Глюкокортикоид для лечения ревматоидного артрита

Глюкокортикоиды

Основные положения

• ГК более эффективны, чем НПВП, и в некоторых случаях замедляют прог-рессирование деструкции суставов.

• Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.

• При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон).

• ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

• Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием глюкокортикоидной терапии ♦ чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК ♦ некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ) ♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК

• Подавление воспаления суставов до начала действия-БПВП.

• Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.

• Неэффективность НПВП и БПВП.

• Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

• Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Таблица 2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды

Пульс-терапия ГК • применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА • иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов • поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия

• Основные положения ♦ применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов ♦ приводит только к временному улучшению ♦ влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.

• Рекомендации ♦ повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год ♦ использовать стерильные материалы и инструменты ♦ промывать сустав перед введением ЛС ♦ исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Базисные противовоспалительные препараты

Основные положения

• Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.

• Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов.

• Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.

• Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии (возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения).

• Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Ограничения

• Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.

• Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение.

• На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии.

• БПВП вызывают побочные реакции, что диктует необходимость тщательного мониторинга в процессе лечения; некоторые побочные реакции (потенциально смертельные)требуют немедленного прерывания лечения.

• Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

Метотрексат

• Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном PA.

Таблица 3. Общая характеристика БПВП

• По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.

• Прерывание лечения чаще связано с токсичностью Л С, чем с отсутствием эффекта.

• Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.

• Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярной.

Рекомендации по применению

• Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.

Таблица 4. Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немедленного прекращения лечения противоревматическими препаратами

• Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).

• В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к). ♦ Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.

• Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед. ♦ Не назначать пациентам с почечной недостаточностью ♦ Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.

• Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5 — 5 мг в неделю.

• Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25—30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).

• Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется ♦ использовать НПВП короткого действия ♦ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности — диклофенака) ♦ в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах ♦ принимать метотрексат в вечернее время

♦ уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата ♦ перейти на приём другого НПВП ♦ перейти на парентеральное введение метотрексата

♦ назначить противорвотные средства

♦ принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении ♦ исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата) ♦ исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь ко-тримоксазола).

• При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется приём фопиниковой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2—8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

Производные 4-аминохинолина

• Уступают по клинической эффективности другим БПВП.

• Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.

• Положительно влияют на липидный профиль.

• Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.

Таблица 5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат

Таблица 6. Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов

• Потенциальные показания для применения ♦ ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза ♦ недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.

• Рекомендации по применению

♦ Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).

• Проводить офтальмологический контроль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процессе лечения ♦ расспрос пациента о зрительных расстройствах ♦ исследование глазного дна (пигментация) ♦ исследование полей зрения.

• Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.

• Не применять одновременно с ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).

• Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.

• Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду (вне зависимости от сезона).

Сульфасалазин

• По эффективности не уступает другим БПВП

• Важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь с метотрексатом и лефлуномидом).

Таблица 7. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин

• Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом.

• Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются

♦ наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2—3 мес лечения ♦ развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всём протяжении лечения).

• Рекомендации по применению. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой ♦ 1-я неделя — 500 мг

♦ 2-я неделя — 1000 мг ♦ 3-я неделя — 1500 мг ♦ 4-я неделя — 2000 мг.

• При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

Лефлуномид

• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.

• Превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни пациентов.

• Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.

Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Таблица 8. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

Рекомендации по применению

• По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.

• При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.

• В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).

Насонов Е.Л.

Опубликовал Константин Моканов

Кортикостероиды при ревматоидном артрите

Что такое кортикостероиды

Как работают кортикостероиды

Существует несколько типов кортикостероидов для ревматоидного артрита. Иногда их также называют глюкокортикоидами.

Вот общие формы кортикостероидов, используемых для лечения симптомов ревматоидного артрита:

• Дексаметазон (Декадрон).
• Метилпреднизолон (Депо — Медрол, Медрол).
• Преднизолон.
• Преднизон.
• Триамцинолон.

Преднизон является наиболее часто используемым кортикостероидом при лечении ревматоидного артрита. Преимущества ходьбы.

Как кортикостероиды при ревматоидном артрите применяются

Лечение кортикостероидами при ревматоидном артрите доступно в нескольких форматах. Эти форматы включают:

• Таблетки (таблетки, капсулы и сиропы).
• Внутрисуставная инъекция (в сустав).
• Внутривенная инъекция.
• Внутримышечная инъекция.

