Дифференциальная диагностика реактивного артрита у детей

Нередко реактивный артрит протекает стерто или бессимптомно, поэтому дифференциальная диагностика заболевания проводится с группой воспалительных артритов, при которых наблюдается моно- или олигоартрит нижних конечностей (ревматоидный артрит, псориатический, подагрический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.).

Ревматоидный артрит (РА). Заболевание встречается преимущественно у женщин в возрасте 45 лет и старше. В начальном периоде характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, затем в процесс могут вовлекаться лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы. Важными диагностическими симптомами ревматоидного артрита является утренняя скованность более 1 ч, увеличение СОЭ, наличие диагностических титров ревматоидного фактора, высокий уровень СРБ, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Для диагностики заболевания важное значение имеет характерная рентгенологическая картина (околосуставной остеопороз, кистовидная перестройка костной ткани, сужение суставных щелей и наличие узур). Кроме суставного синдрома, у больных ревматоидным артритом наблюдаются и системные проявления — лихорадка, снижение массы тела, периферическая лимфоаденопатия, спленомегалия, поражение кожи, легких, почек, глаз, анемический синдром, тромбоцитоз и др.

Диагностические трудности возникают в случае раннего ревматоидного артритоа. Абсолютно специфических лабораторных тестов, с помощью которых можно было бы провести дифференциальную диагностику между ревматоидным и реактивным артритом, не существует, за исключением антифилаггриновых антител, являющихся специфичными для ревматоидного артрита. Диагностическими критериями раннего ревматоидного артрита являются 3 и более припухших суставов, артрит проксимальных межфаланговых/пястно-фаланговых суставов, утренняя скованность на протяжении 30 мин и более. Особенностью течения раннего ревматоидного артрита является то, что рентгенологические изменения суставов могут наблюдаться еще до развития выраженной манифестации заболевания.

Для псориатического артрита характерным является суставной синдром, однако поражаются не крупные суставы нижних конечностей, а дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. При этом нередко наблюдается осевой тип поражения (три сустава одного пальца). Отличительным признаком являются типичные псориатические изменения кожи, поражения ногтей, а также «мумификация» рук и «колбасовидная» форма пальцев. Кроме того, для псориатического артрита характерно развитие суставных деформаций, рентгенологически диагностируется остеолиз и деструкция костей, сакроилеит, развитие паравертебральных оссификаций.

Подагрический артрит чаще встречается у мужчин в возрасте 40-50 лет. Характерными признаками заболевания являются гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в крови у мужчин выше 0,42 ммоль/л и у женщин — 0,36 ммоль/л), типичная острая суставная атака с поражением I пальца стопы, голеностопных и лучезапястных суставов. При хроническом течении подагры в области ушных раковин и в околосуставных областях формируются тофусы, рентгенологически выявляются дефекты костной ткани в эпифизах костей по типу «пробойников», нередко развивается подагрическая нефропатия. В синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов у больных подагрой обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Дебют заболевания характерен в молодом возрасте, мужчины болеют значительно чаще, чем женщины. Начало постепенное, с появления жалоб на боли и скованность в поясничной области. Боли усиливаются в утренние часы и уменьшаются после физических упражнений и горячего душа. В последующем процесс распространяется на вышележащие отделы позвоночника, развивается его тугоподвижность. Объективно определяется сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза, выявляются положительные симптомы Кушелевского, Форестье, Шобера и Томайера. Рентгенологически диагностируются признаки двустороннего сакроилеита, спондилита, при длительном течении — «квадратизация» позвонков, позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки». Диагностические трудности возникают в том случае, если дебют заболевания характеризуется появлением болей в суставах нижних конечностей, энтезопатиями, что при наличии антигена HLA-B27 требует исключения реактивного артрита. Характерная клиническая и рентгенологическая картина, отрицательный тест на хламидии и возбудители кишечных инфекций позволяют исключить реактивный артрит.

