Гидроксихлорохин при ревматоидном артрите

Источник

Источник

Ревматоидный артрит – это воспаление соединительной ткани суставов. В основе болезни лежит дефект иммунной системы, при котором вырабатываются антитела к собственным здоровым клеткам организма. Это значит, что иммунитет расценивает свою соединительную ткань как вражеский агент, который необходимо ликвидировать.

Если не лечить ревматоидный артрит, возникают вспышки клинической картины: поражаются преимущественно мелкие суставы, болят мышцы и сочленения, возникает утренняя скованность, проявляется усталость и депрессия, постепенно утрачивается вес, формируются ревматоидные узелки, поражается кожа, повреждаются периферические нервы. Ревматоидный артрит забирает от 3 до 12 лет жизни пациента. Повышается риск сердечно‐сосудистых осложнений, диабета, алкоголизма. Своевременное лечение препаратами предотвращает осложнения, устраняет клиническую картину и повышает уровень жизни человека.

Цели медикаментозного лечения ревматоидного артрита, полиартрита

Цели препаратов в лечении ревматоидного артрита:

1. достичь ремиссии или сделать активность болезни минимальной;
2. снизить риск развития осложнений и второстепенных заболеваний;
3. уменьшить выраженность суставных и внесуставных симптомов;
4. предотвратить разрушение суставов и нарушение их функции;
5. улучшить качество жизни пациента;
6. увеличить продолжительность жизни до средней в популяции.

Основная цель лечения, которая ставится перед врачами‐ревматологами – достижение частичной или полной ремиссии.

Чтобы это случилось, нужно:

1. начать лечение ревматоидного артрита препаратами;
2. доверять врачу и выполнять его назначения;
3. вовремя принимать лекарства и не пропускать приемы.

Пациенту важно понять, что полная ремиссия не достигается одними лекарственными препаратами. Чтобы забыть о болезни, нужно проходить физиотерапию и лечебную физкультуру, не употреблять алкоголь и не курить, поддерживать оптимальную массу тела, питаться согласно диете, посещать санатории и курорты.

ВАЖНО! Самостоятельное лечение приводит к нежелательным лекарственным реакциям: анафилаксия, вирусные и бактериальные инфекционные болезни, туберкулез, легочные, сердечные, гематологические и неврологические осложнения.

Какие группы лекарств входят в комплекс терапии суставов?

Лечение ревматоидного артрита проводится такими группами препаратов:

1. нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
2. базисные лекарства;
3. кортикостероиды;
4. анальгетики;
5. препараты генной инженерии;
6. лекарственные препараты золота.

НПВС в таблетках, инъекциях, суппозиториях

Нестероидные противовоспалительные препараты подавляют воспаление, снимают боль в суставах, устраняют утреннюю скованность. Препараты назначаются на ранних этапах болезни, чтобы контролировать и подавлять симптомы, пока действие базисных лекарств еще не наступило.

Когда появляются первые эффекты от базисных препаратов, нестероидные противовоспалительные лекарства отменяются. Однако большинство пациентов вынуждены продолжать принимать НПВС из‐за того, что поздно начинают лечение.

Некоторые пациенты используют нестероидные противовоспалительные препараты самостоятельно. Следует помнить, что они не имеют серьезного влияния на прогрессирование ревматоидного артрита, они обладают преимущественно симптоматическим эффектом.

Неконтролируемое лечение этими препаратами у пожилых людей может привести к осложнениям со стороны пищеварительного тракта: язва, гастрит, изжога, кишечные кровотечения и астматические приступы.

Кроме того, лечение ревматоидного артрита преимущественно противовоспалительными препаратами приводит к ремиссии только у 2,3% пациентов. В клиническом протоколе по лечению ревматоидного артрита НПВС рекомендуется принимать в таблетках или капсулах.