Когда принимать кортикостероиды

Итак, вот как используются кортикостероиды при ревматоидном артрите:

Побочные эффекты кортикостероидов

Побочные эффекты у пациентов могут включать:

Результаты лечения кортикостероидами

Глюкокортикостероиды при ревматоидном артрите

Лекарства от артрита и артроза: лечение таблетками

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

Воспаление суставов, то есть артрит, является самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата.

Артрит сопровождается болями, отеками, двигательными ограничениями, что препятствует осуществлению многих повседневных дел.

Лечение подразумевает использование групп медикаментозных средств:

1. миорелаксанты,
2. хондропротекторы,
3. средства базисной терапии,
4. обезболивающие препараты,
5. нестероидные противовоспалительные средства — НПВС мази и таблетки,
6. глюкокортикостероиды — ГКС.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

К группе НПВС относят:

Во время острой фазы, больше всего эффективен ввод препаратов в инъекционной форме.

После удаления основной симптоматики, в курс лечения включают таблетки, как основное лекарство от артрита.

Обезболивающие препараты

Основные средства против боли:

Обезболивающие средства применяются при явной выраженности болезненности суставов, например, при развитии остеоартрита.

Глюкокортикостероиды

В эту группу входят:

• преднизолон,
• гидрокортизон,
• дексаметазон,
• бетаметазон.

Длительное гормональное лечение может вызвать серьезные нарушения, такие как:

1. катаракта,
2. остеопороз,
3. глаукома,
4. дисфункция надпочечников.

Средства базисной терапии

Это следующие препараты:

Действие средств базируется иммуносупрессивной активности. Основные проявления – противовоспалительные воздействия на организм.

Сульфасалазин имеет долгий процесс распада, он накапливается в крови, что может выражаться в следующих симптомах:

• зуд,
• спазмы в животе,
• мигрени,
• анорексия,
• гемолитическая анемия.

При появлении побочных эффектов, следует обратиться к врачу и по возможности сменить сульфасалазин на другой препарат.

Миорелаксанты

Спазм мышц это своеобразная защитная реакция суставов, которая оберегает их от сильного давления и деформации.

Хондропротекторы

Наиболее распространены такие препараты, как:

Эти препараты действуют медленно, поэтому курс лечения может длиться от 0,5 до 1,5 лет.

Диета при ревматоидном артрите

Стоит ли себя ограничивать в питании

Здесь специалист уточняет, что нет единой обоснованной концепции здорового питания при ревматоидном артрите.

В действительности, питание при ревматоидном артрите – очень важный момент по следующим причинам:

• в исследованиях было доказано, что существует ряд продуктов, которые могут усиливать активность РА;
• при РА могут развиваться осложнения (почечная недостаточность, невриты, плевриты), при которых необходимо придерживаться диеты;
• некоторые продукты позволяют укрепить организм в целом и нормализовать обмен веществ.

Популярные диеты при ревматоидном артрите: разрешенные блюда и продукты исключения

• употреблять продукты, богатые кальцием и фосфором (сыр, творог, сметана);
• препараты кальция в сочетание с витамином D3.

Пища должна употребляться не менее 5 раз в день, при этом используется щадящий режим кулинарной обработки.

Что можно есть при ревматоидном артрите:

Что нельзя есть при ревматоидном артрите:

Это популярные рекомендации, которые используются в медицинских учреждениях.

Некоторые популярные диеты

Диета Донга: реальный результат через 10 недель

Суть состоит в том, что из рациона придется полностью исключить мясо, а также другие популярные продукты:

• томаты (соусы, помидоры и прочее);
• цитрусовые;
• мясо в любом виде;
• шоколад;
• любые специи, консервы.

Считается, что это самая эффективная схема во время острых ревматических атак. Облегчение наступает уже после первых недель.

Диета при ревматоидном артрите в активной фазе

Данное меню при ревматоидном артрите может корректироваться в рамках диеты и использовать в течение долгого времени.

Скандинавская диета при ревматоднои полиартрите

Так, в течении суток употребляется исключительно черешня, судя по отзывам, — это отличное средство при ревматоидном артрите.