Для болезни Бехчета характерны рецидивирующие афтозные изъязвления полости рта, поражения глаз (передний и задний увеит), суставной синдром по типу моно- или олигоартрита с преимущественным поражением крупных суставов верхних и нижних конечностей (артрит, как правило, неэрозивный), разнообразные кожные проявления (узловатая эритема, папулезная и пустулезная сыпь и др.), неврологические расстройства, тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что при болезни Бехчета язвы на слизистых оболочках полости рта и половых органов чрезвычайно болезненны и многократно рецидивируют, в то время как при реактивном артрите они безболезненны. Различен и характер поражения глаз: при реактивном артрите — это конъюнктивит, а при болезни Бехчета — увеит. Перенесенная мочеполовая или кишечная инфекция за 2-4 нед. до появления первых признаков артрита свидетельствует в пользу реактивного артрита.

Болезнь Лайма (лаймовский боррелиоз) — инфекционное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами рода боррелий и передаваемое иксодовыми клещами. После проникновения боррелий в кожу в месте укуса клеща появляется эритема, имеющая центробежный рост (клещевая мигрирующая эритема), в последующем может произойти диссеминация возбудителя из первичного очага. Для заболевания характерно поражение суставов, связок и мышц (артрит, артралгии, тендинит, миозит, энтезопатии, фиброзит) и разнообразные системные проявления с поражением кожи, нервной системы, сердца, печени, глаз и др. Неврологические расстройства свидетельствуют о поражении как центральной (менингит, энцефалит, миелит, энцефалопатия), так и периферической нервной системы (краниальные нейропатии, радикулопатии и др.). Наиболее типичным признаком поражения сердца, развивающимся через 3-12 нед. от начала заболевания, является атриовентрикулярная блокада различной степени выраженности.

Гонококковый артрит чаще встречается у женщин, течение заболевания острое, с лихорадкой и ознобами, характерно поражение крупных суставов нижних и верхних конечностей, возможно изъязвление слизистых оболочек полости рта и половых органов. Как правило, не бывает поражения глаз, крестцово-подвздошных сочленений, не выявляется антиген HLA-B27. Диагноз считается доказанным при обнаружении гонококковой инфекции и быстром обратном развитии артрита под влиянием терапии антибиотиками пенициллинового ряда.

Примерная формулировка диагноза:

реактивный артрит, постэнтероколитический, с поражением голеностопных суставов, острое течение, II степень активности, ФНС I степени;
реактивный артрит хламидийной этиологии с поражением мелких суставов стоп и правого голеностопного сустава, правого илеосакрального сочленения, хроническое течение, II степень активности, ФНС II степени;
реактивный артрит хламидийной этиологии с системными проявлениями (лихорадка, анемия, лимфоаденопатия, снижение массы тела), рецидивирующее течение, III степень активности, ФНС II степени.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический,хронический прогрессирующий,хронический эволютивный полиартрит) — наиболее часто встречающееся после ревматизма заболевание из группы коллагенозов (диффузное заболевание соединительной ткани).На современном этапе ему принадлежит основное место среди всех воспалительных заболеваний суставов как по распространенности,так и по социальной значимости.

Наиболее поражаемым среди детей является возраст периода молочных зубов (до 7 лет),примерно у 50 процентов детей болезнь начинается до пятилетнего возраста (А.А.Яковлева,1971)

Этиология ревматоидного артрита не уточнена.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ

А «Большие» Б «Малые»

1.Суставной синдром (опухание и другие 1.Ревматоидный артрит

признаки воспаления хотя бы одного у других членов семьи

сустава по наблюдению врача)

2.Утренняя скованность-общая и(или) 2.Возраст до 5 лет

местная

3.Ревматоидные узелки 3.Лихорадка

4.Боль и ограничение подвижности в 4.Аллергическая сыпь

шейном отделе позвоночного столба

5.Увеличение подмышечных и локтевых 5.Вегетативные рас-

периферических лимфатических узлов стройства(потли-

вость,тахикардия

6.Триада глазных симптомов:увеит,ос- 6.Увеличение печени и

ложненная катаракта,дистрофия ро- селезенки

говицы

7.Признаки,выявляемые при рентгеноло- 7.Полисерозит(перикар-

гическом исследовании суставов и ха- дит,плеврит),висце-

рактерные для ревматоидного артрита: риты

остеопороз,субхондральные кисты разрушение хряща,костей

8.Ревматоидный фактор в синовиальной 8.Ревматоидный фактор

жидкости и (или) в сыворотке крови в сыворотке крови(в

(в высоких титрах) невысоких и средних

титрах)

