Фотодинамическая терапия при артрите

Лечение тяжелых онкологических и других хронических заболеваний – важнейшая задача современной медицины. Сегодня произошел прорыв в подходе к лечению и реабилитации этих заболеваний. Разработан новый метод фотодинамической терапии (ФДТ), позволяющий воздействовать непосредственно на причину болезни. Фотодинамическая терапия в Москве с успехом применяется в клинике Парамита.

В чем суть метода ФДТ

Нобелевской премии за 2018 год были удостоены Джеймс Эллисон (США) и Тасуку Хондзё (Япония) за разработку препаратов, которые подавляют функцию молекул, осуществляющих связь между клетками опухоли и иммунной системой. В «обязанности» этих связников входит передача просьбы не убивать опухоль. Слабая иммунная система часто соглашается с этом. Подавление связников «снимает иммунитет с тормоза» и заставляет его выполнять свою работу. Именно эта разработка и легла в основу методики ФДТ.

Фотодинамическая терапия (фотодинамическая иммунокоррекция) – это уничтожение опухолевых и других быстро разрастающихся измененных клеток путем введения препарата-фотосенсибилизатора с последующей обработкой участков поражения лазером. Поэтапный механизм действия ФДТ:

Вводится фотосенсибилизатор. Применяются следующие способы введения:
- внутривенно – самый распространенный способ;
- внутрь полого органа (например, пищевода или желудка);
- в акупунктурные точки (АТ) на меридианах в соответствии с учением древнекитайской медицины; в клинике Парамита этот метод нашел широкое применение, так как врачи прошли подготовку по восточным методам лечения в Китае и Тибете; фотодинамическая иммунокоррекция в нашей клинике – это эффективное сочетание западных и восточных методов лечения.
Воздействие лазерным светом активизирует повышенную чувствительность измененных клеток к свету. Происходят фотохимические реакции, во время которых выделяется активный (синглетный) кислород и токсичные свободные радикалы, уничтожающие клетки опухоли.
Фотохимические реакции вызывают ряд таких физиологических эффектов, как воспаление тканей, окружающих мелкие кровеносные сосуды, питающие опухоль. Это приводит к закупорке сосудов и разрастанию на их месте соединительной ткани. Опухоль остается без питания.
Такая «встряска» способствует стимуляции иммунной системы. Фагоциты (специальные клетки – пожиратели) массово устремляются к очагу поражения и уничтожают остатки опухоли. Иммунная система настраивается на опухоль как на «чужака» и в дальнейшем уничтожает ее. Проведенное лечение не только уничтожает атипичные клетки, но и предупреждает новообразования.

Как работает фотодинамическая терапии

В 2018 году были разработаны препараты-фотосенсибилизаторы второго поколения из хлорофилла водоросли Spirulina platensis Gom Geitleri. Один из лучших препаратов этого ряда Фотолон применяется для проведения фотодинамической терапии в клинике Парамита в Москве.

Показания к применению

Было установлено, что ФДТ эффективно справляется не только с онкологическими заболеваниями. Этот метод стали применять во всех случаях, когда клетки выходят из-под контроля и начинают свою «асоциальную жизнь». Особенно эффективна фотодинамическая иммунокоррекция при лечении хронических кожных болезней. Показаниями для проведения процедур являются:

Онкологические заболевания:
- рак кожи, меланома;
- легкого;
- женских половых органов, в том числе, предраковые;
- молочной железы;
- мужских половых органов;
- мочевого пузыря;
- ЖКТ — желудка, кишечника, пищевода;
- ЛОР-органов, полости рта, языка, губы;
- паллиативная помощь для улучшения качества жизни больных, страдающих тяжелыми запущенными формами рака; процедуры позволяют восстановить проходимость путей (ЖКТ, бронхов и др.).
Хронические кожные болезни – псориаз, экзема и др.
Хронические болезни женских и мужских половых органов.
Ревматоидный артрит.

Очень часто мы сочетаем назначение ФДТ с другими лечебными процедурами: иглоукалыванием, моксотерапией, точечным массажем, плазмолифтингом и т.д. Цена фотодинамической терапии в Москве – от 2000 рублей. В клинике Парамита стоимость лечения зависит от тяжести заболевания и локализации патологического процесса.

