Формулировка диагноза псориатического артрита
1.
Глюкокортикостероиды внутрисуставно
3-6 инъекций:
• депо-медрол
20-40 мг в зависимости от размера сустава;
• гидрокортизон
50-125 мг в зависимости от размера сустава;
• кеналог
20-40 мг в зависимости от размера сустава;
•др.
2.
НПВС, длительно:
• селективные
ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид,
целекоксиб);
• диклофенак
(вольтарен, наклофен, ортофен) 150-200
мг/сут;
• индометацин
(метиндол) 150 мг/сут;
• пироксикам
20-30 мг/сут.
3.
Базисные препараты (при полиартикулярной,
ревматоидоподобной и мутилирующей
формах):
• препараты
золота (тауредон);
• сульфасалициловые
препараты (сульфасалазин 2 г/сут);
• цитостатики
(метотрексат 10-15 мг/нед, при злокачественной
форме до 25 мг/нед).
• препараты
СЭТ (вобэнзим 5 т 3 р/сут, затем 3 т 3 р/сут;
флогензим 2 т 3 р/сут).
4.
Эфферентные методы:
• плазмаферез.
Критерии
эффективности лечения:
1.
Нормализация или снижение клинических
синдромов — кожного (регресс
бляшкообразования, отсутствие новых
высыпаний), суставного и др.
2.
Нормализация лабораторных параметров
активности заболевания (СОЭ, СРВ, белковые
фракции, иммуноглобулины).
3.
Замедление рентгенологического
прогрессирования болезни.
Примеры
формулировки диагноза:
Псориатический
артрит, тяжелая форма, полиартритический
вариант, с системными проявлениями —
амилоидоз почек, терминальная почечная
недостаточность, распространенный
вульгарный псориаз, прогрессирующая
стадия, активность III степени, рентген-стадия
III, ФНС II ст.
Псориатический
артрит, тяжелая форма, спондилоартритический
вариант, с системными проявлениями —
аортит, левосторонний передний увеит,
ладонно-подошвенный пустулезный псориаз,
прогрессирующая стадия, активность III
степени, рентген-стадия II, двусторонний
сакроилеит, рентген-стадия IV, множественный
синдесмофитоз, ФНС III ст.
Псориатический
артрит, обычная форма, дистальный
вариант, без системных проявлений,
ограниченный вульгарный псориаз,
стационарная стадия, активность II
степени, рентген-стадия III, ФНС I ст.
Подагра (м10) и другие микрокристаллические артропатии
(МП)*
Подагра
(М10)
Определение.
Подагра — гетерогенное заболевание,
характеризующееся отложением в различных
тканях кристаллов уратов в форме
моноурата натрия или мочевой кислоты.
Клиническая
классификация
(рекомендована
к использованию в Украине II Национальным
конгрессом ревматологов Украины, 1997)
1.
Клинические формы:
а)
типичный острый приступ подагрического
артрита;
б)
псевдофлегмонозная форма;
в)
ревматоидоподобная форма;
г)
подострая форма;
д)
полиартрит по типу инфекционно-аллергического;
е)
периартритическая форма;
ж)
астеническая форма;
з)
внесуставная форма.
2.
Периоды:
а)
преморбидный (доклинический);
б)
интермиттирующий (остро рецидивирующий);
в)
хронический.
3.
Варианты течения:
а)
легкое;
б)
среднетяжелое;
в)
тяжелое.
4.
Фаза:
а)
обострения (активная);
б)
ремиссии (неактивная).
5.
Рентгенологические стадии поражения
суставов:
I
— крупные кисты (тофусы) в субхондральной
кости и в более глубоких слоях, иногда
уплотнение мягких тканей;
II
— крупные кисты вблизи сустава и мелкие
эрозии суставных поверхностей, постоянное
уплотнение околосуставных мягких
тканей, иногда с кальцификатами;
III
— большие эрозии не менее чем на 1/3
суставной поверхности, остеолиз эпифиза,
значительное уплотнение мягких тканей
с отложением извести.
