Дифференциальная диагностика склеродермии и ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
ревматизм;
подагра;
системная красная волчанка;
псориатический артрит;
инфекционные (вирусные) артриты;
системная склеродермия;
анкилозирующий спондилоартрит;
реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
характерно поражение:
- ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
- запястий и колен;
- голеностопных суставов и локтей.
наличие внесуставных проявлений:
- ревматоидные узелки;
- лимфаденопатия;
- висцериты.
в анализе крови:
- наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
- положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
на рентген-снимке:
- эпифизарный остеопороз;
- эрозивный артрит;
- сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Ревматизм

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

облысение;
эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
- почек;
- плевры;
- перикарда;
фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Подагра

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

Псориатический артрит

Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:

если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Реактивные артриты

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Системная склеродермия (ССД)

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Анкилозирующий спондилоартрит

Также его называют болезнью Бехтерева. Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.

Инфекционные артриты

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Источник

Примеры клинических диагнозов

1. Системная склеродермия, острое течение, с распространенным поражением кожи в стадии плотного отека, синдромом Рейно, полиартритом, полимиозитом и висцеральными поражениями (кардит, пневмонит, острая склеродермическая нефропатия со злокачественной артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью), активность II степени, III стадия.

2. Системная склеродермия, подострое течение с поражением кожи, суставов, сосудов (синдром Рейно), сердца (кардиосклероз), легких (пневмосклероз), пищевода (эзофагит), почек (умеренная хроническая склеродермическая нефропатия), активность III степени, II стадия.

3. Системная склеродермия, хроническое течение с поражением кожи в стадии плотного отека, сосудов (синдром Рейно), суставов (полиартрит), активность I степени, II стадия.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики необходимо в первую очередь исключить склеродермоподобное поражение кожи. Так, при синдроме Вернера (наследственной общей кожной атрофии) у больных определяется тонкая напряженная кожа, заостренность носа, застывшая мимика, множественные телеангиэктазии, ограничение подвижности суставов с изъязвлением кожи над костными выступами. Однако, в отличие от ССД, при данном заболевании отмечается снижение интеллекта, карликовый рост, инсулинзависимый диабет. В то же время отсутствуют висцериты, типичные для ССД. Болезнь обычно встречается в более раннем возрасте и у нескольких членов семьи (аутосомно-рецессивное наследование).

Имеется определенное сходство ССД и склеродермии Бушке, при которой отмечается уплотнение и фиброз кожи спины, живота и поясничной области. Могут поражаться кости запястья, тазовые кости. В отличие от ССД, как правило, не наблюдается висцеритов и синдрома Рейно.

Собственно ограниченная склеродерма (бляшечная, линейная) отличается от ССД отсутствием висцеральных поражений. Трансформация ограниченной склеродермии в системные варианты наблюдается очень редко (исключением может быть генерализованная бляшечная склеродермия).

При наличии множественных телеангиэктазии проводится дифференциальная диагностика между ССД и наследственными геморрагическими телеангиэктазиями, а также болезнью Рандю—Ослера—Вебера. Для ССД, в отличие от данных заболеваний, характерно позднее появление телеангиэктазии, редкое развитие геморрагии, а также отсутствие в анамнезе сведений о наличии у родственников данных симптомов.

Кроме того, необходимо дифференцировать ССД от системной красной волчанки и ревматоидного артрита, особенно на ранних стадиях заболевания.

Системная красная волчанка (СКВ) возникает обычно у женщин молодого возраста. Уже в дебюте заболевания отмечается высокая лихорадка, поражение кожи лица, фотосенсибилизация, серозиты, нередко поражается центральная нервная система. Для СКВ характерно наличие LE-клеток и антинуклеарных антител в высоких титрах.

Для ревматоидного артрита (РА) характерно прогрессирующее поражение суставов с типичной рентгенологической картиной (наличие узураций, анкилозов) в «типичных» для РА суставах (ЛЗС, ПФС, ПМФС кистей и стоп), наличие РФ, нередко в высоких титрах.

Течение ССД характеризуется волнообразностью, обострения сменяются ремиссиями, которые индуцируются адекватным лечением либо возникают спонтанно. При хроническом течении ССД клинические ее проявления прогрессируют медленно, давая возможность больным не только обслуживать себя, но и выполнять облегченную привычную работу. Общая продолжительность жизни больных ССД может превышать 15-20 лет.