9.Наличие «рагоцитов» в синовиальной 9.Увеличение мукоидных

жидкости соединений крови (сиаломукопротеины и

др) и мочи

10.Характерные патоморфологические 10.Диспротеинемия,нали-

изменения синовиальной оболочки чие С-реактивного

белка

11.Отклонения в гемодинамике (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз)

12.Воспалительные изменения синовиальной жидкости

СУСТАВНАЯ ФОРМА,ПОДОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ

В начальной фазе болезни обращает на себя внимание очень частое поражение одного сустава. Моноартрит, как первый признак заболевания наблюдается,согласно литературным данным, у половины детей с подострым течением ревматоидного артрита.У подавляющего большинства из них выявляется моноартрит коленного сустава,у одной трети-голеностопного и много реже процесс начинался с других суставов. Исключительно редко первым поражался тазобедренный сустав, что имеет большое значение в диф.диагностике с болезнью Пертеса, туберкулезным кокситом.

При подостром течении сплено- и гепатомегалии, а также лимфаденопатии практически не наблюдается.

Ищзменения сердца наблюдаются по преимуществу

функциональными,лишь у некоторых детей отмечаются слабые

умеренные признаки поражения миокарда воспалительного или

дистрофического характера,наблюдаются склонность к тахикардии

и артериальной гипотонии,явления вегетососудистой

дистонии(повышенная потливость ладоней и стоп).

Изменения в почках при подострой форме преходящие и обычно трудно класифицируемые,они проявляются легкой протеинурией,незначительной гематурией и лейкоцитурией на фоне неизмененной функции почек.Развития амилоидоза у больных этой группы мы не наблюдали.

Большого внимания заслуживает частое поражение глаз-ревматоидный увеит.

Гематологические сдвиги при этой форме ревматоидного артрита относительно небоьшие.В активной фазе в периферической крови отмечаются:слабая,реже умеренная гипохромная анемия нормальное или сниженное число лейкоцитов,невысокий нейтрофилез,ускоренная в средних пределах СОЭ.

Итак,при подостром течении суставной формы ревматоидного артрита у детей можно говорить о локализованном процессе в основном в суставах.Но и суставной синдром в сравнении с другими формами заболевания менее распространенный и не такой злокачественный.Заболевание развивается исподволь,сопровождается неяркими волнами волнами обострения без выраженной температурной реакции,без признаков или при слабо выраженных признаках поражения внутренних органов с редким появлением аллергической сыпи и других симптомов аллергического состояния.Относительно часто при этом варианте развивается поражение сосудистой оболочки глаз.Сравнительно слабо выражены нарушения,указывающие на воспалительно-деструктивные процессы в соединительной ткани,повышенную проницаемость сосудов и сдвиги в белковом обмене.

СУСТАВНАЯ ФОРМА С ОСТРЫМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ встретилась среди наблюдавшихся нами больных лишь у 5%.

СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА С НЕПРЕРЫВНО РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ (болезнь Стилла) — самая тяжелая форма ревматоидного артрита у детей. Характеризуется бурным началом и развитием,высокой лихорадосной реакцией в начальной фазе и при обострении,массивным суставным синдромом,аллергическими высыпаниями,трофическими расстройствами,выраженной реакцией лимфоидных органов и печени,высцеральной патологией.

СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА С ПЕРВИЧНО ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ Болезнь развивается исподволь:возникают боли в суставах и

затруднения при движениях,утренняя скованность.Последняя наблюдается у всех детей и нарастает по мере прогрессирования болезни.Температура тела нормальная или субфебрильная с редкими фебрильными подъемами (не выше 38 градусов С).Рано развиваются истощение и трофические расстройства,часто наблюдается образование ревматоидных узелков,редко — аллергическая сыпь.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СУБСЕПСИС ВИСС-ЛЕРА-ФАНКОНИ

У подавляющего большинства детей заболевание начинается внезапно.Основные симптомы начального периода,сохраняющиеся и в период разгара болезни,-температурная реакция,сыпь,опухание и боли в суставах,нередко -висцеральные проявления.Температура,как правило6 высркая (до 40,5 градусов С),неправильного типа,ремиттирующая или гектическая.Лихорадка в зависимости от течения заболевания длится от 2-3 недель до нескольких месяцев с периодами снижения и нового повышения.У части детей она сопровождается ознобом и резкой потливостью.

