Дифференциальная диагностика артрита при бруцеллезе

БРУЦЕЛЛЕЗ

Бруцеллез —
инфекционно-аллергическое заболевание,
сопровожда­ющееся лихорадкой,
поражением ретикуло-эндотелиальнои,
опорно-двига­тельной, сосудистой,
нервной и других систем.

Этнология.
Возбудитель —
Brucella melitensis, abortus, suis, ovis, canis
и др. Имеется много видов возбудителя,
резервуар — различные жи­вотные.

Эпидемиология.
Бруцеллез относится к зоонозньш болезням,
основной источник инфекции для человека
— мелкий и крупный рогатый скот.
Зара­жение происходит алиментарным
путем (молочные продукты) и через
по­врежденную кожу, при контакте с
новорожденными ягнятами, телятами, а
также при уходе за животными, ручном
отделении последа, обработке туш и т.
п., в основном в регионах интенсивного
животноводства.

Патогенез.
Возбудители бруцеллеза, проникнув в
организм, заносятся лимфой в регионарные
лимфатические узлы. В ближайшие 2—3 нед
(инку­бационный период) или в более
отдаленные сроки бруцеллы проникают в
кровь, затем в костный мозг, селезенку,
печень, образуя там метастати­ческие
очаги. Из них возможна повторная
генерализация, что обусловли­вает
обострения или рецидивы и определяет
в таких случаях течение бо­лезни по
типу хрониосепсиса.

Клиника
бруцеллеза за последние десятилетия
утратила некоторые патогномоничные
симптомы. Острые и тяжелые формы в
настоящее время встречаются редко.
Резко снизилась частота висцеральных
форм, но за­метно возрос удельный вес
хронического бруцеллеза. Являясь
инфекционно-аллергическим заболеванием
токсико-бактериемического характера,
бруцел­лез часто протекает как
хрониосепсис с многочисленными рецидивами
и обострениями.

Симптоматология
бруцеллеза весьма разнообразна. В одних
случаях заболевание характеризуется
острым процессом с поражением многих
систем и органов, в других оно протекает
скрыто и нетипично. Болезнь может
на­чаться остро с нарастающего
токсикоза, гиперемии, озноба или
постепенно, когда больные отмечают
легкое познабливание, небольшую слабость,
нестойкий субфебрилитет. В последующем
болезнь проявляется новыми при­знаками,
среди которых особое значение имеют
различные локальные сим­птомы,
зависящие от степени вирулентности
бруцелл и состояния реактив­ности
организма. Иногда с длительным
инкубационным периодом отож­дествляют
первично латентную форму, при которой
отсутствуют лихорадка и нарушения
деятельности внутренних органов. Такие
лица остаются прак­тически здоровыми
и выявляются лишь при лабораторных
обследованиях (в эндемических очагах).

Различают острый
бруцеллез — с давностью клинических
проявлений до 3 мес, подострый — от 3 до
6 мес и хронический. Хронический бруцеллез
подразделяется на висцеральную,
костно-суставную, урогенитальную,
нерв­ную формы. Наблюдаются различные
сочетания названных форм. К наиболее
частому признаку этого заболевания в
прежние годы относилась лихорадка, з
последнее время у ‘/з больных бруцеллез
протекал при нормальной температуре.
В настоящее время для бруцеллеза
характерна длительная субфебрильная
температура. Реже встречаются
волнообразный, ремитти-рующий и
интермиттирующий типы. Один из постоянных
симптомов — уве­личение регионарных
лимфатических узлов, а также наличие
фиброзитов и целлюлитов. Нередко
встречаются артрит, перипараартрит,
реже — бур-сит, тендовагинит, миозит.
Обычно поражаются несколько крупных
суставов, реже в процесс вовлекаются и
мелкие. Типичным признаком хронических
форм бруцеллеза следует считать
синдромокомплекс сакроилеита и
спондн-леза. Для диагностики важен
гепатолиенальный синдром.

