Гидроксихлорохин применение при ревматоидном артрите

В группу лекарственных средств, замедляющих прогрессирование
ревматоидного артрита, входят хлорохин , гидроксихлорохин , сульфасалазин , метотрексат , препараты золота , пеницилламин и
азатиоприн . Лечение этими препаратами проводится под наблюдением
ревматолога. Для своевременного выявления побочных эффектов необходимо
регулярное обследование.

Средства, замедляющие прогрессирование
ревматоидного артрита, показаны при тяжелом, без ремиссий, течении
заболевания и неэффективности НПВС .
По современным представлениям, эти препараты необходимо назначать уже на
ранних стадиях заболевания.

Хлорохин и гидроксихлорохин . Наименее выраженные побочные
эффекты среди всех препаратов, замедляющих прогрессирование ревматоидного
артрита, вызывает гидроксихлорохин. Он разрешен FDA к применению при
ревматоидном артрите. В дозе 5-7 мг/кг/сут (обычно 400 мг/сут) внутрь
препарат вызывает ремиссию у 20% и улучшение — у 50% больных. Однако его
действие развивается только через 3-6 мес. Гидроксихлорохин можно назначать
в сочетании с любым другим препаратом, замедляющим прогрессирование
ревматоидного артрита. Показано, что применение гидроксихлорохина позволяет
уменьшить дозу кортикостероидов, снижает
уровень холестерина в сыворотке на 15-20%, угнетает адгезию и агрегацию
тромбоцитов, но не увеличивает время кровотечения. Перечисленные эффекты
гидроксихлорохина делают этот препарат особенно ценным при лечении больных,
постоянно применяющих кортикостероиды. У 10% больных, принимающих
гидроксихлорохин, отмечаются головная
боль , тошнота , сыпь и гриппоподобный синдром , которые
проходят вскоре после отмены препарата или снижения его дозы. Поскольку у
3% больных, принимавших препарат в течение 10 лет, развивается ретинопатия , каждые 6 мес больного должен
осматривать офтальмолог. На раннем этапе изменения сетчатки обратимы.

При лечении хлорохином ретинопатия возникает
гораздо чаще — у 10% больных, принимавших препарат не менее 10 лет, причем
изменения сетчатки часто необратимы.

Сульфасалазин давно используется при ревматоидном артрите, хотя в США
он до сих норе не разрешен к применению при этом заболевании. Сульфасалазин
и гидроксихлорохин наиболее безопасные средства, замедляющие
прогрессирование ревматоидного артрита, однако сульфасалазин оказывает
побочные действия несколько чаще, чем гидроксихлорохин. Основное
противопоказание к применению сульфасалазина — его непереносимость.
Начальная доза — 500 мг/сут внутрь, через 2 нед ее повышают до 1 г/сут, еще
через 2 нед — до 1,5 г/сут и еще через 2 нед переходят на поддерживающую
дозу — 2 г/сут. Поддерживающая доза для детей — 25-60 мг/кг/сут внутрь. У
взрослых суточную дозу делят на 2 приема, у детей — на 3-4. Препарат
эффективен у 50-70% больных, действие обычно развивается через 8-12 нед.
Побочные эффекты — тошнота , потеря аппетита , олигозооспермия . Редкое, но опасное
осложнение лечения сульфасалазином —
агранулоцитоз .

Метотрексат —
нитостатик ,
антагонист фолиевой кислоты — в настоящее время применяется чаще других
средств, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита. Его назначают
внутрь, п/к, в/м или в/в 1 раз в неделю. Препарат эффективен у 80% больных,
действие развивается через 2-6 нед после начала лечения. Показано, что
после длительного (в течение 5 лет) применения метотрексат отменяют реже,
чем другие средства, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита.

Оптимальная доза метотрексата для лечения ревматоидного артрита не
установлена. Начальная доза препарата обычно составляет 10 мг/нед. Эту дозу
назначают однократно или делят на 2 приема с интервалом в 24 ч. В
зависимости от выраженности терапевтического и токсического действия дозу
можно увеличить до 20 мг/нед или уменьшить до 5 мг/нед. Пожилым и больным с
ХПН препарат назначают в более низких
дозах.

Побочные действия метотрексата делятся на ранние и отсроченные.
К ранним относятся желудочно-кишечные
нарушения (25%), язвы слизистой
рта (15%) и головная боль
(10%) в течение нескольких суток после применения препарата. Риск этих
побочных действий можно уменьшить, снизив дозу или назначив препарат
парентерально. Отсроченные побочные действия наблюдаются у 10-30% больных.
Это анемия , лейкопения или
тромбоцитопения , которые быстро проходят после снижения дозы
метотрексата. Менее чем у 1% больных развивается лекарственный пневмонит — тяжелое
осложнение лечения метотрексатом, которое может угрожать жизни больного.
Изредкa наблюдается оппортунистическая инфекция ( грибковая ,
пневмоцистная и другие). Часто повышается активность АсАТ и АлAT (она становится максимальной на
3-й сутки после применения препарата). Каждые 8-12 нед (а в первые 2 мес
лечения — каждые 2 нед) проводят общий анализ крови и определяют активность
печеночных ферментов. Если активность АсАТ и АлAT превышает 100 ед,
препарат отменяют. Лечение возобновляют через несколько недель, при этом
препарат назначают в более низкой дозе.