Реабилитация онкологических больных

Трудно переоценить пользу ФДТ в реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями, а также в лечении пациентов, страдающих длительно протекающими хроническими болезнями. Лечебные процедуры делают в амбулаторных условиях. Это позволяет:

мгновенно уничтожить даже единичные раковые клетки и подавить рецидив;
активизировать иммунитет и предупредить рецидивы в долгосрочной перспективе;
предупредить инфекционно-воспалительные процессы, часто беспокоящие больных после химио- и лучевой терапии.

Врачи клиники Парамита в Москве отлично справляются с задачами реабилитации онкобольных.

Кожные заболевания

Результаты лечения псориаза методом ФДТ

Основными показаниями для применения ФТД являются псориаз и экзема. Псориаз – это хронический воспалительный процесс предположительно аутоиммунного (с аллергией на собственные ткани пациента) происхождения. Традиционные виды медицинской помощи не всегда помогают. В таком случае наши врачи назначают ФДТ. Это приводит к:

поглощению фотосенсибилизатора поверхностными слоями эпителия;
уничтожению патологических элементов после обработки пораженных участков кожи лазером;
восстановление в коже нормального обмена веществ, подавление воспалительного процесса;
устранению поломок в иммунитете и длительной ремиссии.

С успехом мы лечим таким способом и экзему. После проведенной терапии у больных наступает длительная ремиссия. Многие больные проводят профилактические курсы реабилитации, что позволяет им на годы избавляться от обострений. Цены на процедуры позволяют проводить повторные курсы.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся воспалением мелких суставов рук и ног, отеками, сильными болями и деформацией конечностей. С появлением ФДТ у пациентов появилась возможность держать болезнь под контролем, избегая обострений и постепенно восстанавливая работу конечностей.

Патологические ткани, образующиеся в синовиальной оболочке суставов при ревматоидном артрите выделяют вещества, вызывающие воспаление и разрушение суставных поверхностей. Поэтому при тяжелом течении РА иногда прибегают к операции удаления синовиальной оболочки. ФДТ с успехом заменяет такую операцию. На фоне фотодинамической иммунокоррекции в организме происходят следующие изменения:

клетки синовиальной оболочки накапливают фотосенсибилизатор;
при обработке лазером происходит некроз синовиальной оболочки;
активизируется иммунитет и иммунные клетки поглощают остатки некротизированных тканей;
устранение источника воспаления приводит к восстановлению функции сустава.

Наши врачи имеют клинический опыт терапии ревматоидного артрита методом ФДТ.

Гинекологические заболевания

Многие гинекологические патологические процессы считаются предраковыми. К таким болезням относятся:

эрозии шейки матки;
дисплазии шейки матки – обратимые изменения слизистой;
лейкоплакии – участки ороговения эпителия на поверхности слизистой;
папилломы и кондиломы – разрастания на коже и слизистых половых органов;
эндометриоз – разрастание маточного эпителия в других органах и тканях.

Все данные заболевания связаны с изменением структуры клеток, поэтому хорошо поддаются воздействию ФДТ. Количество медицинских процедур и их цена зависит от вида заболевания.

Противопоказания

Противопоказаний для применения фотодинамической терапии немного. Это:

непереносимость организмом больного применяемого препарата;
тяжелые заболевания почек, печени и сердечно-сосудистой системы с нарушением функции этих органов;
беременность, кормление ребенка грудью;
детский возраст.

Как проходит процедура ФДТ

На фото: обработка ротовой полости методом ФДТ

За 24 – 48 часов до обработки лазером больному делают внутривенную инъекцию фотосенсибилизатора. За оставшееся до процедуры время препарат успевает накапливаться в заинтересованных тканях. В течение этого времени пациенту рекомендуется избегать солнечных лучей.

Через двое суток делают лазерное облучение. Процедура облучения опухоли или пораженных участков кожи безболезненна, она занимает 15 – 30 минут в зависимости от величины площади поражения. После этого пациент может отправляться домой. В течение недели рекомендуется избегать солнечного света. Опухоль медленно разрушается на протяжении 8 – 12 недель.

Всего на курс потребуется сделать от одной до десяти процедур. Повторный курс проводится не ранее, чем через 2 – 4 месяца.

Врачи клиники Парамита считают, что основой успешного лечения является синтез восточной и западной медицины. Свои знания и опыт они распространяют и на метод ФДТ, применяя введение фотосенсибилизатора в активные точки энергетических каналов — меридианов. Это значительно повышает эффективность процедур.

