Дмитрий каратеев про ревматоидный артрит

Однако, по данным эпидемиологических исследований, в реальности их насчитывается порядка 700 тысяч, или около 0,61% от численности взрослого населения, что говорит о серьёзных проблемах с диагностикой этого заболевания. Почему так происходит?

Об этом наш сегодняшний разговор с исполняющим обязанности директора Института ревматологии РАМН, доктором медицинских наук Дмитрием Каратеевым.

Горький дефицит

Иван Колосов, «АиФ Здоровье»: Дмитрий Евгеньевич, ревматоидный артрит нередко называют визитной карточкой ревматологии. Почему его так плохо диагностируют?

Дмитрий Каратеев: Эта проблема характерна не только для России, но и для всех даже экономически развитых стран. Ревматоидный артрит – заболевание, которое лишь в 40% случаев дебютирует с очевидной клинической картиной, тогда как в 60% диагноз в силу разных причин поставить сразу не удаётся. Симптоматика ревматоидного артрита, особенно на ранних стадиях, может самопроизвольно исчезать, потом возвращаться. При этом зачастую отсутствует характерное для ревматоидного артрита множественное поражение суставов. Иногда это заболевание начинается вообще нетипично: с повышения температуры, вялости, слабости и других общих симптомов.

Кроме того, страна у нас большая, больных много, а ревматологов меньше чем 1,5 тысячи на всю страну. Есть регионы, где вообще нет ни одного ревматолога.

 – Почему?

– Дело в том, что ревматические заболевания не входят в официальный перечень социально значимых болезней. Несмотря на то, что это очень тяжёлые патологии, традиционно считается, что от них не умирают. Хотя на самом деле это не совсем правда. От них не умирают сразу. Такие ревматические болезни, как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, дают тяжёлые осложнения и, по всем статистическим данным везде в мире, без ранней диагностики и правильного лечения укорачивают жизнь от 5 до 10 лет.

До помощи – 500 километров

– Получается, что специализированную ревматологическую помощь можно получить только в крупных городах?

– Да. Но кое-что в этом направлении делается. Начиная с 2010 года открыто более 80 центров терапии генно-инженерными биологическими препаратами. Эти центры, правда, по-разному функционируют, есть очень активно работающие, есть менее активно, но тем не менее они существуют.

Хотя, должен признать, в целом это решает проблему лишь отчасти: многим пациентам, чтобы попасть в ближайший центр, надо преодолеть 300, а то и все 500 километров.

– Что необходимо сделать, чтобы выправить положение?

– Необходимо внедрение новых лабораторных и инструментальных методик диагностики. В первую очередь это ультразвук суставов – методика доступная, быстрая и достаточно эффективная. Человек обращается к врачу с жалобами на боль в суставах. Врач не уверен, есть в суставах воспаление или нет, направляет пациента на ультразвук – и через считаные минуты всё становится ясно. Во многих странах небольшие ультразвуковые аппараты входят в оснащение ревматологических кабинетов, но у нас есть ограничения как финансового, так и организационного характера.

Выход есть

– Что-то новое в диагностике ревматоидного артрита появилось?

– Вместе с нашими иммунологами мы сейчас активно работаем над созданием специального микрочипа, с помощью которого можно будет исследовать сразу большое количество параметров и определить, оправданны ли подозрения относительно ревматоидного артрита у того или иного пациента. Достоинство этой методики ещё и в том, что она позволит подтверждать диагноз удалённо. Переслать пробирку с небольшим количеством крови откуда-нибудь с периферии к нам в институт вполне реально. Надеюсь, что в ближайшее время эта методика будет внедрена в практику.

– А что предлагает современная медицина в плане лечения ревматоидного артрита?

– Это очень активно развивающаяся область. Даже в онкологии нет таких темпов развития. 15 лет назад в нашем арсенале было всего несколько препаратов, а сейчас только биологических генно-инженерных зарегистрировано восемь, а если учесть все инновационные лекарственные средства, то более десяти.

Первоначальная схема лечения почти для всех пациентов практически одинакова, а дальнейшая тактика зависит от ответа на терапию и от того, есть ли какие-то факторы, ухудшающие прогноз.

– А если улучшения нет?

