Диагностические критерии ревматического артрита

    Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
    В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
    В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения. 

    Приводим клиническое наблюдение. 
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
    На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп. 
    Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут. 
    На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено. 
    В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА». 
    Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат. 
    Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата. 
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.

    На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей. 
    Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
    Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
    − моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
    − острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
    − острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
    − палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
    − рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
    − острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
    − генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее. 
    При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
    Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога. 

Критерии ACR 1958 г. применялись повсеместно около 30 лет.

Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан ACR в 1987 г. (Arnett F.C., 1988) путем сравнительного анализа двух когорт пациентов(n=262/группа) с РА или с другими ревматическими заболеваниями (ОА, СКВ, псориатическим артритом и др.). Результатом стал общеизвестный в настоящее время набор из 7 критериев (Таблица 7), при наличии 4 из которых пациент может быть классифицирован как имеющий РА. Эти критерии были названы классификационными и были призваны, помимо работы с конкретными пациентами, четко определять группы пациентов в клинических исследованиях и публикациях (Arnett F.C., 1988) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 7. Классификационные критерии ревматоидного артрита, разработанные ACR (1987 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Примечание — * указанные симптомы (критерии) должны сохраняться на протяжении более чем 6-ти недель.

Фактически набор критериев представляет собой описание картины классического РА. Это привело к достаточно высокой специфичности каждого из критериев, но снизило их ценность для ранней диагностики.

В настоящее время считается хорошо доказанным, что классификационные критерии АCR 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики (Harrison B.J., 1998). В частности, эти критерии совершенно не учитывают гетерогенность клинической картины и непригодны для применения у пациентов с НДА. В критериях АCR 1987 г. значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы — ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов. Кроме этого, в условиях вариабельности клинических проявлений раннего РА при обследовании пациентов особую роль играет иммунологическая диагностика.

Именно наличие аутоантител, таких как RF-фактор, демонстрирует принадлежность РА к аутоиммунным заболеваниям. Внедрение в клиническую практику определения антител к цитруллинированным пептидам, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), стало существенным шагом вперед в ранней диагностике РА. Наличие АЦЦП имеет важнейшее значение в плане прогноза развития РА у пациентов. Так, по данным НИИР РАМН (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010) среди позитивных по RF-факторупациентов через 12 мес РА развился в 56% случаев, среди RF-фактор-негативных пациентов — у 44%, различия недостоверны (р=0,105), в то время как среди позитивных по АЦЦП лиц через 12 мес РА развился у 70%, а среди негативных по АЦЦП —у 30%, различия высоко достоверны (р<0,001). Эти наблюдения подчеркивают принципиальное значение детектирования сывороточного АЦЦП в диагностике РА, особенно на ранней стадии его развития.

Наблюдения когорт пациентов с ранним артритом показали, что для значительной части пациентов с подозрением на РА диагностика представляет собой процесс, в котором раннее установление диагноза в значительной степени совпадает с определением прогноза. В целом существующие сейчас представления о развитии РА могут быть сведены к нескольким основным принципам (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010):

У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежностьсомнительна, т. е. все либо подавляющее большинствобольных проходят стадию НДА.

Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадииболезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный периодхарактеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболееэффективного воздействия патогенетической терапии наотдаленный исход.

По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно РА), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

РА — чрезвычайно гетерогенное по клиническойкартине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:

• персистирующий артрит;
• ассоциация с RF-фактором и АЦЦП;
• тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

Практический смысл ранней диагностики РА состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (заболевание-модифицирующих антиревматических средств).

Эти принципы были положены в основу новых (2010) классификационных критериев РА (Aletaha D., 2010). Новые критерии существенно отличаются от предыдущих (1987) по целому ряду принципиальных моментов. Во-первых, впервые критерии РА создавались путем тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира — Американской коллегии ревматологов ACR и Европейской антиревматической лиги (EuropeanLeagueAgainst Rheumatism, EULAR), что нашло отражение в названии этих критериев: «2010 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Rheumatoid arthrit is classification criteria». Во-вторых, критерии создавались не путем сравнительного анализа клинических характеристик больных с достоверным диагнозом РА и пациентов, достоверно не имеющих данной патологии, а путем сочетания экспертной оценки и статистического анализа. И, наконец, главное, что новые критерии разрабатывались с прицелом на раннюю диагностику. Важной особенностью новых критериев является отсутствие ограничений по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе дает возможность лечить артрит как неотложное состояние.

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия:

• необходимо найти у пациента хотя бы один припухший сустав;
• следует исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Требуется дифференциальная диагностика с различными заболеваниями, такими как СКВ, псориатический артрит, подагра, в случае неясностей рекомендуется консультация ревматолога;
• нужно набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (Таблица 8) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 8. Классификационные критерии ревматоидного артрита «2010  American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Основное место среди предлагаемых критериев ACR/EULAR занимает характеристика суставного статуса. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационных критериев ACR 1987 г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (Таблица 9).

Таблица 9. Категории суставов, используемые в рамках классификационных критериев ревматоидного артрита «2010 AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismRheumatoidarthritisclassificationcriteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Примечание — * — изменения перечисленных суставов не принимаются во внимание, т.к. они характерны для остеоартроза; ** — перечисленные суставы могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››