Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита у детей

Кафедра педиатрии
лечебного и стоматологического
факультетов

1. Учебная
   тема № 11.

2. Название
   учебной темы:
   Болезни соединительной ткани у детей.
   Особенности клинической картины и
   течения ревматизма в детском возрасте.
   Дифференциальный диагноз с кардитами
   неревматической этиологии и врожденными
   пороками сердца. Этапное лечение и
   профилактика ревматизма. Ревматоидный
   артрит. Формы и клинические проявления
   у детей. Лечение. Дифференциальный
   диагноз с диффузными заболеваниями
   соединительной ткани: узелковым
   периартериитом, дерматомиозитом. Разбор
   больных. Решение ситуационных задач.

3. Цель
   изучения учебной темы.В соответствии
   с требованиями Государственного
   образовательного стандарта высшего
   профессионального образования по
   специальности «Лечебное дело»
   сформировать основы клинического
   мышления и необходимых умений по
   изучаемой теме.

Для чего:

• детализировать
  структуру болезней соединительной
  ткани у детей;

• ознакомить учащихся
  с современной концепцией этиологии,
  патогенеза, клиники и лечения болезней
  соединительной ткани у детей;

• заострить внимание
  студентов на особенностях течения
  болезней соединительной ткани у детей;

• ознакомить с
  вариантами клинического течения ЮРА
  у детей;

• обучить проведению
  дифференциального диагноза ЮРА с
  другими коллагенозами;

• ознакомить с
  основными принципами лечения и
  профилактики заболеваний соединительной
  ткани у детей.

4. Основные термины:

• Ревматизм.

• Ювенильный
  ревматоидный артрит.

• Синовит.

• Синдром (болезнь)
  Стилла.

• Аллергосептический
  вариант болезни.

• Ревматоидные
  узелки.

• Ревматоидный
  фактор.

5. План изучения темы:

• Определение,
  социальное значение.

• Современная
  концепция этиологии и патогенеза
  ювенильного ревматоидного артрита.

• Варианты клинического
  течения. Дифференциальная диагностика
  ЮРА с другими коллагенозами.

• Принципы лечения
  и профилактики заболеваний соединительной
  ткани.

6. Изложение учебного материала.

Определение и
социальное значение

Ювенильный
ревматоидный артрит (ЮРА) – артрит
неустановленной причины, продолжительностью
более 6 нед, развивающийся у детей в
возрасте не старше 16 лет при исключении
другой патологии суставов.

ЮРА – одно из
наиболее частых и инвалидизирующих
ревматических заболеваний у детей.
Заболеваемость ЮРА составляет 2-16 случаев
на 100 000 детского населения в возрасте
до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных
странах составляет 0,05-0,6%. Распространенность
ЮРА у детей до 16на территории Российской
Федерации – 62,3 на 100 000. Чаще ревматоидным
артритом болеют девочки. Смертность
составляет 0,5-1%.