Осложнения, побочные эффекты

Осложнений при проведении ФДТ не бывает, но небольшие побочные эффекты возможны. Это:

легкая болезненность и местное повышение температуры облученных тканей – проходит самостоятельно;
небольшое повышение артериального давления (АД) при наличии у пациента нестабильной артериальной гипертензии – также проходит самостоятельно;
легкое повышение общей чувствительности к свету – рекомендуется избегать солнечных лучей в течение недели, так как возможно покраснение и отек открытых участков тела.

Умеренная стоимость фотодинамической терапии в клинике Парамита в Москве, опытные специалисты, комфортные условия обслуживания – все это привлекает пациентов. Большинство из них возвращается в клинику повторно с целью профилактики обострений. На сайте клиники можно подробно узнать о реабилитации и лечении различных заболеваний.

«Вы задумались о собственном здоровье и обратились к нам – этим шагом Вы доверили нам свою жизнь. Мы высоко ценим Ваш выбор, и от имени коллектива клиники «Парамита» я хочу Вас заверить, что мы сделаем всё возможное, чтобы его оправдать.»

Илья Грачев
Главный врач клиники

Мы всегда рады помочь, ждем ваших звонков
+7 (495) 647-40-48

Источник

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Дудин М. Г., Ашмаров В. В., Мазуркевич Е. А., Курченко С. Н. Поздеева Н. А.

ГУЗ, Санкт-Петербургский Восстановительный Центр детской ортопедии и травматологии «ОГОНЕК», г. Санкт-Петербург

В современной медицинской практике нет единой точки зрения на подходы к лечению ювенильных артритов у детей и подростков. В основе лечения лежат нестероидные противовоспалительные средства, гормоны, цитостатики, хирургическое лечение (синовкапсулэктомия, корригирующие операции при контрактурах суставов). Разработано и продолжает, разрабатывается огромное количество различных схем терапии в зависимости от длительности заболевания, активности процесса, наличия осложнений. Это обусловлено тем, что патогенетические механизмы ЮХА связаны с тяжелым нарушением клеточных и гуморальных иммунных реакций.

За прошедшие 20 лет появился ряд сообщений о том, что при определенных условиях фотодинамическая терапия (ФДТ) может влиять на поведение иммунной системы (Elmets и Bowen, 1986; Lynch et al., 1989; Musser и Fiel, 1991). Её транскутанная методика позволяет уменьшить клинические проявления заболевания путем фотохимического разрушения или супрессию активированных иммунных клеток. Однако, в лечении ЮХА у детей и подростков она не нашла ещё широкого применения. Это, по сути, неинвазивный способ снижения интенсивности клеточного иммунного ответа, ключевого в патогенезе ЮХА.

Наш интерес к транскутанной ФДТ основан на опубликованных сведениях об аффинитете фотосенсибилизаторов к активированным иммунным клеткам и на документально подтвержденном улучшении клинического течения болезни при селективной инактивации Т-клеток. В частности, внутристеночные клетки опухолевой линии и простимулированные митогеном внутристеночные Т-клетки захватывают в 5-10 раз больше фотосенсибилизатора, чем нестимулированные лимфоциты в культуре (Obuci et al., 1995). При воздействии света стимулированные лимфоциты лучше подвергались фотоинактивации, чем контрольные. Эти и другие факты позволили предположить, что такой же эффект может быть получен и при ЮХА. Большую роль сыграло и появление нового нетоксичного фотосенсибилизатора «ФОТОДИТАЗИН» производства компании «Вета-Гранд». В качестве основного оборудования был выбран аппарат лазерный терапевтический «АТКУС-2».

Фотосенсибилизатор «Фотодитазин» наносился накожно в проекции расположения капсулы сустава из расчета 0,1 мл на 1 см2, экспозиция препарата составила 2 часа, после которой остатки препарата тщательно удалялись с помощью влажной салфетки смоченной дистиллированной водой. Лазерное облучение осуществлялось в дозе 100 Дж/см2.

За 3 месяца 2007 года через клинику ВЦДОиТ «ОГОНЕК» прошло 18 детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет с ЮХА различной локализации (в основном коленные суставы 75%). Все диагнозы были верифицированы на отделении ревматологии НИДОИ и Г. И. Турнера. Все пациенты находились на базовой терапии НПВС.

У всех детей наблюдались следующие клинические проявления ЮХА: болевой синдром, увеличение размеров суставов, наличие жидкости в полости суставов и. т.д. Всем пациентам проводились инструментальные методы исследования: рентгенография, УЗД, тепловидение, клинический анализ крови до лечения, на третьи и 10 сутки после процедуры ФДТ.