6.
Периферические тофусы и их локализация:
а)
имеются (где именно);
б)
отсутствуют.
7.
Степень функциональной недостаточности:
О — сохранена;
I
— сохранена профессиональная способность;
II
— утрачена профессиональная способность;
III
— утрачена способность к самообслуживанию.
8.
Тип нефропатии:
1.
уролитиаз;
2.
интерстициальный нефрит;
3.
гломерулонефрит;
4.
артериолонефросклероз.
Эпидемиологические
критерии диагностики подагрического
артрита (третий международный симпозиум
по популяционным исследованиям
ревматических Болезней, Нью-Йорк, 1966)
[42]
Диагноз
подагрического артрита может быть
установлен:
1
.При химическом или микроскопическом
обнаружении кристаллов мочевой кислоты
в синовиальной жидкости или отложении
уратов в тканях.
2.При
наличии двух или более следующих
критериев:
• четкий
анамнез и/или наблюдение хотя бы двух
атак болезненного припухания суставов
конечностей (атаки, по меньшей мере в
ранних стадиях, должны начинаться
внезапно с сильных болей; в течение 1-2
нед должна наступать полная клиническая
ремиссия);
• четкий
анамнез и/или наблюдение подагры —
одной атаки (см. выше) с поражением
большого пальца ноги;
• клинически
доказанные тофусы;
• четкий
анамнез и/или наблюдение быстрой реакции
на колхицин, т.е. уменьшение объективных
признаков воспаления в течение 48 ч после
начала терапии.
Диагностические
критерии подагры, предложены
М.М.
Бржезовским, О.Б. Бойцовой, Э.Р. Агабабовой,
А.В.
Орловым-Морозовым, К.В. Баятовой, Л.И.
Беневоленской
(1985)
[43]
1.
Наличие в анамнезе или наблюдение не
менее 2 атак и опухания и/или покраснения
и сильной боли в суставах конечностей
с ремиссией через 1 -2
нед……………………………………..2
2.
Острый артрит плюснефалангового сустава
большого пальца стопы в анамнезе или
статусе (характер атаки описан в пункте
1)…………………………………………………………………………
.4
3.
Тофусы………………………………………………………………………………………………………………….4
4.
Повышение уровня мочевой кислоты в
сыворотке крови у мужчин (0,42 ммоль/л (7
мг %)), у женщин (0,36 ммоль/л (6
мг%))……………………………………………………………………………..3
5.
Мочекаменная
болезнь………………………………………………………………………………………….
1
Симптом
«пробойника» или крупные кисты на
рентгенограмме………………………………… 1
Диагноз: | Диагностически |
Подагра Подагра Подагра | >8 5-7 <4 |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.
I. Минимальная степень активности проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не повышена (не более 20 мм/ч), температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.
II. Умеренная степень активности предполагает боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.
III. Максимальная степень активности характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления наблюдаются в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.
Лабораторные показатели. Лабораторные изменения при псориатическом артрите неспецифичны и отражают степень активности воспалительного процесса. При умеренной и максимальной степени активности воспаления определяются анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, отмечается появление СРВ, диспротеинемия с увеличением глобулинов за счет α- и γ-фракций и др. У 20 % пациентов определяется гиперурикемия, которая показывает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры. В 5-10 % случаев псориатического артрита выявляется положительный тест на РФ в небольших (не выше 1/64) титрах.
У пациентов с остеолитическим вариантом поражения суставов выявляется нарушение агрегационных свойств эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови, снижению гематокрита).
В случае злокачественной формы псориатического артрита выявляются очень выраженные отклонения от нормы неспецифических признаков воспаления и значительные изменения иммунологических показателей: гипергаммаглобулинемия выше 30 %, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (до 15-20 х 104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.