Этиология и
патогенез

В развитии ЮРА
принимают участие наследственные и
средовые факторы, среди которых наибольшее
значение имеет инфекция. Наиболее
частыми являются вирусная или смешанная
бактериально-вирусная инфекция, травмы
суставов, инсоляция или переохлаждение,
профилактические прививки, особенно
проведенные на фоне или сразу после
перенесенной ОРВИ или бактериальной
инфекции. Обычно поражается синовиальная
оболочка сустава, богатая иммунокомпетентными
клетками, где развертывается массивная
иммуновоспалительная реакция с
формированием в последующем сложного
аутоиммунного механизма патогенеза
ЮРА. Антиген вызывает гиперпродукцию
измененных иммуноглобулинов, которые
воспринимаются иммунной системой как
аутоантигены. В ответ на это плазматические
клетки синовиальной оболочки сустава
продуцируют антитела – так называемые
ревматоидные факторы. Реакция
аутоантиген-аутоантитело, происходящая
в синовиальной ткани при участии
комплемента, приводит к образованию
иммунных комплексов и сопровождается
агрегацией тромбоцитов с выделением
серотонина и других биологически
активных веществ. Указанные агенты
действуют на сосудистую стенку, повышая
её проницаемость, вызывают расширение
сосудов. Активированные компоненты
комплемента стимулируют миграцию
нейтрофилов в полость сустава. В процессе
фагоцитоза иммунных комплексов
нейтрофилами происходит выброс в
синовиальную жидкость протеолитических
ферментов. Последние активируют медиаторы
воспаления, что ведет к повреждению
клеточных структур хряща образованием
аутоантигенов, что поддерживает цепную
реакцию нарушения иммунитета, столь
типичного для ЮРА. Иммунные комплексы
могут длительно сохраняться в синовиальной
ткани и обусловливать повреждение
сустава, а также циркулировать в крови,
вызывая внесуставные проявления ЮРА,
в основе которых лежит воздействие
сенсибилизированных лимфоцитов и
иммунное воспаление. В активной фазе
заболевания уменьшается общее количество
Т-клеток в периферической крови и
увеличивается их число в синовиальной
жидкости. В то же время количество
В-клеток в синовиальной жидкости
значительно снижается. Гиперпродукцию
аутоантител при ЮРА можно объяснить
дефектностью Т-супрессоров или появлением
аутоагрессивного клона В-лимфоцитов.

Патологическая
анатомия ЮРА

1
стадия: синовит

• гиперемия и отек
  синовиальной оболочки

• накопление жидкости
  в полости сустава и периартикулярных
  тканях

• другие
  элементы сустава в патологический
  процесс не
  вовлекаются!

• возможна обратимость
  процесса

2
стадия: деструктивная,
продуктивно-склеротическая

• панартрит

• паннус — агрессивная
  грануляционная ткань: разрушает хрящ,
  субхондральную кость, связки, сухожилия

• контрактуры

3 стадия:

• прогрессирующий
  фиброз синовиальных оболочек,

• фиброзное
  сморщивание суставной сумки,

• подвывихи, вывихи

4
стадия:
конечная

• развитие костного
  анкилоза

Классификация
ЮРА

Применяют три
классификации заболевания: классификацию
ЮРА Американской ассоциации ревматологов,
классификацию ювенильного хронического
артрита Европейской лиги против
ревматизма и классификацию ювенильного
идиопатического артрита Международной
лиги ревматологических ассоциаций.
Среди отечественных ревматологов до
сих пор наиболее широко используется
рабочая классификация ЮРА, принятая на
конгрессе ревматологов.

Диагноз
устанавливается на основании
восточноевропейских диагностических
критериев, разработанных ревматологами
стран Восточной Европы и России в конце
70-х годов (Долгополова А.В. и др., 1981).

Клиническая
картина

Болезненность и
припухлость сначала появляются в одном
суставе (обычно коленном), а затем, на
протяжении 1-3 мес, в процесс включается
другой такой же сустав с противоположной
стороны. Симметричность поражения
суставов – один из главных признаков
ЮРА. У детей часто процесс начинается
с поражения крупных суставов, в то время
как у взрослых в начале болезни чаще
страдают мелкие суставы пальцев рук. В
начальную, экссудативную, фазу воспаления
вследствие болезненности и отечности
пораженных суставов движения в них
становятся ограниченными, положение –
вынужденным, обеспечивающим наименьшее
болевое ощущение. В дальнейшем процесс
прогрессирует за счет продуктивной
фазы воспаления – появляется дефигурация
пораженных суставов, обусловленная
изменениями в периартикулярных тканях,
бурситами и тендовагинитами, характерными
для ЮРА.

Суставная
форма ЮРА.
Поражение суставов может быть множественным
(полиартрит), ограниченным, захватывающим
2-3 сустава (олигоартрит) или 1 сустав
(моноартрит).