Сыпь — кардинальный признак аллергического субсепсиса,доминирубщий в клинической картине,наблюдается у всех больных.Она носит ярко аллергический характер,отличаясь большим многообразием,обильная и держится длительно.Интенсивность сыпи соответствует степени остроты процесса.С его активностью коррелирует и увеличение лимфатических узлов,печени и селезенки.Отличительной особенностью суставного синдрома является его нестойкость.

Изменения в суставах длительно носят слабо выраженный экссудативный характер,они легко появляются в различных суставах и быстро исчезают,мигрируют и рецидивируют,функциональные нарушения суставов обычно слабо выражены.С течением времени при прогрессировании заболевания суставной процесс не исчезает и с каждой новой волной нарастает.На рентгеновском снимке суставов рано определяется осреопороз.У некоторых детей вначале отмечается только артралгиями без видимых изменений формы и функции суставов.

Из висцеральных проявлений следует отметить поражение миокарда.

Со стороны периферической крови для аллергического субсепсиса в период острых явлений характерны лейкоцитоз (у большинства детей в пределах 20-30 тыс.в 1 мкл),нейтрофилез со сдвигом влево,повышенная при резко повышенная СОЭ.Изменения биохимических и иммунологических показателей аналогичны таковым при болезни Стилла.

Следовательно,аллергическому субсепсису свойственна довольно яркая симптоматика,характеризующаяся высокой лихорадкой,кожными высыпаниями,реакцией лимфоидных органов и печени,висцеральными проявлениями,неустойчивым суставным синдромом.Изменения со стороны кожи доминируют над патологией суставов.Стабилизация суставного синдрома знаменует собой переход в болень Стилла.

ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Вовлекаются различные суставы,чаще мелкие(кисти рук),реже крупные.Отмечаются только экссудативные явления в суставах,боли умеренные или слабые,интраартрикулярной крепитации не бывает,функциональные нарушения отсутствуют или выражены нерезко.Рентгенографическое исследование суставов и костей не выявляет отклонений от нормы.

Поражение внутренних органов,как правило,не наблюдается,изменения сердечно-сосудистой системы носят функциональный характер и связаны с нарушением экстракардиальной иннервации и обменных процессов миокарда (Ф.А.Богомолов с соавт.,1970)

олезнь может протекать с рецедивами,заканчивающимися исчезновением суставных явлений.

При инфекционно-аллергическом атрите в отличие от ревматизма не выражена летучесть поражения суставов,изменения в них держатся дольше и,что особенно важно,отсутствуют явления прогрессирующего с каждой новой волной кардита и другие признаки,свойственные ревматизму (хорея,ревматические узелки и др.)

Отграничение от ревматоидного артрита представляется ,на наш взгляд,особенно сложным,и это,пожалуй ,в большей степени относится к детскому возрасту.У детей суставной синдром в начальной фазе ревматоидного артрита может рецидивировать (недели,иногда месяцы),пока не разовьется стойкая деформация суставов, у многих болезнь протекает легко,нередко с поражением одного сустава и без склонности (вначале) к прогрессированию.Подобные формы нетрудно принять за инфекционно-аллергический артрит,тем более что у детей реже,чем у взрослых,встречаются некоторые клинические и лабораторные признаки,специфичные (в известной степени) для ревматоидного артрита,-ревматоидные узелки,утренняя скованность,ревматоидный фактор сыворотки крови.

Окончательный диагноз устанавливается только с течением времени по мере выявления истинной картины заболевания.Нам неоднократно приходилось менять установленный ранее амбулаторно (реже клинически) диагноз:инфекционно-аллергический артрит на ревматоидный артрит.

С ревматоидным артритом(в начальной фазе) и с инфекционно-аллергическим артритом диф.диагностикав иногда практически невозможна ввиду отсутствия надежных опорных пунктов.Решающим в постановке диагноза является динамическое наблюдение.

(Visited 150 times, 1 visits today)

Источник