Рентгенологические признаки псориатического артрита. Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, в случае псориатического артрита выявляется только при мутилирующей форме. Для псориатического артрита характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов. Эрозии, образовавшись по краям сустава, в дальнейшем распространяются к его центру. При этом происходит стачивание верхушек терминальных и средних фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая суставная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».
Рентгенограмма пальцев руки при псориатическом артрите
Патогномонично для псориатического артрита развитие эрозивного процесса с анкилозированием в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»). Характерными рентгенологическими признаками являются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит). Остеолиз костей, составляющих сустав, является отличительной особенностью мутилирующей формы псориатического артрита. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологичекий процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья.
Рентгенологические признаки псориатического спондилита проявляются в виде вертебральных и паравертебральных несимметричных грубых оссификатов, создающих симптом «ручки кувшина»-, анкилозов межпозвоночных суставов. Иногда рентгенологические изменения позвоночника не отличаются от характерных для болезни Бехтерева. Сакроилеит при псориатическом артрите чаще бывает асимметричным (односторонним). Если отмечаются двусторонние изменения, то они имеют, как правило, разную степень выраженности.
Однако возможно развитие сакроилеита, сходного с таковым при анкилозирующем спондилоартрите.
Рентгенологически стадию поражения периферических суставов определяют по Штейнброкеру, а крестцово-подвздошных суставов — по Келлгрену. При наличии спондилоартрита указывают его признаки (синдесмофиты или параспинальные оссификаты, анкилозы межпозвоночных суставов).
Степень функциональной недостаточности суставов и позвоночника оценивают по принятому в отечественной ревматологии принципу. Выделяют три степени недостаточности функции суставов в зависимости от сохранения или утраты способности к осуществлению профессиональной деятельности и самообслуживанию.
Различные формы псориатического артрита комплексно отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.
Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.
Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и (или) поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.
Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфаденопатией и многочисленными висцеритами. Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально.
Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.
Примеры клинических диагнозов:
- Псориатический артрит, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недостаточность), тяжелая форма. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
- Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов III степени. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия.
- Псориатический артрит, дистальный вариант, без системных проявлений, обычная форма. Активность II. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.
Диагностика. Псориатический артрит имеет ряд отличительных признаков, которые еще в 1974 г. были сгруппированы D. Mathies в диагностические критерии и остаются актуальными до настоящего времени.
Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies D., 1974):
- Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
- Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение».
- Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
- Боли в пятках (подпяточный бурсит).
- Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
- Псориаз у ближайших родственников.
- Отрицательные реакции на РФ.
- Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения. Отсутствие эпифизарного остеопороза.
- Клинические (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.
- Рентгенологические признаки спондилита — грубые паравертебральные оссификаты.
Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии РФ необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
Определение.
Псориатический артрит — хроническое
воспалительное заболевание суставов,
ассоциированное с псориазом.
Примечание.
В диагнозе следует указывать стадию
развития кожного синдрома.
Клиническая классификация псориатической артропатии
I.
Клинические формы:
—
тяжелая;
—
обычная;
—
злокачественная;
—
Псориатический артрит в сочетании с
системным заболеванием соединительной
ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера,
подагрой.
II.
Клинико-анатомический вариант суставного
синдрома:
—
дистальный;
—
моноолигоартритический;
—
полиартритический;
—
остеолитический;
—
спондилоартритический.
III.
Системные прявления:
А.
Без системных проявлений.
Б.
С системными проявлениями:
трофические
нарушения, генерализованная амиотрофия,
полиадения, кардит, пороки сердца,
неспецифический реактивный гепатит,
цирроз печени, амилоидоз внутренних
органов, кожи и суставов, диффузный
гломерулонефрит, поражение глаз,
неспецифический уретрит, полиневрит,
синдром Рейно и т.д.
IV.
Степень активности:
I
(минимальная);
II
(умеренная);
Классификация псориаза
Характер | Фаза |
А. 1 2. 3. Б. 1 2. 3. В. Г. | А. 1. 2. 3. Б. |
III
(максимальная).