У ряда больных
преобладают поражения периферической
нервной систе­мы в виде радикулита,
полиневрита, плексита. Характерны
расстройства вегетативной нервной
системы (гипергидроз), возможны тяжелые
пораже­ния центральной нервной
системы: менингит, арахноидит,
гипоталамические нарушения.

Остросептическая
форма развивается
постепенно, общее состояние длительное
время не нарушается, больные сохраняют
работоспособность, появляются жалобы
на утомляемость, раздражительность,
головную боль, кратковременную боль в
суставах и мышцах. Лихорадка может иметь
гекти-ческий, неправильно ремиттирующий,
волнообразный и редко постоянный
характер. Наблюдаются повторные ознобы,
сменяющиеся обильным пото­отделением.
Кожа влажная, обычно без сыпи,
микрополиаденит. В подкож­ной основе
могут определяться плотные болезненные
образования (фибро-зиты, целлюлиты).
Печень и селезенка увеличены.

Хронический
бруцеллез разделяют на первично и
вторично хронический. Возможно
рецидивирующее течение болезни.
Длительность течения первично хронического
бруцеллеза — до 10 лет, иногда больше.
Состояние декомпен­сации при этой
форме болезни бывает у 21,3 % больных, чаще
процесс но­сит субкомпенсированный
характер (71 %). Клиническая симптоматология
первично хронического бруцеллеза не
имеет существенных отличий от кли­нических
проявлений вторично хронического.

Распознавание
бруцеллеза основывается прежде всего
на клинико-эпидемиологических данных
и подтверждается лабораторными тестами.
Бруцеллез сопровождается лейкопенией,
лимфоцитозом, умеренно повы­шенной
СОЭ; степень лейкопении и лимфоцнтоза
зависит от активности про­цесса.
Специфические тесты — реакция Райта,
Хеддльсона — Кайтмазовой, проба Бюрне.
Реакция Райта и проба Бюрне могут давать
положительные результаты в течение
длительного времени после выздоровления,
нередко становятся положительными
после вакцинации против бруцеллеза.
Реак­ция Хеддльсона часто оказывается
неспецифичной и в отличие от реакции

Райта не имеет
диагностического значения, предназначена
для массового обследования и отбора
лиц для дообследования.

Дифференциальный
диагноз. Предположение о бруцеллезе
возникает при наличии у больного
лихорадки, гипергидроза, поражений
опорно-двига­тельного аппарата,
гепатолиенального синдрома, лейкопении
и лимфоци-тоза. Наблюдается несоответствие
между высокой температурой и
удовлет­ворительным самочувствием
больного в начальной стадии заболевания.
Разнообразие клинических проявлений
бруцеллеза, вовлечение в патологи­ческий
процесс различных органов и систем
обусловливает необходимость
дифференциальной диагностики с
ревматизмом, инфекционным неспецифи­ческим
полиартритом, сепсисом, туберкулезом,
брюшным тифом.

В отличие от ревматизма
артрит при бруцеллезе отличается меньшей
летучестью и более упорным течением,
сопровождается увеличением ре-гионарных
лимфатических узлов. Изменения в сердце
при бруцеллезе встре­чаются реже, в
то время как при ревматизме чаще
развивается эндомиокар-дит, диагностируемый
с помощью клинико-инструментальных
методов иссле­дования (ЭКГ, ФКГ и др.).
Возможны случаи смешанной инфекции,
когда при наличии симптомов, характерных
для ревматического поражения сердца,
определяются положительные серологические
реакции на бруцеллез. Тща­тельно
собранный анамнез, пристальное наблюдение
за больными и эффек­тивность лечения
одного из заболеваний позволяют правильно
решить воп­рос. Следует учитывать,
что для ревматизма характерны увеличение
СОЭ, умеренный лейкоцитоз, увеличение
титров антистрептолизина-0, С-реактив-ного
протеина, антистрептогиалуронидазы.
Серологические реакции (Райта, Хеддльсона)
и аллергическая проба Бюрне отрицательны.