При подостром течении ССД короткие ремиссии сменяются затяжными обострениями, при которых происходит быстрое прогрессирование органных поражений. Острое течение ССД обычно обусловлено активным васкулитом и поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек. Эта форма заболевания характеризуется неуклонным прогрессированием и быстрой, в течение 1-2 лет, гибелью больных от различных осложнений (кровотечения, перитонита и др.).

Современное лечение несколько улучшает течение ССД. Однако при развитии выраженных фиброзных изменений практически все медикаментозные препараты малоэффективны.

В.И. Мазуров

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Болезни со сходной симптоматикой

деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
ревматизм;
подагра;
системная красная волчанка;
псориатический артрит;
инфекционные (вирусные) артриты;
системная склеродермия;
анкилозирующий спондилоартрит;
реактивные артриты.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
характерно поражение:
- ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
- запястий и колен;
- голеностопных суставов и локтей.
наличие внесуставных проявлений:
- ревматоидные узелки;
- лимфаденопатия;
- висцериты.
в анализе крови:
- наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
- положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
на рентген-снимке:
- эпифизарный остеопороз;
- эрозивный артрит;
- сужение суставных щелей.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Ревматизм

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

облысение;
эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
- почек;
- плевры;
- перикарда;
фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Подагра

Псориатический артрит

Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:

если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Реактивные артриты

Системная склеродермия (ССД)

Анкилозирующий спондилоартрит

Инфекционные артриты

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Использованные источники:medotvet.com

Диагностика, диагноз системной склеродермии

Диагноз и дифференциальный диагноз системной склеродермии на ранних этапах ее развития представляют значительные трудности. Характерно сочетание синдрома Рейно с артралгией или артритом, зябкостью, общей скованностью, прогрессирующей слабостью, исхуданием, особенно важный диагностический признак — наличие изменений на коже: плотный отек с преимущественной локализацией на кистях и лице. Особенно демонстративен синдром дисфагии, который вначале незначительно выражен, и больной не обращает, на него внимания.

Следует учитывать возраст и пол, связь проявления заболевания: с охлаждением, реже травмой, а также стойкое увеличение СОЭ при нормальной морфологической картине крови, наличие гипергаммагло-булинемии, положительных осадочных реакций и дифениламиновой пробы.

Дифференцировать системную склеродермию приходится с рядом кожных, заболеваний: склеродермой Бушке, атрофическим акродерматитом, трофическими язвами голени и др.

От ревматоидного артрита системная склеродермия отличается менее выраженными экссудативными явлениями в суставах, превалированием периартикулярных изменений над суставными; от ревматизма — кожными проявлениями и редким формированием клапанного порока. Большие трудности иногда возникают при дифференцировании склеродермии от дерматомиозита (см. ниже), при котором характерно наличие «очков» и меньшая степень висцеральных поражений.

Дифференциальный диагноз с хроническим гломерулонефритом обычно не встречает существенных затруднений, так как тяжелое поражение почек при склеродермии обычно развивается в период выраженных ее кожных проявлений.

В отдельных случаях возникают трудности в разграничении с инфекционным миокардитом. В таких случаях необходимо длительное наблюдение за больным. При инфекционном миокардите наблюдается относительно быстрая динамика ЭКГ, а при склеродермии изменения стабильны.

Проф. Г.И. Бурчинский

«Диагностика, диагноз системной склеродермии» статья из раздела Системные заболевания соединительной ткани

Использованные источники:www.medactiv.ru

Дифференциальный диагноз. Проводится с системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, опухолевым поражением

Проводится с системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, опухолевым поражением, инфекционными и паразитарными заболеваниями.

В отличие от ДМ-ПМ при системной склеродермии редко возникает выраженная, обездвиживающего больного миопатия, отсутствуют морфологические признаки тяжелого воспалительного процесса в мышечных тканях с переходом в фиброз. При ДМ-ПМ не поражается кожа пальцев кистей рук, отсутствует склероз кожи, сращение ее с подлежащими сухожилиями, надкостницей. Не возникает фиброзирующий полиартрит. Вместе с тем, в некоторых случаях не удается дифференцировать между собой ДМ-ПМ и системную склеродермию. В таких случаях приходится ставить диагноз перекрестного (overlap) синдрома диффузного поражения соединительной ткани.