V.
Рентгенологические стадии:
I.
Начальная (остеосклероз и остеопороз);
II.
Умеренных поражений (сужение сакроилеальных
сочленений, межпозвоночных суставных
щелей);
III.
Поздняя (анкилоз).
VI.
Степень функциональной недостаточности:
0-сохранена;
I-сохранена
профессиональная способность;
II-утрачена
профессиональная способность;
III-утрачена
способность к самообслуживанию.
Примечание.
В формулировке диагноза указывать
стадию рентгенологических изменений
в суставах.
Диагностические
критерии, предложенные Wright и Moll
(1976)
[37]
Диагностические
критерии:
• артрит
трех или более суставов,
• отрицательный
ревматоидный фактор,
• наличие
при осмотре или в анамнезе псориатических
изменений кожи или ногтей.
Диагностически
важные признаки болезни:
• боль
и припухание дистальных суставов пальцев
рук и/или ног;
• боль
и припухание всех трех суставов одного
пальца руки или одного пальца ноги
—»осевое поражение» (дактилит);
• асимметричный
моно-олигоартрит;
• боль
в пятке;
• ночная
(раннеутренняя «глубокая») боль в
крестце;
• псориаз
у пациента или у близких родственников;
• отрицательный
ревматоидный фактор;
• увеличенная
СОЭ;
• выявленные
на рентгенограмме суставов, рядом
расположенные эрозивно-деструктивные
изменения и периостальные наслоения
(«протуберанцы»), а также периостит,
акроостеолиз, анкилозы.
Диагностические
критерии и критерии исключения
псориатического артрита, разработанные
Институтом ревматологии РАМН (1989) [38]
Диагностические
критерии:
Балл
псориаз:
• псориатические
высыпания на
коже……………………………………………………………………..
.+5
• псориаз
ногтевых
пластинок………………………………………………………………………………..
.+2
• псориаз
кожи у близких
родственников…………………………………………………………………+1
артрит
дистальных межфаланговых суставов
пальцев кистей…………………….…….+5
артрит
трех суставов одного и того же пальца
кистей (осевое поражение )……………….+5
разнонаправленные
подвывихи пальцев
рук…………………………………………………………….+4
асимметричный
хронический
артрит………………………………………………………………………4-2
багрово-синюшное
окрашивание кожи над пораженными
суставами со слабой пальпаторной
болезненностью……………………………………………………………………………………………+5
сосискообразная
дефигурация пальцев
стоп……………………………………………………………
.+3
параллелизм
течения кожного и суставного
синдромов……………………………………………+4
боль
и утренняя скованность в любом отделе
позвоночника, сохраняющаяся на протяжении
не менее 3
мес……………………………………………………………………………………………….+1
серонегативность
по ревматоидному
фактору………………………………………………………….+2
акральный
остеолиз……………………………………………………………………………………………….
.+5
анкилоз
дистальных межфаланговых суставов
кистей и/или плюснефаланговых
суставов…………………………………………………………………………………………………………………………
.+5
рентгенологические
признаки определенного сакроилеита…………………………….
.+2
синдесмофиты
или паравертебральные оссификаты…………..
…………………………..+4
Критерии
исключения:
отсутствие
псориаза………………………………………………………………………………………………….-5
серопозитивность
по ревматоидному
фактору………………………………………………………….
-5
ревматоидные
узелки………………………………………………………………………………………………
.-5
тофусы…………………………………………………………………………………………………………………….
-5
тесная
связь суставного синдрома с кишечной
или урогенитальной
инфекцией……………………………………………………………………………………………………………………………..-5
При
сумме баллов, равной 16, устанавливают
диагноз псориатический артрит
классический; 11-15 — псориатический
артрит определенный; 8-10 — псориатический
артрит вероятный; диагноз отвергается
при сумме баллов 7 и менее.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
