Диагностические критерии ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — системное заболевание, при котором в периферических суставах и внутренних органах возникает аутоиммунное воспаление. Он может иметь тяжелое течение, ухудшающее качество жизни человека.

Роль ревматоидного артрита в современном обществе

В разных странах мира РА болеют 0,5-2% взрослого населения. Он регистрируется на всех материках, во всех климатических зонах, у людей всех рас и народностей. Это одно из самых распространенных среди хронических и самое частое среди аутоиммунных заболеваний на нашей планете.

Болезнь встречается у людей всех возрастов, но чаще всего – у лиц 35-55 лет. Обострения РА приводят к ограничению трудоспособности, его тяжелое течение – к инвалидности. Это влечет за собой колоссальные экономические потери. Поэтому ревматоидный артрит является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Важность ранней диагностики

Ревматоидный артрит имеет постоянно прогрессирующее течение. Ученые установили, что замедлить его может только адекватное лечение, назначенное на ранних стадиях заболевания.

Если есть классическая картина артрита, диагностика не представляет трудностей. Но при отсутствии клинических (характерное изменение кисти, ревматоидные узелки), иммунологических (РФ, АЦЦП в крови), рентгенологических (костные эрозии) признаков диагностировать заболевание довольно сложно. А на ранних стадиях РА они встречаются редко.

Ситуация усугубляется тем, что у ревматоидного артрита нет патогномоничных симптомов (то есть присущих только ему), а его дебют имеет множество вариаций.

Возможные дебюты ревматоидного артрита

1. Типичное начало (50% случаев) – постепенное усиление боли и скованности в мелких суставах, длящееся несколько месяцев.
2. Сначала долго болит один сустав – коленный или плечевой. Затем в процесс включаются мелкие суставы стоп, кистей.
3. Возникает острая боль в одном крупном суставе по типу септического или микрокристаллического артрита.
4. Палиндромный ревматизм – кратковременные приступы болей в разных суставах. Они длятся от нескольких часов до нескольких дней и завершаются полным выздоровлением.
5. Рецидивирующее воспаление слизистой сумки одного, обычно лучезапястного, сустава (бурсит) или внутренней оболочки сухожилий мышц (тендовагинит).
6. Острое воспаление многих суставов у пожилых людей. Они сильно болят, отекают, их подвижность ограничена. Этот симптомокомплекс называется RS3PE-синдром (ремиттирующий симметричный серонегативный синовит с отеком по типу «подушкообразного«).
7. Генерализованная полиартралгия по типу ревматической полимиалгии (сильные боли и скованность по утрам в мышцах позвоночника, шеи, плеч, ягодиц, бедер, уменьшающиеся в течение дня).

Что такое критерии диагностики?

Слово «критерий» означает признак, на основании которого проводится оценка чего-либо на соответствие предъявляемым требованиям.

 Критерии диагностики — это алгоритм, который позволяет правильно пос

тавить диагноз и обоснованно назначить лечение. Они представляют собой совокупность симптомов, лабораторных и инструментальных данных, характерных для определенного заболевания.

Стандартизированные критерии имеют высокую чувствительность (вероятность выявить болезнь) и специфичность (отсутствие ложноположительных результатов). Эти два параметра измеряются в процентах.

Как разрабатывались критерии ревматоидного артрита?

Впервые они были подготовлены Американской коллегией ревматологов (ACR) в 1956 году и повсеместно применялись около 30 лет. С тех пор в медицине произошло много изменений, например, были идентифицированы новые заболевания – ревматическая полимиалгия, спондилоартропатии, которые раньше считались разновидностью РА. Появилась необходимость в установлении новых рамок диагноза.

Новые критерии были представлены все той же Американской коллегией (к тому времени она была переименована в ассоциацию – ARA) ревматологов в 1987 году. Они состояли из 7 признаков. Наличие у больного 4-х из них подтверждало диагноз. Этот алгоритм отлично себя зарекомендовал и применяется до сих пор, но в него не входит один важный иммунологический показатель – АЦЦП. На тот момент он еще не был открыт.

Работа над последними критериями началась в 2007 году и продолжалась 3 года. Она велась ARAсовместно с Европейской антиревматической лигой. Кроме описания основных признаков болезни, ревматологами были даны дополнительные рекомендации, которые позволяют подтвердить диагноз на любой стадии.

Критерии диагностики РА (1987 г.)

1. Скованность в суставах по утрам, сохраняющаяся больше 1-го часа.
2. Артрит 3-х и больше суставов — пястнофаланговых, межфаланговых проксимальных, локтевых, голеностопных, коленных, запястья.
3. Артрит суставов кистей: запястья, проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых.
4. Симметричный артрит. Воспаляются одноименные суставы из перечисленных в пункте 2 на обеих руках или ногах.
5. Ревматоидные узелки — плотные образования, расположенные под кожей. Они локализуются обычно рядом с суставами на разгибательных поверхностях конечностях.
6. Ревматоидный фактор (РФ), определяемый в крови любым из методов.
7. Типичные изменения на рентгенограмме: эрозии, околосуставной остеопороз.