Лечение ревматоидного артрита: какие лекарства и немедикаментозные методы терапии помогают при этой болезни

Как врачи отличают РА от других болезней

Чаще всего для установления диагноза «ревматоидный артрит» приходится исключать следующие заболевания:

Отличия РА от артроза

Отличия ревматоидного и реактивных артритов

Отличия ревматоидного и псориатического артрита

В обычных условиях отличить псориатический и ревматоидный артрит достаточно легко.

Разница между ревматоидным и подагрическим артритом

Отличия РА и синдрома Фелти

Отличия РА и системной красной волчанки

Зачастую развитие системной красной волчанки (СКВ) начинается именно с поражения суставов.

Лечение болезни

На сегодняшний день разработано огромное количество различных методов лечения ревматоидного артрита:

Наиболее качественный эффект удаётся получить в том случае, когда комбинируются несколько из вышеперечисленных методик.

Медикаментозное лечение РА

Физиотерапевтическое лечение

Широкое распространение в лечении ревматоидного артрита получили методы физиотерапии.

Лечебная физкультура

Немедикаментозное лечение

Лечебное питание (диета)

Хирургическое лечение

Лечение народными средствами

Самостоятельное лечение народными средствами недопустимо, так как это может усугубить патологический процесс.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите: за и против

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Обоснование применения ГК при раннем РА

Не вызывает сомнения, что применение ГК даже в низких дозах ( Глюкокортикоидный остеопороз

Рис. 2. Динамика МПКТ в поясничном отделе позвоночника (А) и в шейке бедра (Б) на фоне лечения МТ и комбинированной терапии МТ и ГК

Рис. 3. Алгоритм фармакотерапии глюкокортикоидного остеопороза

3. Moreland LW, O`Dell JR. Glucocorticoids and rheumatoid arthritis. Back to the future? Arthritis Rheum 2002; 40: 2553–2563.

5. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: роль глюкокортикоидов. Клин медицина 1999;4: 4–8

7. Bijsma JW, Boers M, Saag KG, Furst DE. Glucocorticoids in the treatment of early and late RA. Ann Rheun Dis 2003; 62: 1033–1037.

9. Bollet AJ, Black R, Bunim JJ. Major undesirable effects resulting from prednisolone and prednisone. JAMA 1955; 158: 459–463.

10. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37: 2529–2533.

12. Firenstein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature 2003; 423: 356–361

15. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? РМЖ 2002; 10 (22);1009–1014

23. Milliom R, Poole P, Kellegren JH, Jayson MI. Long–term study management of rheumatoid arthritis. Lancet 1984; 1: 812–816

35. Bijsma JWJ, Straub RH, Masi AT, et al. Neuroendocrine immune mechanisms in rheumatic disease. Trends Immunol 2002; 23: 59–61

39. Насонов Е.Л. Глюкокортикоидный остеопороз: современные рекомендации. Консилиум, 2002; 4(8): 403–408

40. Michel BA, Bloch DA, Fries JF. Predictors of fracture in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991; 18: 804–808.

44. Van Staa T, Leufkens H, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fracture. J Bone Miner Res 2000; 15: 993–1000.

48. Yeap SS, Hosking DJ. Management of corticoid–induced osteoporosis. Rheumatology 2002; 41: 1088–1094.

50. Jehle PM. Steroid–induced osteoporosis: how can it be avoided? Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 861–864.

Глюкокортикостероиды при артрите

Питание и диета при ревматоидном артрите: разрешенные и запрещенные продукты

Как проявляется ревматоидный артрит

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

• Боли в суставах , в покое и нагрузке, мышечные боли;
• Область сустава отечна, с гиперемией кожи и локальным подъемом температуры;
• Общее состояние ослабленное, повышенное потоотделение;
• Утренняя скованность;
• Увеличены лимфоузлы.

Что такое ревматоидный артрит и как его лечить, вы можете узнать из телепередачи «Жить здорово!»:

Основные советы по питанию

При выстраивании правильного рациона питания необходимо соблюдать несколько главных принципов.

Как правило, к обострениям артрита приводит следующий ряд продуктов питания:

С этими продуктами элиминационная диета проводится первоочередно.

В ряд запрещенных продуктов входят:

1. Острая, жареная, жирная и копченая еда.
2. Алкоголь, крепкие кофе, чай, какао.
3. Консервы.
4. Шоколад, сладости.
5. Соль.
6. Животные жиры.

Пациентам с ревматоидным артритом блюда готовятся способом варки на пару, запекания и тушения.