Согласно Российской ревматологической ассоциации «Надежда», наибольшую противоревматическую активность имеют такие действующие вещества:

1. диклофенак: Вольтарен Рапид (Novartis Pharma, Швейцария), Диклак (Sandoz, Словения), Диклоген (Agio Pharmaceuticals, Индия), Диклофенак (Биосинтез, Россия; Shreya Life Sciences, Индия);
2. мелоксикам: Амелотекс (ФармФирма Сотекс, Россия), Артрозан (Фармстандарт‐УфаВита, Россия), Би‐ксикам (Верофарм, Россия), Генитрон (Фармак, Украина), Мелбек (Nobel Ilac Sanayii and Ticaret, Турция), Мелоксикам Авексима (Авексима, Россия), Мелоксикам‐Прана (Пранафарм, Россия), Мелоксикам‐Тева (Teva Pharmaceutical Industries, Израиль);
3. кетопрофен: Артрум (Биосинтез ПАО, отечественный производитель), Кетонал (Lek d.d., Словения), Кетопровел (Велфарм, отечественный производитель), Кетопрофен МВ (Биоком, отечественный производитель), Кетопрофен Органика (Органика, отечественный производитель), Фламакс (ФармФирма СОТЕКС, отечественный производитель);
4. целекоксиб: Целекоксиб (Вертекс, отечественный производитель), Целекоксиб‐Виал (Виал, отечественный производитель), Дилакса (KRKA, Словения);
5. нимесулид: Апонил (Medochemie, Кипр), Найз (Dr. Reddy’s Laboratories, Индия), Найсулид (ФП Оболенское, Россия), Нимесан (Shreya Life Sciences, Индия), Нимесулид Велфарм (Велфарм, Россия), Нимесулид‐Тева (Teva Pharmaceutical Industries, Израиль), Нимика (IPCA Laboratories, Индия).

Список лучших противовоспалительных таблеток при артрите и артрозе вы найдете в этой статье.

Современные базисные лекарства

Базисные лекарства – основные препараты в лечении ревматоидного артрита. Это разные подгруппы фармакологических средств, которые объединяются способностью подавлять воспаление и патологическую работу иммунной системы. Базисные лекарства влияют на ход болезни – они предотвращают разрушение суставных тканей.

Терапевтический эффект от базисных препаратов развивается медленно. Первые результаты появляются через 2–3 месяца с начала приема.

Устойчивые улучшения появляются через 6 месяцев использования базисных препаратов.

Цитостатики

Метотрексат – препарат, который относится к группе цитостатиков. Оказывает антиметаболитический эффект и является антагонистом фолиевой кислоты. Это лекарство подавляет избыточную активность иммунной системы и не обладает выраженным токсическим действием на кровь, в отличие от других цитостатиков.

Метотрексат – это «золотой стандарт» в лечении ревматоидного артрита. Он входит во все клинические протоколы по лечению болезни. Он безопасен, имеет высокую клиническую эффективность и малую цену (4–5$ за 30 таблеток). Его назначают первым препаратом в лечении ревматоидного артрита.

Лекарство применяется в таблетках, в виде подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций. В последнее время Метотрексат чаще всего используется подкожно. Это обеспечивает лучшее всасывание действующего вещества, заметный эффект, хорошую переносимость и безопасность.

При неэффективности метотрексата или наличии противопоказаний к нему, назначается циклофосфамид или азатиоприн. Они подавляют чрезмерную активность иммунной системы.

Представители препаратов:

1. метотрексат:
   • таблетки: Метотрексат (Валента Фармацевтика, Россия), Метотрексат (Озон, Россия), Метотрексат (Северная Звезда, Россия), Метотрексат‐Эбеве (Sandoz, Словения);
   • раствор для инъекций: Метотрексат (Фармасинтез‐Норд), Метотрексат (Белмедпрепараты, Республика Беларусь), Метотрексат‐РОНЦ (РОНЦ, Россия), Метотрексат‐Тева (Teva Pharmaceutical Industries, Израиль), Методжект (Medac, Германия), Веро‐Метотрексат (Лэнс‐Фарм, Россия);
2. циклофосфамид:
   • таблетки: Эндоксан (Baxter Oncology, Германия);
   • порошок для приготовления раствора: Циклофосфан (Компания ДЕКО, Россия), Циклофосфан (Биохимик, Россия);
   • лиофилизат для приготовления раствора: Циклофосфан‐ЛЭНС быстрорастворимый (ЛЭНС‐Фарм, Россия);
3. азатиоприн:
   • таблетки: Азатиоприн (МосХимФармПрепараты, Россия).