Диагноз считается установленным при наличии не менее 4 из 7 признаков. При этом симптомы, указанные в пунктах с 1 по 4, должны сохраняться дольше 6 недель.

Чувствительность критериев 1987 г. составляет 91-94%, специфичность — 89%. Фактически они представляют собой описание классической картины РА. Недостаток этого алгоритма в том, что он не помогает диагностировать болезнь в первые месяцы ее появления. В частности, ревматические узелки и костные эрозии очень редко обнаруживаются на ранней стадии.

Критерии диагностики РА (2010 г.)

Они содержат 4 признака. Каждый из них оценивается по нескольким позициям определенным количеством баллов. Затем подводится итог. Если число баллов равно или больше 6 (максимально — 10), то диагноз считается подтвержденным.

А. Клинические признаки поражения суставов

При объективном исследовании учитывают наличие синовита, который проявляется припухлостью сустава, его болезненностью при пальпации.

По этому пункту пациент может набрать 0-5 баллов:

• 0 — поражен один крупный сустав;
• 1 — поражены от 2 до 10 крупных суставов;
• 2 — поражены 1-3 мелких сустава (крупные не берутся во внимание);
• 3 — поражены 4-10 мелких суставов (крупные не берутся во внимание);
• 5 — поражены больше 10 суставов, из них хотя бы один мелкий.

Какие суставы считаются крупными, а какими мелкими? Чтобы не было разногласий в этом вопросе, американские ревматологи разделили их на 4 категории:

1. Суставы исключения — I запястно-пястные, I плюснефаланговые, дистальные межфаланговые. Их изменения характерны для остеоартроза, а не для РА. Поэтому при диагностике последнего они не учитываются.
2. Крупные — тазобедренные, локтевые, голеностопные, коленные, плечевые.
3. Мелкие — межфаланговые проксимальные, пястно— и плюснефаланговые (кроме I), лучезапястные.
4. Другие — не включены ни в одну из первых трех групп, но могут воспаляться при РА (например, акромиально— и грудино-ключичные).

B. Анализы на АЦЦП, РФ (0-3 балла):

• 0 — отрицательные;
• 2 — слабо положительные для АЦЦП или РФ;
• 3 — высоко положительные для АЦЦП или РФ.

АЦЦП — антитела к цитруллинированному пептиду, РФ — ревматоидный фактор. Слабо положительными считаются показатели, которые превышают норму не больше, чем в три раза, высоко положительными – превышающие норму больше, чем в три раза. Если РФ определяется качественным методом (результат – плюс или минус), то результат (+) приравнивается к слабо положительному.

C. Острофазовые показатели (0-1 балл):

• 0 – СОЭ, СРБ в норме;
• 1 – СОЭ, СРБ повышены.

У мужчин в норме СОЭ (скорость оседания эритроцитов) равняется 1-10, у женщин – 2-15 мм/час. Нормальные значения СРБ (С-реактивного белка) – 0-5 мг/л.

D. Продолжительность синовита (0-1 балл):

• 0 – меньше 6 недель;
• 1 – 6 недель и больше.

Дополнительные рекомендации к Критериям 2010 г.

В них указаны 3 группы пациентов, которым может быть установлен диагноз ревматоидного артрита несмотря на то, что у них нет перечисленных признаков. Это:

1. Люди, у которых на рентгенограммах имеются эрозии, типичные для РА.
2. Больные, давно страдающие РА и в прошлом соответствовавшие критериям.
3. Пациенты с ранней стадией РА, которые в ходе наблюдения все больше соответствуют критериям.

 Алгоритм 2010 года не требует пересмотра диагноза у тех лиц, которым он был установлен по критериям 1987 года, а используется только для диагностики новых случаев болезни.

Дифференциальная диагностика при РА

Чтобы поставить диагноз ревматоидного артрита, врач должен исключить заболевания, которые также могут сопровождаться синовитом. К ним относятся, прежде всего, другие ревматические болезни:

• подагра;
• болезнь Бехтерева;
• ревматическая полимиалгия;
• системная красная волчанка;
• синдром Рейтера;
• системная склеродермия;
• ревматическая лихорадка;
• болезнь Бехчета;
• псориатический артрит;
• гипертрофическая остеоартропатия;
• фибромиалгия;
• рецидивирующий полихондрит.

Нередко причиной воспаления синовиальной оболочки становится проникновение бактерий или вирусов. Такое наблюдается при:

• бактериальном септическом артрите;
• бактериальном эндокардите;
• вирусном артрите;
• болезни Лайма.