Полиартикулярная
форма ЮРА в активной фазе заболевания
характеризуется, помимо суставного
синдрома, умеренной лихорадкой,
увеличением периферических лимфатических
узлов, выраженными вегетативными
расстройствами. Одним из ярких клинических
симптомов является прогрессирующая
мышечная дистрофия, особенно в группах
мышц, расположенных проксимальнее
пораженного сустава. В случаях олиго-
и тем более моноартрита общие проявления
заболевания выражены слабо. В активной
фазе болезни, как правило, выражен
болевой синдром. Артралгии могут быть
настолько сильными, что даже прикосновение
простыни вызывает сильную боль (синдром
простыни), что объясняется отеком
воспалительного происхождения
периартикулярных тканей и выпотом в
полость сустава. При менее выраженной
активности процесса боли в суставах
возникают только при движении и пальпации.
Рассасывание экссудата может сопровождаться
хрустом в суставах при движениях,
напоминающих хруст снега.

Пролиферативные
и склеротические изменения в тканях,
окружающих суставы, приводят к развитию
контрактур, вследствие чего суставы
фиксируются в определенном положении.
Сгибательные контрактуры наблюдаются
чаще всего из-за слабости разгибательных
мышц. В этот период могут формироваться
вывихи и подвывихи суставов, в результате
чего голени ротируются кнаружи,
развиваются ульнарное отведение кистей
и другие деформации конечностей.

Особого внимания
заслуживает симптом утренней скованности.
Больные часто отмечают значительное
затруднение движения в пораженных
суставах именно по утрам.

Степень активности
артрита:

0 степень – СОЭ до
12 ммчас

I
степень – СОЭ 13 – 20 ммчас

II
степень – СОЭ 21 – 39 ммчас

IIIстепень
– СОЭ 40ммчас и более

Особенности
преимущественно суставной формы ЮРА у
детей

• Более частое (чем
  у взрослых) острое начало — 30%

• Начальное поражение:
  коленные, голеностопные, лучезапястные
  суставы

• Менее характерно:
  начальное поражение мелких суставов

• Высокая частота
  моноартрита коленного или голеностопного
  сустава (у 30-50% в начале болезни)

• Не всегда выражена
  симметричность поражения

• Более
  доброкачественное течение суставного
  синдрома, более позднее развитие
  деструктивных изменений суставов

• Поражение
  глаз в виде иридоциклита, увеита.

Суставно-висцеральная
форма ЮРА. В
соответствии с клиническими особенностями
выделяют следующие варианты:

• синдром Стилла

• аллергосептический
  вариант

• вариант с
  отдельными висцеритами.

Синдром
(болезнь) Стилла
характеризуется острым началом,
лихорадкой, иногда аллергической сыпью
на коже, а также выраженным суставным
синдромом, увеличением лимфатических
узлов, печени и селезенки. С начала
болезни формируется полиартикулярный
или генерализованный суставной синдром
с поражением шейного отдела позвоночника,
преобладанием пролиферативно-экссудативных
изменений в суставах, быстрым развитием
стойких деформаций и контрактур,
гипотрофии (атрофии) мышц. Суставы
отечны, дефигурированы, затруднены
активные и пассивные движения в них.
Дети обездвижены из-за резко выраженного
болевого синдрома и общей слабости,
занимают вынужденное положение (на боку
с согнутыми и приведенными к туловищу
руками и ногами), самостоятельно не
садятся и не могут себя обслужить.
Развиваются анемия, изменения в других
органах. Часто поражается сердце –
может развиться миокардит, перикардит,
миоперикардит, редко — эндокардит.
Примерно у 10% больных возникают аортиты.
Возможно вовлечение в патологический
процесс органов дыхания, преимущественно
плевры, реже паренхимы легких в виде
пневмонита как проявления диффузного
васкулита.

Синдром Стилла
имеет быстро прогрессирующее течение
с частыми рецидивами. С каждым рецидивом
усугубляются изменения в суставах,
весьма характерны эрозивные изменения
суставных поверхностей, костные анкилозы.
Задержка роста особенно выражена при
начале заболевания раннем детском
возрасте и полиартикулярном суставном
синдроме.

Аллергосептический
вариант
характеризуется острым началом, высокой
лихорадкой с ознобом и проливным потом
во время снижения температуры. Лихорадка
упорная и может длиться от 2-3 нед до 2-3
мес. Типична обильная стойко удерживающаяся
аллергическая сыпь, чаще полиморфная,
пятнисто-папулезная, реже – уртикарная.

