусственные суставы изготовленные из титана и керамического материала. Они заменяют натуральные подвижные части сустава.
Способствуют, как правило, полному исчезновению болей и восстановлению физиологической подвижности сустава. Успешное прохождение этой операции способствует значительному улучшению качества жизни, повышению физической активности, и, следовательно, улучшению общего состояния здоровья.
Дегенеративные изменения не только ослабляют, но и ограничивают подвижность. Поэтому любой артроз требует лечения. Особенно нельзя игнорировать дегенеративное заболевание позвоночника.
Здоровый позвоночник – это основа хорошего самочувствия!
Источник