По данным контрольных клинических и инструментальных исследований к 10 суткам было отмечено, купирование болевого синдрома у всех пациентов, значительное уменьшение объемов суставов, нормализация температурной реакции над суставами и улучшение показателей в клиническом анализе крови.

По данным ультразвуковой диагностики до проведения процедуры все пациенты были распределены на три группы в зависимости от выраженности внутрисуставных изменений. Во внимание принимались: пролиферация синовии, суставной выпот, изменения хряща.

Первая группа, 4 пациента, — верхний заворот до 40×5 мм, синовиальная оболочка утолщена до 3-5 мм, однородный характер выпота, пролиферативные изменения отсутствуют или очаговая пролиферация (узелки до 5 мм).

Вторая группа, 10 человек — верхний заворот до50×7 мм., синовиальная оболочка утолщена до 5-8 мм., неоднородный характер выпота за счет мелкодисперсной взвеси, нити фибрина, пролиферативные изменения в виде очаговой (узелки до 5 мм.) или диффузной пролиферации, признаки отека мягких тканей, наличие поверхностных мелких эрозий по краю суставных поверхностей.

Третья группа, 4 пациента: верхний заворот более 50×7 мм., синовиальная оболочка утолщена более 8 мм. локально или диффузно. Неоднородный характер выпота за счет крупной, хлопьевидной взвеси, конгломераты фибрина, пролиферативные изменения синовиальной оболочки в виде пролиферативных разрастаний с нечеткими контурами, диффузные эрозии хряща, сужение суставной щели.

После одной процедуры транскутанной ФТД в первой группе оказалось 10 пациентов, во второй — 6, в третьей 2.

Особо следует подчеркнуть, что во время проведения процедуры ФДТ и в ближайшие сроки не было выявлено никаких осложнений и побочных эффектов.

Полученный скромный опыт позволяет видеть перспективы применения ФДТ у детей и подростков с ЮХА.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Зарегистрировано в Минюсте России 17 апреля 2013 г. N 28163

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 г. N 915н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮПО ПРОФИЛЮ «ОНКОЛОГИЯ»

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология».

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2009 г. N 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 15 декабря 2009 г., регистрационный N 15605).

Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 915н

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения фотодинамической терапии онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

2. Отделение фотодинамической терапии (далее — Отделение) организуется в структуре Диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями <*>, с целью проведения фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностики больных с онкологическими заболеваниями как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения.

<*> В стационаре не менее 100 коек (мощность отделения не менее 30 коек).

3. Выработка плана фотодинамического лечения больных с онкологическими заболеваниями в Отделении основывается на решении консилиума с участием врачей-онкологов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного) и врачей-радиотерапевтов.

4. В структуре Отделения рекомендуется предусмотреть:

кабинет фотодинамической терапии; кабинет флюоресцентной диагностики; отделение медико-физического сопровождения фотодинамической терапии (выполнение абсолютных и относительных измерений поглощенных доз, дозиметрическое планирование процедур облучения).

5. Руководство Отделением осуществляет заведующий, который назначается на должность и освобождается от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение.

6. На должность заведующего и врача-специалиста Отделения назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности «онкология» <*>

<*> Прошедший повышение квалификации и специальную подготовку по фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностике.

7. Штатная численность Отделения устанавливается в зависимости от объемов проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 23 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденному настоящим приказом.

8. Отделение оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 24 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденному настоящим приказом.

Читайте также: Анализ на артрит аццп

9. Отделение осуществляет следующие функции:

выработка плана лечения больного с онкологическим заболеванием на основе решения консилиума с участием врачей-специалистов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, радиотерапевтического) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара; проведение флюоресцентной диагностики новообразований; проведение фотодинамической терапии, как самостоятельного вида лечения, так и в комбинации с другими методами; осуществление оценки эффективности и переносимости проведенного лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.

Суть и технология

Суть нового метода лечения опухолевых, некоторых инфекционных и кожных заболеваний, который носит название фотодинамическая терапия (ФДТ), заключается в применении фотоактивных, светочувствительных веществ. Эти препараты – фотосенсибилизаторы – вводят в организм больного, а затем активируют с помощью лазерного излучения. Данный способ показал отличные результаты при лечении злокачественных опухолей, тканевых патологий, различных воспалительных очагов.