Уже в начальном
периоде заболевания выявляется
висцеральная патология, чаще всего в
виде миоперикардита и плевропневмонита.
Поражаются преимущественно крупные
суставы. Преобладают экссудативные
изменения, в более поздние сроки
развиваются деформации и контрактуры.
Практически у всех больных в среднем
на 4-м году болезни развивается коксит
с последующим асептическим некрозом
головок бедренных костей. В ряде случаев
поражение суставов развивается через
несколько месяцев, а иногда и лет после
дебюта системных проявлений (отсроченный
суставной синдром). В клинической картине
у таких больных преобладают артралгии
и миалгии, усиливающиеся на высоте
лихорадки.

Примерно у 10-20%
детей, обычно при аллергосептическом
варианте и быстро прогрессирующем
течении ЮРА, развивается амилоидоз.
Амилоидная дистрофия обычно возникает
в почках. При этом на ранних этапах
отмечается Нерезко выраженная протеинурия,
которая в последующем нарастает,
появляются диспротеинемия, липидемия
и гиперхолестеринемия. Нарушается
функция почек, появляются признаки
хронической почечной недостаточности.
Больные умирают в результате нарастающей
азотемии. Амилоидоз может приобретать
и генерализованный характер с отложением
амилоида в стенках кишечника, печени,
селезенке, сосудах, сердце. В периферической
крови отмечается увеличение СОЭ,
лейкоцитоз с выраженным нейтрофиллезом
и палочкоядерным сдвигом. При длительном
течении заболевания развивается
гипохромная анемия. При биохимическом
исследовании крови отмечается повышенный
уровень серомукоида, дифениламиновая
реакция.

Вариант
с отдельными висцеритами является
промежуточным между преимущественно
суставной и суставно-висцеральными
формами. Начало болезни чаще подострое
или первичнохроническое. Число пораженных
суставов, как правило, невелико, не более
4-6. Характерно раннее развитие фиброзных
изменений в суставах при почти полном
отсутствии экссудативного выпота. Могут
развиться фиброзный перикардит, плеврит,
диффузные фиброзно-склеротические
изменения в легких. Характерно неуклонное
прогрессирование фиброза опорно-двигательного
аппарата и внутренних органов.

Особенности
суставно-висцеральной формы ЮРА у детей

• Вариант
  ЮРА в виде синдрома Стилла

• Неравномерное
  развитие ядер окостенения, преждевременное
  закрытие ростковых зон => нарушение
  системного роста костей => отставание
  детей в росте

• Высокая частота
  поражения: шейного отдела позвоночника,
  тазобедренного сустава, других редких
  локализаций

• Более редкое, чем
  у взрослых, обнаружение РФ (25%)

Форма,
протекающая с поражением глаз. Суставные
изменения при этой форме болезни могут
быть минимальными и часто представлены
моноолигоартритом. Отмечаются случаи
первичного ревматоидного поражения
глаз, чрезвычайно трудные для диагностики.
Страдает преимущественно сосудистая
оболочка глаза. Возникают иридоциклит
или увеит. Появляется типичная триада:
иридоциклит,
катаракта, лентовидная дистрофия
роговицы.
При запоздалых диагностике и лечении
развивается значительное снижение
зрения или полная его утрата.

Диагноз
устанавливается на основании
восточноевропейских диагностических
критериев, разработанных ревматологами
стран Восточной Европы и России в конце
70-х годов (Долгополова А.В. и др., 1981)

Диагностические
критерии ЮРА включают:

1. Артрит
   продолжительностью 3 месяца и более.

2. Артрит второго
   сустава, возникающий через 3 месяца и
   позже.

3. Симметричное
   поражение мелких суставов.

4. Контрактуры.

5. Теносиновит или
   бурсит.

6. Мышечная атрофия.

7. Утренняя скованность.

8. Ревматоидное
   поражение глаз.

9. Ревматоидные
   узелки.

Рентгенологические
признаки:

10. Остеопороз,
    мелкокистозная перестройка костной
    структуры эпифиза.