Причиной синовита также могут быть:

• саркоидоз;
• амилоидоз;
• гемохроматоз;
• семейная средиземноморская лихорадка;
• мультицентрический ретикулогистиоцитоз;
• паранеопластический синдром при злокачественных заболеваниях любого генеза.

Иногда для выяснения этиологии синовита требуется проведение различных лабораторных и инструментальных исследований, консультации узких специалистов.

Практическое значение критериев диагностики РА заключается в том, что они позволяют быстро поставить диагноз и начать терапию базисными препаратами.

Раннее применение базисных средств положительно влияет на прогноз заболевания. При поздно начатом лечении и неблагоприятном течении РА приводит к инвалидности и уменьшает продолжительность жизни у женщин на 3 года, у мужчин — на 7 лет.

Для диагностики РА используются критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.):

1. Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее

2. Артрит трех или более суставов — припухание или выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленньш врачом. Возможно поражение 14 суставов на правых и левых конечностях: пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, запястных, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей — припухлость, по крайней мере, одной группы следующих суставов: запястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов.

4. Симметричный артрит — сходное поражение суставов с двух сторон (двухстороннее поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов, возможно, без абсолютной симметрии).

5. Ревматоидные узелки — подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных участках, установленные врачом.

6. Ревматоидный фактор (в сыворотке) — обнаружение повышенной концентрации ревматоидного фактора в сыворотке любым методом, дающим положительные результаты не более чем у 5% здоровых людей.

7. Рентгенологические изменения — рентгенологические изменения, типичные для РА, в кистях и стопах в виде эрозий или околосуставного остеопороза, локализующиеся, либо наиболее выраженные в клинически пораженных суставах (изменения, характерные для остеоартроза не учитываются).

Диагноз РА ставится при наличии не менее чем 4 из 7 критериев. Критерии 1— 4 должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель. Чувствительность составляет 91,2%, а специфичность — 89,3%.

Значение ранней диагностики РА

При РА «субклинически» текущее воспаление развивается до появления клинически очевидных признаков артрита. По данным биопсии синовиальной оболочки суставов, признаки хронического синовита выявляются уже в начале болезни в клинически не пораженных суставах. У двух третей пациентов структурные изменения (эрозии) суставов обнаруживаются уже в течение первых двух лет с момента появления начала болезни. Клинически важными являются выявление и оценка следующих факторов риска (приведена оценка по шкале доказательности):

Факторами риска прогрессирования рентгенологических повреждений при «раннем» РА являются: титры РФ>1:80, поражение более 2-х суставов, высокая активность’в начале заболевания, раннее появление эрозий в суставах, носительство HLA-Dw4 и HLA-Dwl4 (DRBl*04 ген).

Факторами риска инвалидности при «раннем» РА являются: высокий счет HAQ в начале болезни, поражение крупных суставов, серопозитивность при РФ, возраст> 60 лет, наличие более 4 пораженных суставов, раннее появление эрозий в суставах

Факторами риска хронизации «раннего» РА являются: длительность болезни >12 нед, серопозитивность по РФ, СОЭ>30 мм/час.

Предотвращение структурных повреждений на ранних стадиях заболевания способствует сохранению функциональной активности пациентов в долговременной перспективе. Однако промежуток времени, в течение которого даже самая активная противовоспалительная терапия может эффективно затормозить прогрессирование поражения суставов, весьма короток и составляет всего несколько месяцев от начала болезни (рис. 7).

Рис. 7. Важность «ранней» терапии РА «базисными» препаратами

Таким образом, одна из причин неблагоприятного прогноза при РА — длительный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога, который может, уточнив диагноз, назначить адекватную терапию.

Улучшение прогноза у пациентов РА зависит от активного выявления этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики.

Разработан алгоритм для активного выявления пациентов с «ранним» РА на поликлиническом этапе (рис. 8).

Рис. 8. Показания для консультации у ревматолога пациента о подозранием не ранний РА

В качестве диагностического признака «раннего» РА (а также показателя «активности» болезни) предлагается:

■ учитывать длительность утренней скованности (более 30 мин);

■ оценивать тест «сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, положительные результаты которого отражают наличие воспаления суставов.

Следует принимать во внимание титры ревматоидного фактора (РФ), показатели СОЭ и С-реактивного белка, при высоких значениях которых более вероятно быстрое прогрессирование поражения суставов. Однако, поскольку эти показатели на очень ранней стадии болезни часто в пределах нормы, отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают диагноз РА, а следовательно, не исключают необходимости направления пациентов на консультацию к ревматологу.

Ю.Б. Белоусов

Опубликовал Константин Моканов