Значительные
затруднения возникают при необходимости
дифференци­ровать бруцеллез с
инфекционным
неспецифическим полиартритом.
Сходство его в острой фазе с бруцеллезным
артритом определяется наличием
лихо­радки, рецидивирующего течения,
артралгий, диспротеинемии. Достаточно
быстро развивающаяся атрофия мышц в
области пораженных суставов, наличие
«ревматоидных» узелков в области
суставов в сочетании с гипоаль-буминемией,
гипергаммаглобулинемией, положительной
дифениламиновой пробой, увеличением
количества фибриногена при наличии
нейтроф ильного лейкоцитоза и заметного
увеличения СОЭ позволяют остановиться
на диаг­нозе инфекционного
неспецифического полиартрита. Труднее
дифференци­ровать бруцеллезные
поражения опорно-двигательного аппарата
от подост-рого и хронического инфекционного
полиартрита. При этом заболевании в
отличие от бруцеллеза определяются
умеренный лейкоцитоз, лимфопения,
положительная реакция гемагглютинации
Ваалера — Роузе и изменения рент­генограмм
(сужение суставных щелей, образование
узур на суставных по­верхностях
костей). Специфические серологические
реакции на бруцеллез, данные эпиданамнеза
в каждом конкретном случае позволяют
верифици­ровать диагноз.

В дифференциальной
диагностике бруцеллеза и сепсиса
большое зна­чение имеет оценка
клинических симптомов болезни в
сопоставлении
с анамнезом.
Ошибки возможны вследствие неправильного
толкования высокой температуры, озноба,
потливости, гепатолиенального синдрома,
экзантемы, артралгий или артрита. У
больных бруцеллезом заболевание
длительное время может оставаться
нераспознанным и расцениваться как
септическое состояние невыясненной
этиологии. При дифференциации в этих
случаях необходимо учитывать особенность
течения бруцеллеза, редкое вовлечение
в процесс легких и пищеварительной
системы, отсутствие пиемнческих очагов.
Для сепсиса характерен лейкоцитоз
нейтрофилез, а для бруцелле­за —
лейкопения, лимфоцитоз. Посев крови на
стерильность в сочетании с данными
серологических исследований разрешает
диагностические сомнения.

Длительный
субфебрилитет, выраженная астенизация,
аденопатия, лей­копения и лимфоцитоз
в ряде случаев требуют дифференциальной
диагности­ки бруцеллеза с туберкулезом
легких. При
туберкулезе более выражено исхудание,
бледность, потливость. Решающее значение
имеет тщательное клиническое, особенно
рентгенологическое исследование грудной
клетки при учете лабораторных и
специальных методов обследования:
реакции Пирке и Манту, аллергическая
проба Бюрне, исследование мокроты,
серологические реакции Райта и др.

В случаях поражения
позвоночного столба у больных бруцеллезом
необходимо прежде всего исключить
туберкулезный
спондилит.
Решение здесь, как правило, однозначно:
признаки деструктивного процесса а
поз­вонках на рентгенограмме указывают
на туберкулезную этиологию болезни,
если же процессы репарации преобладают
над деструкцией, туберкулез исключается.
Информативное значение для обоснования
бруцеллезной этио­логии спондилоартрита
имеет рентгенологический симптом
«скобок» или периостальных выростов,
идущих от боковой поверхности позвонков.

Острое начало
бруцеллеза, гипертермия, гепатолиенальный
синдром и в ряде случаев энцефалопатия
позволяют предположить брюшной
тиф. Головная
боль, длительное повышение температуры,
увеличение лечени и селезенки, лейкопения
и лимфоцитоз являются общими для этих
заболева­ний. Для брюшного тифа
характерна нарастающая интоксикация,
апатия, тифозный статус и ряд других
признаков, не свойственных бруцеллезу.