Принципиальные отличия от ревматоидного артрита заключаются в отсутствии у больных ДМ-ПМ рентгенологических признаков эрозивного артрита, характерных объективных симптомов ревматоидной кисти, ревматоидной стопы. При ревматоидном артрите не возникают изменения кожи типичные для ДМ.

В отличие от системной красной волчанки при ДМ-ПМ не бывает тяжелых поражений почек. Отсутствует склонность к возникновению бородавчатого эндокардита с осложнениями в виде множественной тромбоэмболии в сосуды внутренних органов, формирования недостаточности митрального и / или аортального клапанов. Для ДМ-ПМ не характерны полисерозиты. У больных с системной красной волчанкой в крови не определяются специфические для ДМ-ПМ маркеры — антитела Mi2, Jo1, SRP.

Возникновение ДМ-ПМ, особенно у лиц пожилого возраста, всегда должно настораживать по поводу возможного канцерогенеза. Исходя из этих соображений всем больным с ДМ-ПМ необходимо проводить детальный онкологический скрининг внутренних органов.

Для исключения инфекционного процесса, паразитарной инвазии в качестве причины ДМ-ПМ следует тщательно анализировать анамнез больных для установления возможных условий заражения. При подозрении на инфекцию или паразитоз необходимо провести тщательное обследование больного с привлечением инфекционистов.

План обследования

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Анализ мочи на содержание миоглобина, креатина.

· Биохимический анализ крови: миоглобин, креатин, мочевая кислота, фибриноген, серомукоид, гаптоглобин, общий белок и фракции, СРП, креатинфосфокиназа, аспарагиновая трансаминаза, альдолаза, лактатдегидрогеназа.

· Иммунологический анализ: ЦИК, содержание иммуноглобулинов, антитела к нуклеопротеидам, растворимым ядерным антигенам, антитела Mi2, Jo1, SRP.

· Ультразвуковое исследование мышц.

· Рентгенография мягких тканей (мышц), пораженных суставов.

Использованные источники:mydocx.ru

Системная склеродермия: диагностика

Диагностика системной склеродермии основывается на типичных клинических проявлениях болезни, данных истории болезни, осмотра и лабораторно-инструментального обследования. Напомню, что в типичных случаях внешний вид пациентов настолько характерен и типичен, что диагноз может быть выставлен буквально «с порога» (на фото).

При сборе анамнеза врач обязательно обратит внимание на наличие синдрома Рейно, уплотнения кожи, язвочек на подушечках пальцев, нарушение глотание, одышку, боли в груди, перебои в работе сердца, слабость, быструю утомляемость и некоторые другие признаки.

У пациентов со склеродермией может быть обнаружена анемия, повышение СОЭ в общем анализе крови. При поражении почек выявляются специфические изменения в моче. Обязательно проведение стандартного биохимического анализа крови для выявления изменений со стороны внутренних органов.

Иммунологическое исследование включает в себя определение антинуклеарного фактора и специфических антител склеродермического спектра, среди которых имеют значение антитела к топоизомеразе-1 (анти-Scl-70), а также реже — антицентромерные и антинуклеолярные антитела. Подробнее изложено здесь.

Среди инструментальных методов обязательно выполняют:

капилляроскопию (осмотр ногтевого ложа),
рентгенографию или КТ легких,
обзорную рентгенографию органов брюшной полости,
рентгеноконтрастные исследования кишечника,
ЭХО-кардиоскопию,
ЭКГ,
суточное мониторирование ЭКГ,
биопсию почек. Именно биопсия пораженных органов позволяет уточнить диагноз и провести при необходимости дифференциальную диагностику. Однако в реальных клинических условиях проводить биопсию довольно затруднительно.
по показаниям консультация профильных специалистов — нефролога, кардиолога, пульмонолога и др.

Были разработаны и широко используются следующие диагностические критерии системной склеродермии, согласно которым выделяют большой и малые диагностические критерии болезни.

БОЛЬШОЙ диагностический критерий: симметричное уплотнение кожи пальцев, уплотнение и плотный отек кожи лица, шеи, груди и живота.

МАЛЫЕ критерии:

склеродактилия;
дигитальные язвочки на подушечках пальцев;
специфическое поражение легких («сотовое легкое»).

Для постановки диагноза необходим большой критерий или 2 малых.

Эти критерии удобны, однако не учитывают лимитированную или перекрестные формы болезни.

Использованные источники:www.revmadoctor.ru

Источник