Антималярийные ЛС

В 1934 году ученые обнаружили, что антималярийные препараты обладают противовоспалительной активностью, особенно производные 4‐аминохинолина: хлорохин и гидроксихлорохин (Плаквенил). Их фармакодинамический эффект до конца не исследован.

В терапевтических дозах в лечении ревматоидного артрита антималярийные препараты оказывают такие эффекты:

1. антиоксидантный;
2. антиревматический и противовоспалительный;
3. противовирусный;
4. иммуносупрессивный;
5. антиагрегантный;
6. снижают уровень холестерина в плазме крови;
7. снижают уровень глюкозы;
8. частично обезболивают.

Антималярийные препараты для лечения ревматоидного артрита имеют особенности:

• по клинической эффективности они слабее препаратов на основе метотрексата, циклофосфамида и азатиоприна;
• они не останавливают разрушение соединительной ткани в суставах;
• препараты позитивно влияют на уровень липидов в крови;
• обычно назначаются на ранней стадии ревматоидного артрита с низкой активностью.

Представители:

1. хлорохин:
   • таблетки: Делагил (Meda Pharma, Германия);
2. гидроксихлорохин:
   • таблетки: Гидроксихлорохин (Nu‐Pharm, Канада), Гидроксихлорохин (Биоком, Россия), Иммард (Ipca Laboratories, Индия), Плаквенил (Sanofi‐Synthelabo, Великобритания);
   • субстанция: Гидроксихлорохина сульфат (Shanghai Zhongxi Sunve Pharmaceutical, Китай).

Сульфаниламиды

Популярное вещество в лечении ревматоидного артрита – сульфасалазин. По химическому строению относится к группе сульфамидных производных месалазина. Вещество обладает противовоспалительной и антимикробной активностью.

Механизм действия сульфасалазина заключается в том, что один из его компонентов ингибирует фактор транскрипции NF‐kB. Он регулирует производство веществ, отвечающих за иммунный ответ. Второй механизм действия – ингибирование выработки фактора некроза опухоли (ФНО‐альфа). Это одно из главных веществ, которые развивают воспалительный ответ.

Представители сульфасалазина в лечении ревматоидного артрита в таблетках:

• Сульфасалазин (АТОЛЛ, Россия);
• Сульфасалазин (KRKA, Словения);
• Сульфасалазин‐ЕН (KRKA, Словения);
• Сульфасалазин‐Натив (Натива, Россия).

Пеницилламины

Эта группа лекарств обладает противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Имеет выраженную активность при аутоиммунных заболеваниях, в том числе при ревматоидном артрите.

Представитель пенициллинамина – Купренил в таблетках (Teva Pharmaceutical Industries, Израиль).

Лефлуномид

Это современный базисный противоревматический препарат, который представлен на сайте Cochrane – авторитетном сервисе доказательной медицины.

Там показана такая эффективность препарата:

1. снимает болевой синдром;
2. устраняет отек сустава;
3. повышает трудоспособность.

Лефлуномид по клинической эффективности приравнивается к метотрексату. Он используется при условии, что метотрексат не дает результатов или у пациента есть к нему противопоказания. Обычно назначается на ранней стадии ревматоидного артрита в таблетках.

Торговые представители лефлуномида:

• Арава (Sanofi‐Aventis Deutschland, Германия);
• Арресто (Simpex Pharma, Индия);
• Лефлайд (Технология лекарств, Россия);
• Лефлуномид Канон (Канонфарма Продакшн, Россия);
• Ралеф (ЭвоФарм, Россия);
• Элафра (S. C. Rompharm Company, Румыния).