Фотодинамическая терапия предусматривает введение в организм сенсибилизаторов внутривенно, но иногда применяется пероральный или аппликационный метод. Вводимые вещества имеют уникальные свойства: накапливаться избирательно, непосредственно в опухоли. Затем новообразования облучают лазером низкой интенсивности, имеющим мощность 1-2 Вт. Такая мощность делает возможным при проведении лечения не превышать порог чувствительности к воздействию высоких температур (этот показатель составляет 150-200 мВт/см2). Как следствие, нет необходимости использовать обезболивающие препараты.

При облучении опухоли лазером молекулы фотосенсибилизатора поглощают излучаемый свет, что приводит к началу фотохимического процесса. Введенное в организм вещество под действием света с определенной длиной волны переходит в активное состояние. В результате выделяются синглетный (или атомарный) кислород и высокоактивные радикалы, которые вызывают апоптоз и некроз опухолевых клеток. Кроме того, фотодинамическая терапия приводит к повреждению микрососудов раковой опухоли, что нарушает ее питание, и вызывают гибель новообразования.

Появление этого метода в лечении онкологических заболеваний можно сравнить с появлением в медицинской практике антибиотиков. Внедрение этого способа лечения проводится при содействии Комитета здравоохранения Правительства Москвы.

Применение для лечения фотодинамической терапии дает следующие важные преимущества:

возможность проводить одновременно лечение и диагностику; избирательное воздействие только на клетки опухоли; возможность сохранения поврежденного органа; хороший косметический результат; лечение труднодоступных новообразований; возможность многократного повторения лечебных процедур; лечение с помощью фотодинамической терапии не дает тяжелых системных или местных осложнений; процедуры можно проводить даже людям с тяжелой патологией и пожилым пациентам; лечение можно поводить амбулаторно.

В лечении онкологических заболеваний основными показаниями к применению фотодинамической терапии являются злокачественные новообразования кожи, языка, полости рта, нижней и верхней губы, легких. Кроме того, этот метод применяется при лечении опухолей влагалища, шейки матки, вульвы, молочной железы у женщин, а также рака простаты у мужчин. Также показано лечение с применением этого метода глиобластомы, меланомы, возникающих на поздних стадиях развития новообразований метастазов и рецидивов. Применять фотодинамической терапии можно на любых стадиях развития опухоли: от начальных, до средних и тяжелых.

Применение фотодинамической терапии стало незаменимым при лечении опухолей полости рта, губ, ушных раковин, а также век. Ведь еще совсем недавно, чтобы справиться с ними, приходилось применять хирургическое вмешательство, которое неизбежно приводило к ограничению функциональности и видимым косметическим недостаткам. Теперь же справиться с опухолью можно даже в труднодоступных местах, причем избирательно воздействуя только на поврежденные ткани.

Еще один плюс использования фотодинамической терапии в лечении больных – возможность минимизировать общее воздействие на организм, как, например, при проведении химиотерапии. Поэтому новый метод не вызывает таких неизбежных ранее побочных эффектов, как рвота, тошнота, угнетение кроветворения, стоматит и прочих. Кроме того, этот метод можно использовать, когда у больного имеется тяжелое сопутствующее заболевание, либо по каким-либо причинам хирургическое вмешательство невозможно.

Область применения фотодинамической терапии не ограничивается только лечением онкологических заболеваний. Этот метод дал отличные результаты у больных с трофическими язвами и гнойными ранами. Использование фотодинамической терапии для местного воздействия и облучение лазером намного ускоряет заживление даже самых сложных ран. При этом одно из главных преимущество данного метода – возможность справиться с теми видами бактерий, которые имеют устойчивость к лекарственным препаратам, например, невосприимчивы к антибиотикам. В последнее время это стало большой проблемой при лечении множества заболеваний.

Также нельзя не упомянуть и о таком качестве фотодинамической терапии, как отличный косметический эффект. После применения этого метода остается сего лишь небольшой рубец. Это очень важное свойство для тех больных, которые имеют опухоль на открытых частях тела: при лечении не остается видимых следов, требующих дальнейшей коррекции.

Несомненно, метод фотодинамической терапии еще не до конца изучен, поэтому в скором времени, возможно открытие новых аспектов его применения. Одной из таких перспектив считается использование ФДТ для лечения пациентов с ревматоидными артритами. Исследования подтверждают, что патологические ткани, которые образуются при этом заболевании в суставах, также могут накапливать фотосенсибилизаторы. Таким образом, данный метод имеет большие перспективы дальнейшего применения.

Данные, а также другие смежные заболевания, мы лечим с помощью нетоксичных методов биотерапии:

Источники:

https://www. sanatoria. ru/text. php? id=608

https://www. aliansgyneco. ru/index. php? item=6

Источник