Во время лечения метотрексатом
полностью исключают прием спиртных
напитков , в противном случае может развиться цирроз печени . Роль биопсии в диагностике цирроза печени спорна, однако
большинство ревматологов рекомендует производить ее через несколько лет
после начала лечения метотрексатом.

При необходимости хирургического
вмешательства метотрексат отменяют за 2 нед до операции (для нормального
заживления раны и снижения риска инфекционных осложнений) и вновь назначают
через 2 нед после нее.

Препараты
золота — уротиомалат натрия , ауротиоглюкоза и
аурофин .

Уротиомалат натрия и ауротиоглюкозу вводят в/м глубоко 1 раз в неделю.

Дозы. Начальная доза — 10 мг/нед. В течение первых 4 нед ее посте-
пенно доводят до 25 мг/нед, а за тем до 50 мг/нед. Препарат в дозе 50
мг/нед вводят до развития терапевтического или токсического действия.
Терапевтическое действие обычно развивается через 3 мес от начала лечения.
После его достижения препараты назначают в поддерживающей дозе — 50 мг
каждые 2-4 нед. В течение 1-го года лечения у 75% больных наступает
улучшение, у 25% — ремиссия заболевания. Если препарат неэффективен в общей
дозе 1 г, его отменяют.

Побочные действия — сыпь ,
стоматит , угнетение
кроветворения ( тромбоцитопения , а затем лейкопения и
анемия ), поражение почек (первое
проявление — протеинурия ). Угнетение
кроветворения и нефротоксическое действие — показание к отмене препаратов
золота. Перед каждой инъекцией обязательно осматривают кожу, проводят общий
анализ крови и анализ мочи. Если появилась сыпь, введение препарата
останавливают и возобновляют в более низкой дозе после исчезновения сыпи.
При применении препаратов золота часто наблюдается эозинофилия , однако она не является
предвестником их токсического действия на костный мозг. Изредка
тромбоцитопение развивается через несколько месяцев после отмены препаратов
золота. У 1 — 3% больных ауротиомалат натрия вызывает анафилактоидные реакции .

Ауранофин — препарат
золота для приема внутрь. Его назначают по 3 мг 2 раза в сутки. По
эффективности не уступает препаратам золота для в/м введения, но реже
оказывает побочные действия. Самое частое среди них — понос .

Пеницилламин выпускают в таблетках и капсулах. Действие препарата
развивается лишь через несколько месяцев после начала лечения. Побочные
действия наблюдаются часто. У трети больных препарат неэффективен.

Дозы. Начальная доза у взрослых — 250 мг/сут внутрь в течение 4 нед. Каждый
месяц дозу увеличивают на 125 мг/сут до максимальной — 1г/сут.

Побочные
действия — угнетение кроветворения
, поражение почек и поражение ЖКТ . Часто отмечается нарушение вкуса , однако оно исчезает после
отмены препарата. Для раннего выявления
тромбоцитопении , нейтропении , протеинурии и гематурии необходимо ежемесячно проводить
общий анализ мочи и крови. При развитии любого из этих побочных действий
препарат отменяют. Пеницилламин иногда вызывает
лекарственный волчаночный синдром , который проходит вскоре после
отмены препарата.

Азатиоприн — иммунодепресант , структурный аналог
пурина. Разрешен FDA к применению при ревматоидном артрите. В дозе 1,0-2,5
мг/кг/сут внутрь препарат эффективен у 70% больных. Действие развивается
через 4-6 месяцев после начала лечения. Препарат довольно хорошо
переносится, однако у 20% больных отмечаются желудочно-кишечные нарушения , у 15% — изменение биохимических показателей
функции печени , изредка —
панцитопения . Азатиоприн повышает риск
гемобластозов , поэтому длительно его не назначают (при применении
препарата в течение 20 лет гемобластозы возникают у 10% больных).

Комбинации средств, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита. В
последние годы некоторые ревматологи рекомендуют сначала назначать
препараты, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита, в высоких
дозах, а затем — в поддерживающих при условии их применения в комбинации.
Для оценки эффективности этой схемы лечения необходимы дальнейшие
исследования.

Ссылки:

• РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ЛЕЧЕНИЕ