11. Сужение суставных
    щелей, костные эрозии, анкилоз суставов.

12. Нарушение роста
    костей.

13. Поражение шейного
    отдела позвоночника.

Лабораторные
признаки:

14. Положительный
    ревматоидный фактор.

15. Положительные
    данные биопсии синовиальной оболочки.

Общее количество
положительных признаков:

• ЮРА вероятный (3
  признака)

• ЮРА определенный
  (4 признака)

• ЮРА классический
  (8 признаков).

Гуморальные
реакции при ревматизме:

1. Антигены
стрептококка:

—
антистрептолизин,

—
антистрептокиназа,

—
антистрептогиалуронидаза.

Диагностический
титр: 1: 1500 и выше

2.
Антитела к кардиолипину класса Ig
G

3.
b-лимфоцитарный
аллоантиген, определяемый с помощью
моноклональных антител D
8/17

Особенности
ревматизма у детей:

• Возрастная
  реактивность

• Выраженность
  экссудативного компонента воспаления

• Более частое
  поражение ССС

• Вовлечение других
  серозных оболочек (висцериты, полисерозиты
  и др.)

• Чаще — экстракардиальные
  проявления заболевания

• Склонность к
  рецидивированию болезни

• Многосимптомность
  и полиморфизм клинических проявлений

• Более тяжелое
  течение у детей

Современные
особенности течения ревматизма у детей:

• Начало заболевания
  — в школьном возрасте

• Умеренная и
  минимальная активность воспаления

• Полиартралгии

• Снижение тяжести
  кардита

• Нерезко выраженные
  сердечные изменения без явных признаков
  НК

• Латентное
  формирование РПС без четких указаний
  в анамнезе на ОРЛ

Дифференциальный
диагноз. ЮРА
следует дифференцировать от многих
заболеваний, протекающих с суставным
синдромом, в частности с ревматизмом,
травмами суставов, остеомиелитом,
туберкулезом и др.

Основные
направления лечебной программы ЮРА

Цели
терапии:

• подавление
  воспалительной и иммунологической
  активности процесса;

• купирование
  системных проявлений и суставного
  синдрома;

• сохранение
  функциональной способности суставов;

• предотвращение
  или замедление деструкции суставов,
  инвалидизации пациентов;

• достижение
  ремиссии, повышение качества жизни
  больного;

• минимизация
  побочных эффектов терапии.

Показания к
госпитализации:

• развитие системных
  проявлений (лихорадка, поражение сердца,
  легких);

• выраженное
  обострение суставного синдрома;

• подбор
  иммуносупрессивных препаратов;

• отсутствие эффекта
  при амбулаторном лечении обострения;

• присоединение
  интеркуррентной инфекции;

• наличие сомнений
  в правильности установленного диагноза;

• проведение
  реабилитационных мероприятий в периоды
  обострения суставного синдрома (особенно
  при поражении тазобедренных суставов).

Лекарственную
терапию ЮРА делят на два вида:
симптоматическую(нестероидные
противовоспалительные препараты и
глюкокортикостероиды) и патогенетическую
(иммуносупрессивную). Применение НПВП
и ГК способствует быстрому уменьшению
боли и воспалительного процесса в
суставах, улучшению функции, но не
предотвращает прогрессирования
деструкции суставов. Иммуносупрессивная
терапия приостанавливает развитие
деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Подавление
воспаления в суставе:

1) НПВП

— ибупрофен 0.01-0.4
г/кг/сутки

— напроксин 0.25 (1
табл.) 2-3 раза в день

— ансейм 0.1 1-2 раза
в день

— диклофенак
(вольтарен, ортофен) 2-3 мг/кг/сутки,

— индометацин 1-3
мг/кг/сутки,

— ацетилсалициловая
кислота 0.2 г/год/сутки,

— аспизол – для
в/м и в/в введения,

— пироксикам – в
таблетках

2) Глюкокортикоиды:

При
суставно-висцеральной форме с высокой
активностью и ригидности к терапии
—преднизолон
1-2 мг/кг/сутки

При преимущественно
суставной форме:

гидрокортизон
или кеналог –
внутрисуставно