Кортикостероиды

Гормональные препараты имеют наибольшую противовоспалительную активность в лечении ревматоидного артрита. Они действуют быстро и эффективно. Но они имеют недостаток – высокий риск побочных явлений (задержка жидкости в организме, повышение кровяного давления, повышение уровня глюкозы в плазме крови).

Глюкокортикоиды замедляют разрушение суставных тканей. Для повышения эффективности глюкокортикоиды нужно применять в комбинации с базисными лекарствами.

ВАЖНО! Кортикостероиды должны назначаться только врачом-ревматологом. Самостоятельное применение противопоказано.

В лечении ревматоидного артрита используется два подхода:

1. Пульс‐терапия глюкокортикоидами (метилпреднизолон 250 мг). Подход используется в лечении запущенных случаев ревматоидного артрита. Это позволяет достичь клинического эффекта в течение первых суток после введения препарата.
2. Внутрисуставное введение (бетаметазон). Используется на ранней стадии ревматоидного артрита и при обострении синовита для улучшения функции сочленений. Локальная терапия бетаметазоном временно повышает качество жизни, но позитивное влияние на прогрессирование болезни не доказано.

Список таблеток от артроза коленного, тазобедренного и других суставов можно найти в этой статье.

Представители кортикостероидов для лечения ревматоидного артрита:

1. метилпреднизолон:
   • таблетки: Медрол (Pfizer Italia, Италия), Метилпреднизолон‐Натив (Натива, Россия), Метипред (Orion Corporation, Финляндия);
   • суспензия для инъекций: Депо‐Медрол (Pfizer MFG. Belgium, Бельгия);
   • лиофилизат для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций: Ивепред (Sun Pharmaceutical Industries, Индия), Метипред (Orion Corporation, Финляндия), Солу‐Медрол (Pfizer MFG. Belgium, Бельгия);
2. бетаметазон:
   • раствор для инъекций: Бетаспан (Фармак, ПАО, Украина), Бетаспан Депо (Фармак, ПАО, Украина), Бетаметазон‐Нортон (Напрод Лайф Саинсис Пвт. Лтд, Индия/Кипр), Депос (Фармак, ПАО, Украина), Дипроспан (Шеринг‐Плау Сентрал Ист АГ, Швейцария), Лоракорт (Эксир Фармасьютикал Ко., Иран), Флостерон (KRKA, Словения).

Анальгетики

При ревматоидном артрите разрушается соединительная ткань суставов. Это вызывает боль. Для снятия болевого синдрома в «Стандарте первичной медико‐санитарной помощи» указан единственный анальгетик – Трамадол.

В Украине, Республике Беларусь и России препарат считается наркотическим средством.

Это синтетический сильнодействующий препарат, который снимает боль в течение 15–20 минут на 6 часов при приеме внутрь. По эффективности уступает морфину.

Механизм действия заключается в торможении передачи болевых импульсов и активации опиатных рецепторов. Усиливает действие седативных веществ, в том числе алкоголя. Поэтому одновременный прием трамадола и алкоголя противопоказан – это может спровоцировать кому, судороги, остановку дыхания. Может наступить смерть от аспирации собственной рвотой, когда та попадает в дыхательные пути.

Торговые представители трамадола:

1. таблетки: Трамадол (Органика, Россия), Трамадол (Озон, Россия), Трамадол Ретард (KRKA, Словения), Трамаклосидол (Laboratorios BAGO, Аргентина);
2. раствор для инъекций: Плазадол (Plethico Pharmaceuticals, Индия), Трамадол (KRKA, Словения), Трамадол (Харьковское фармацевтическое предприятие, Украина), Трамадол (Органика, Россия), Трамадол‐ГР (Экспериментальное производство МБП РК НПК, Россия);
3. ректальные суппозитории: Трамал (Экспериментальное производство МБП РК НПК, Россия).