Интервью с парнем, сумевшим избавиться самостоятельно от заболевания при помощи здорового питания:

Диета Донга

Диета номер 10 держится в среднем 10 недель. Кроме мяса, из меню этого стола необходимо исключить:

Мясо птицы допускается в небольшом количестве.

Питание при обострениях и ремиссии

• Телятину, курицу;
• Сыр, молочные супы;
• Каши из гречки, овса;
• Ржаной хлеб – не более 200 грамм за сутки;
• Овощи и блюда из них, фрукты, ягоды;
• Кофе с добавлением молока, некрепкий чай, соки и компоты.

В зависимости от состояния больного могут быть допущены (под контролем) следующие блюда:

1. Борщи, супы с квашеной капустой в составе.
2. Почки и мясные субпродукты.
3. Рисовая и манная каши.
4. Икра.
5. Сгущенка.
6. Пудинги.

Диету, как и лечение, должен прописывать врач.

Также существуют теории о влиянии голодания на излечение от болезни. Чтобы узнать подробнее, можно посмотреть видео:

Уколы в коленный сустав при артрозе: как выбрать препараты и поставить инъекции

Преимущества инъекций в сустав

Внутрисуставные инъекции: обзор препаратов

Врач может дополнить лечение артроза колена уколами в сустав, если традиционная терапия не дает положительного эффекта.

Глюкокортикостероиды

• Кеналог ;
• Гидрокортизон;
• Флостерон ;
• Целестон;
• Дипроспан .

Хондропротекторы

Для получения длительного периода ремиссии хондропротекторы в сустав нужно колоть длительными курсами, периодически повторяя.

В коленный сустав вводятся:

• Алфлутоп ;
• Хондрогард ;
• Румалон ;
• Дона ;
• Хондролон .

Инъекции гиалуроновой кислоты

Положительный эффект инъекций:

Между инъекциями должно пройти 1-2 недели. Повторный курс назначается врачом в зависимости от типа заболевания.

Гиалуроновая кислота содержится в составе лекарственных средств:

• Адант;
• Синокром ;
• Остенил ;
• Ферматрон ;
• Гиастат .

Блокада новокаином

Медикаментозная блокада коленного сустава проводится при воспалительном процессе, сильных болях, значительном повреждении хряща.

При правильном введении действие укола продолжается некоторое время: от одного дня до месяца.

Гомеопатия

10 лучших уколов в сустав для лечения артроза

Самые популярные препараты для уколов в колено при артрозе:

Эффективность инъекций на практике

Насколько эффективны уколы в колено при артрозе можно судить, изучив отзывы.

О гормональной терапии

Применение гиалуроновой кислоты

Уколы хондропротекторов для суставов

Лекарства от артрита и артроза: лечение таблетками

Воспаление суставов, то есть артрит, является самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата.

Артрит сопровождается болями, отеками, двигательными ограничениями, что препятствует осуществлению многих повседневных дел.

Лечение подразумевает использование групп медикаментозных средств:

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

К группе НПВС относят:

Во время острой фазы, больше всего эффективен ввод препаратов в инъекционной форме.

После удаления основной симптоматики, в курс лечения включают таблетки, как основное лекарство от артрита.

Обезболивающие препараты

Основные средства против боли:

Обезболивающие средства применяются при явной выраженности болезненности суставов, например, при развитии остеоартрита.

Глюкокортикостероиды

В эту группу входят:

• преднизолон,
• гидрокортизон,
• дексаметазон,
• бетаметазон.

Длительное гормональное лечение может вызвать серьезные нарушения, такие как:

1. катаракта,
2. остеопороз,
3. глаукома,
4. дисфункция надпочечников.

Средства базисной терапии

Это следующие препараты:

Действие средств базируется иммуносупрессивной активности. Основные проявления – противовоспалительные воздействия на организм.

Сульфасалазин имеет долгий процесс распада, он накапливается в крови, что может выражаться в следующих симптомах:

• зуд,
• спазмы в животе,
• мигрени,
• анорексия,
• гемолитическая анемия.

При появлении побочных эффектов, следует обратиться к врачу и по возможности сменить сульфасалазин на другой препарат.

Миорелаксанты

Спазм мышц это своеобразная защитная реакция суставов, которая оберегает их от сильного давления и деформации.

Хондропротекторы

Наиболее распространены такие препараты, как:

Эти препараты действуют медленно, поэтому курс лечения может длиться от 0,5 до 1,5 лет.