– Тогда врач корректирует терапию, как правило, путём добавления каких-то препаратов, вплоть до биологических генно-инженерных. Благодаря такой тактике нам удаётся добиться прогресса практически у всех пациентов.

Однако чем раньше начато лечение, тем больше вероятность, что уже первая, стандартная схема даст хороший результат. И соответственно, чем позже пациент начнёт лечиться, тем больше придётся его переключать с одного препарата на другой.

Курс – на победу

– Вы сказали, что удаётся добиться прогресса практически у всех пациентов, а достичь полного излечения реально?

– Нет, полного излечения ревматоидного артрита гарантировать невозможно. В нашей практике нет даже понятия «курс лечения» – оно длится годами, порой всю жизнь. Но мы стремимся к достижению стойкой клинической ремиссии, подразумевающей то, что человек не имеет никаких признаков активного артрита, чувствует себя хорошо, ведёт обычный образ жизни, но постоянно принимает лекарства и каждые три месяца проходит обследование. При продолжительности ремиссии более 6–12 месяцев мы постепенно снижаем дозу препаратов, вплоть до полной их отмены.

– Уместно ли говорить о профилактике, коль скоро речь идёт о таком тяжёлом заболевании, как ревматоидный артрит?

– О профилактике всегда уместно говорить, поскольку хорошо известно, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Что касается профилактики ревматоидного артрита, то она не отличается от профилактики любого другого заболевания: не курить, избегать инфекций, стрессов, короче, вести здоровый образ жизни.

Смотрите также:

• Дорого. Сложно. Эффективно. Как изменилось лечение аутоиммунных заболеваний →
• Шандор Эрдес: «Большая часть российских больных не доходит до врача» →
• Лечение ревматоидного артрита: что нового? →

Ревматоидный артрит: «само» не пройдет

Еще относительно недавно ревматоидный артрит (РА) считался практически неизлечимым и в 90% случаев вел к инвалидности 1-2 группы. Сегодня врачи-ревматологи научились добиваться клинической ремиссии (то есть отсутствия симптомов заболевания в течение длительного времени). Но для успеха требуются определенные условия. Адекватная терапия, время и настойчивость — такова позиция современной ревматологии в отношении РА.

Наш собеседник — директор по научной работе НИИ ревматологии РАМН, д. м. н. Дмитрий Евгеньевич КАРАТЕЕВ.

— Дмитрий Евгеньевич, опишите в общих чертах механизм развития ревматоидного артрита.

— Происходит «поломка» в иммунной системе (к сожалению, до сих пор никто не знает, что конкретно «ломается»). Ее клетки начинают вести себя так, будто в организме присутствует чужеродный белок. Специальные вещества, цитокины, стимулируют защитную реакцию, которая есть не что иное, как воспаление. Начинается оно с суставов, затем может переброситься на другие ткани и системы — кожу и подкожную клетчатку, сердце, легкие, почки. Поэтому РА и относится к системным заболеваниям.

— РА из тех заболеваний, которые нельзя пускать на самотек. Расскажите, пожалуйста, о современных методах лечения.

— Прежде всего — медикаментозный. Первая основная категория препаратов — нестероидные противовоспалительные средства (наиболее распространены препараты метотрексата — они применяются также в онкологии). Эффект развивается за два-три месяца, но, к сожалению, лишь у 50-60% пациентов. Вторая группа — биологические генноинженерные препараты, вошедшие в практику в 1999 г. Они представляют собой искусственно произведенные белковые молекулы, которые избирательно блокируют цитокины — основные факторы воспаления. Это уже более дорогие лекарства, они обладают более быстрым действием, обеспечивают стабильный результат и не имеют ряда токсических побочных эффектов (на почки, печень и т.д.).

— Но это то, что все боятся принимать…

— Нет, это хорошие препараты, никто их не боится. Боятся скорее гормональной терапии. Но это старый, проверенный и до сих пор применяемый метод, и бояться его могут только малообразованные люди. Гормональные препараты — самые быстродействующие из всех противовоспалительных средств, к тому же применяются они обычно локально (инъекция в сустав), в небольших дозировках. А в ряде случаев они позволяют спасти жизнь (если поражены почки, например). Да, тогда дозировка будет выше, и есть ряд побочных эффектов. Но если врач назначил гормоны — значит, есть жизненные показания, без гормонов человек точно погибнет, а после их применения появляется шанс. Ни в коем случае не надо отказываться.