Антибиотики

В клинических протоколах и стандартах по лечению ревматоидного артрита антибиотиков нет.

Лучшие лекарства от болезней коленных суставов здесь.

Новые препараты генной инженерии при аутоиммунных заболеваниях

Генно‐инженерные биологические лекарства – это препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита, искусственно созданные белковые молекулы. Препараты генной инженерии проявляют мощную противовоспалительную эффективность. Их преимущество в том, что они действуют точечно на конкретные механизмы воспаления при ревматоидном артрите. Однако эти препараты имеют недостаток – повышается риск возникновения инфекций. Чаще всего – туберкулеза. ГИБП применяются в форме подкожных или внутривенных инъекций.

Препараты генной инженерии имеют несколько фармакологических подгрупп.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа

Они подавляют выработку цитокинов – воспалительных веществ в суставах и костях. Эти препараты быстро и эффективно подавляют воспаление, предотвращают разрушение суставных тканей, останавливают развитие эрозий и деформаций в сочленениях.

Представители:

1. инфликсимаб:
   • лиофилизат для приготовления раствора для инъекций: Инфликсимаб (Биокад, Россия), Ремикейд (МСД Фармасьютикалс, Ирландия), Фламмэгис (Celltrion Healthcare, Республика Корея);
2. адалимумаб:
   • раствор для инъекций: Далибра (Биокад, Россия), Хумира (Эббви, Россия);
3. этанерцепт:
   • лиофилизат для приготовления раствора для инъекций: Энбрел (Pfizer, США);
4. цертолизумаб пегол:
   • раствор для подкожного введения: Симзия (UCB Pharma, Бельгия);
5. голимумаб:
   • раствор для подкожной инъекции: Симпони (МСД Фармасьютикалс, Россия).

Таргетные синтетические лекарства

Эти препараты в лечении ревматоидного артрита влияют точечно (в отличие от предыдущей группы).

Представитель – тофацитиниб. Выпускается в таблетках под торговой маркой Яквинус (Pfizer, США).

Генно‐инженерные биологические средства с другими механизмами действия

Первый препарат – ритуксимаб. Изначально использовался в онкологии для лечения злокачественных заболеваний крови. Однако компоненты препарата нашли применение в ревматологии – они подавляют иммунный ответ B‐лимфоцитов. Также препарат влияет на внесуставные симптомы ревматоидного артрита – кожу, легкие и нервную систему.

Торговые представители:

1. Ацеллбия (Биокад, Россия) – концентрат для приготовления раствора для инфузий;
2. Мабтера (F. Hoffmann‐La Roche, Швейцария) – раствор для подкожного введения;
3. Мабтера (F. Hoffmann‐La Roche, Швейцария) – концентрат для приготовления раствора для инфузий.

Второй препарат – тоцилизумаб. Он подавляет системное воспаление, вызванное интерлейкином‐6. Это лекарство снимает боль, отек в суставах, нормализует температуру тела. На рынке представлен маркой Актемра (F. Hoffmann‐La Roche, Швейцария) в виде концентрата для приготовления раствора для инфузий.

Препараты золота

Соединения золота в лекарственных препаратах обладают противовоспалительной активностью, поэтому их назначают для лечения ревматоидного артрита. По клинической эффективности действия приравниваются к метотрексату.

Механизм действия заключается в том, что соединения золота угнетают работу макрофагов – клеток иммунной системы. Это тормозит иммунный ответ и развитие воспаления.

Представители препаратов золота:

1. Кризанол;
2. Ауротиопрол;
3. Ауранофин;
4. Тауредон;
5. Ауротиомалат натрия;
6. Ауротиоглюкоза.

Особенности лечения патологии инфекционной природы

В отличие от ревматоидного артрита, при котором лечение направлено на подавление работы иммунной системы, в основе лечения инфекционного артрита лежат антибиотики ?