— При каких условиях лечение будет эффективным?

— Во-первых, нужно успеть захватить болезнь в первые шесть, а лучше три месяца. Во-вторых, без медикаментозного лечения, таблеток, уколов результата не будет. В сочетании с ними нелекарственные методы (фито- и физиотерапия, лечебная физкультура, бальнеология и др.) способны закрепить эффект, но сами по себе бессильны и могут даже вызвать обострение. Например: на фоне РА развилось плоскостопие, и наряду с приемом препаратов можно использовать специальные стельки. Качество жизни пациента повысится. Но если ограничиться одними стельками, игнорируя основное лечение, то больного ожидает постоянное состояние обострения, и стельки будут бесполезны. Причем нужны именно противовоспалительные препараты, которые мы перечислили: обычные обезболивающие, как в случае с артритом, РА не остановят. Это нужно четко понимать. Даже хирургия не излечивает, а лишь снимает остроту.

— Но многие уверены в обратном.

— Есть расхожее выражение: операция — следствие неудачной терапии. Если, скажем, человеку удалят щитовидную железу, он ведь не станет здоровым, верно? Так и в случае с РА: заменят один сустав эндопротезом — а остальные? Останутся пораженными, так же, как и внутренние органы. Очень важное значение во всех сферах имеет реабилитационный период.

— Как далеко может отступить болезнь, если следовать всем рекомендациям и выполнять все назначения?

— Полное излечение гарантировать невозможно. В нашей практике нет даже понятия «курс лечения» — оно длится годами, порой всю жизнь, поскольку РА — заболевание хроническое. Залог успеха — время и настойчивость. Тем не менее в 40-50% случаев мы добиваемся клинической ремиссии. Но при условии, если лечение начато не позже шестого месяца с момента заболевания. В остальных случаях результатом лечения становится низкая активность болезни (наличие небольших болей с сохранением подвижности).

— Что нужно понимать под клинической ремиссией?

— То есть человек чувствует себя хорошо, ведет обычный образ жизни, но постоянно при этом принимает лекарства. Каждые три месяца мы берем анализы и проводим обследование (ТМО, УЗИ, магнитно-резонансное исследование и т. д.), по специальным индексам определяем, как организм отвечает на лечение; одни препараты иногда отменяются, вместо них назначаются другие. А в некоторых случаях мы даже отменяем все препараты. Правда, спустя время (год, два, три) рецидив все равно происходит, но какой-то период человек живет без медикаментов.

— Поскольку РА — заболевание, связанное с иммунной системой, нужно ли воздействовать на нее?

— Бытует стойкое мнение, будто иммунитет нужно без конца укреплять, потому что у всех он ослаблен. На самом деле истинно иммунодефицитные состояния редки (самое распространенное — СПИД). Гораздо чаще встречаются иммуновоспалительные, или аутоиммунные, заболевания (ревматоидный артрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), при которых иммунитет как раз слишком активен: чем активнее иммунная система, тем выше уровень цитокинов и тем сильнее воспаление. Таким больным даже противовирусные препараты с содержанием интерферона следует назначать с осторожностью — интерферонов в их крови и без того много, даже иммунограмму можно не делать. В этом случае следует скорее подавлять активность иммунных клеток при помощи соответствующих препаратов. На этом принципе и построена терапия.

— Все ли могут рассчитывать на своевременную профессиональную помощь?

— К сожалению, не все и не всегда. РА — заболевание сложное, требующее участия узкого специалиста, ревматолога. А их в стране ничтожно мало. И все специалисты сосредоточены в крупных городах, да и то не во всех регионах. К нам приезжают, например, с Чукотки.

Но даже имея на руках назначение врача, не все могут получить, скажем, биологические препараты. Здесь несколько причин, и одна из них то, что системой дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) могут пользоваться только инвалиды. Получается, нужно сначала дождаться инвалидности и только после этого начать лечиться — такой парадокс.

Беседовала
Мария ЩЕРБАКОВА
г-та «Столетник» №12, 2013 г.

Общайтесь со мной: