Глюкокортикостероиды внутрисуставно и артроз

Мнения разделились, часть ученых считает уколы кортикостероидов просто притупляют боль, позволяя пациентам неоправданно нагружать сустав и ускорять процесс разрушения суставов. Другие говорят что инъекции позволяют достичь ремиссии артроза, заняться физкультурой и отсрочить операцию.

Инъекции кортикостероидов (ГКС) облегчают боль и воспаление мягких тканей. Чаще всего эти препараты вводят в воспаленные суставы – голеностопный, локтевой, тазобедренный, коленный, плечевой, лучезапястный, а также в фасеточные суставы позвоночника.

В ходе процедуры, как правило, вводится не только гормон (триамцинолон, преднизолон, гидрокортизон, бетаметазон), но и местный анестетик наподобие лидокаина или бупивакаина.

Из-за риска побочных эффектов максимальное ежегодное количество инъекций ограничено. Зарубежные специалисты рекомендуют повторять процедуру не чаще 3-4 раз в год.

Показания к процедуре:

бурсит;
тендинит;
остеоартрит;
ревматоидный артрит;
псориатический артрит;
реактивный артрит;
подагра.

Эффективность внутрисуставных инъекций ГКС

Вот как описывает цель процедуры американский ортопед Грант Купер:

Стероидные инъекции в коленный сустав выполняют при сильных болях, ограничивающих возможность заниматься реабилитационными мероприятиями. Комбинация лечебной физкультуры, физиотерапии и кортикостероидов открывает важное «окно возможностей» активной терапии. Позволяя растягивать и укреплять мускулатуру вокруг сустава, противовоспалительные гормоны вносят существенный вклад в лечение гонартроза.

Американский ортопед Грант Купер, сооснователь знаменитого
Принстоновского центра позвоночника и суставов (Нью-Джерси)

Кортикостероидные гормоны позволяют:

Достичь ремиссии артрита. При таких заболеваниях, как подагра, интраартикулярные стероидные инъекции помогают быстро преодолеть обострение.
Заниматься физкультурой. Противовоспалительный эффект ГКС способствует восстановлению подвижности суставов и дает возможности более активно заниматься физической терапией, работая над их стабильностью и биомеханикой.
Отсрочить операцию. В тяжелых случаях гонартроза, когда показано эндопротезирование сустава или другое хирургическое вмешательство, инъекции отодвигают день операции.

Что касается долгосрочной эффективности и безопасности, мнения расходятся. С точки зрения доказательной медицины, соотношение пользы и риска интраартикулярных инъекций ГКС при остеоартрите коленного сустава (гонартрозе) в долгосрочной перспективе вызывает сомнения.

Сразу после введения препарата возможно кратковременное усиление боли и воспалительного процесса, что через пару дней сменяется стойким улучшением, продолжающимся до нескольких месяцев.

Большинство пациентов отмечают увеличение подвижности и ограничение отека.

Некоторые зарубежные ученые считают, что процедура притупляет боль, позволяя пациентам неоправданно нагружать сустав и ускорять разрушение. Это косвенно подтверждают результаты длительных плацебо-контролируемых исследований.

Согласно ряду публикаций JAMA, многократные инъекции кортикостероидов (триамцинолона) ускоряют развитие гонартроза и способствуют сужению суставной щели по сравнению с плацебо, несмотря на кратковременное облегчение симптомов болезни.

Противопоказания к процедуре и возможные осложнения

Кортикостероидные инъекции нежелательны в таких случаях:

детский возраст;
психические заболевания;
гипокоагуляция и прием антикоагулянтов;
тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
инфекционные заболевания кожи, очаги инфекции;
повышенная чувствительность к препаратам.

Процедура противопоказана пациентам с не вылеченными очагами инфекций, в том числе кожными инфекциями и септическим артритом. Стероидные препараты — не лучший выбор при остеопорозе, сахарном диабете и приеме некоторых лекарств.

Предупредите врача, если вы:

беременны;
кормите грудью;
пытаетесь забеременеть;
принимаете аспирин или антикоагулянты;
принимаете стероидные препараты;
получали внутрисуставные инъекции ранее;
знаете об аллергии на определенные медикаменты;
недавно прошли или планируете вакцинацию;
имеете проблемы с почками и печенью;
страдаете эпилепсией, гипертонией или диабетом.

Некоторые пациенты переживают из-за задержки жидкости и набора веса. В действительности эти побочные эффекты встречаются при пероральном приеме ГКС на протяжении длительного времени. Однократная инъекция — не тот случай.

Наиболее частые осложнения процедуры:

повреждение нерва;
инфекция коленного сустава;
истончение мягких тканей;
временное обострение воспаления;
ослабление или разрыв сухожилий;
размягчение кости (остеопороз);
осветление кожи вокруг места введения;
отмирание костной ткани (остеонекроз);
временное повышение сахара.

Как выполняется внутрисуставная инъекция?

За неделю до инъекции следует согласовать список препаратов и диетических добавок. Антикоагулянты (варфарин) и аспирин повышают риск кровотечения, иммуносупрессоры (метотрексат) способствуют развитию инфекции в коленном суставе.

Процедуру должен проводить только квалифицированный специалист – ортопед-травматолог либо ревматолог. Для контроля правильности введения иглы желательно применять ультразвук или флюороскопию – это сведет к минимуму риск осложнений.

Перед процедурой потребуется переодеться в больничный халат. Место инъекции обрабатывается антисептиком, при повышенной чувствительности с целью местного обезболивания применяют аэрозольный анестетик по типу лидокаина.

При введении иглы вы будете чувствовать умеренную боль и дискомфорт – если боль нестерпимая, сразу сообщите врачу! Интенсивные болевые ощущения и сопротивление могут свидетельствовать о том, что игла не попала в полость коленного сустава.

Если пораженный сустав содержит много жидкости, перед введением препарата врач удаляет ее при помощи шприца. Это называется аспирация, или артроцентез.

После процедуры место укола очищается и перевязывается. Врач может попросить несколько раз согнуть и разогнуть колено, чтобы лекарство лучше распределилось.

В качестве меры предосторожности лучше оставаться в клинике хотя бы полчаса. Если возникнет сильная боль или признаки аллергии, может потребоваться врачебная помощь.

Что будет после процедуры?

Некоторые люди жалуются на покраснение и ощущение жара в груди, прилив крови к лицу. У диабетиков может наблюдаться транзиторное повышение сахара в крови.

После интраартикулярных инъекций рекомендуется:

Не принимать ванну в течение двух дней.
Защищать область введения от грязи и инфекции.
Первые дни избегать чрезмерных нагрузок на коленный сустав.
Чтобы уменьшить боль и отек, разрешается прикладывать лед.
Не использовать согревающие компрессы и мази.

Как и любая инвазивная процедура, внутрисуставная инъекция может привести к развитию инфекций в коленном суставе. Хотя это случается редко, будьте внимательны: если боль, припухлость и покраснение остаются более двух суток или нарастают, присоединяется температура и озноб – срочно сообщите врачу!

Почти всегда воспаление сустава — это хронический процесс, поэтому стероидные инъекции — лишь один из элементов комплексного и продолжительного лечения.

Источник

Глюкокортикостероиды – это стероидные гормоны, вырабатываемые корой надпочечников: кортизон и гидрокортизон. Этим термином также называют производные гидрокортизона полусинтетического происхождения: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон и другие.

Основной эффект, оказываемый глюкокортикостероидами, является противовоспалительный эффект: эти вещества угнетают образование фермента фосфолипазы-А2, вследствие чего нарушается синтез медиаторов воспаления: лейкотриенов и простагландинов.

Показаниями для введения глюкокортикоидов в сустав являются:

1. ювенильный ревматоидный артрит или ревматоидный артрит у взрослых;

2. подагра;

3. остеоартроз;

4. острый травматический артрит;

5. болезнь Бехтерева;

6. псориатический артрит;

7. реактивные артриты;

8. периартрит плечевого сустава;

9. синовит коленного сустава, возникший после пластики тазобедренного сустава с противоположной стороны.

Введение кортикостероидов внутрь сустава противопоказано при:

· системном или локальном инфекционном процессе;

· околосуставном остеопорозе тяжелой степени;

· чрезсуставном переломе;

· выраженной деструкции кости или деформации сустава, не поддающейся коррекции;

· сложном доступе к пораженному суставу;

· заболеваниях свертывающей системы крови.

Побочными эффектами локального введения глюкокортикоидов являются:

1. остеонекроз;

2. стероидная артропатия (разрушение сустава);

3. разрывы сухожилий;

4. жировые некрозы, липодистрофия, атрофия тканей сустава, его кальцификация;

5. «постинъекционное обострение»;

6. чувство жара;

7. повреждение нервных стволов.

При умелом подходе к лечению, технически правильном проведении инъекции, не множественных, а единичных инъекциях, развитие побочных эффектов от введения гормона внутрь сустава маловероятно. Как правило, эти реакции развиваются в случае злоупотребления препаратами глюкокортикоидов и при введении их технически неверно.

Эффективность локальной – в полость сустава – терапии кортикостероидами у разных больных разная, но, как правило, после 1-2 инъекций наступает той или иной степени клиническое улучшение. Если же оно выражено минимально или отсутствует вовсе, локальное лечение гормонами прекращают и применяют их системно.

Чтобы повысить эффективность внутрисуставной противовоспалительной терапии, пораженным суставам на протяжении 2-3 суток после инъекции гормона необходимо обеспечить полный покой. Чтобы не допустить попадания в сустав инфекции, врачу необходимо соблюдать все правила асептики при проведении манипуляции.

В различные суставы вводят разный объем лекарственного препарата: это зависит от объема сустава. Так, в крупные (коленные, плечевые, голеностопные) суставы вводят за 1 раз 1-2 мл, в средние (лучезапястные, локтевые) – 0.5-1 мл, а в мелкие (плюснефаланговые, межфаланговые, пястно-фаланговые) – всего лишь по 0.1-0.5 мл раствора гормона. В мелкие суставы кортикостероид вводят вперемешку с анестетиком.

При частом – более 3-4 раз в год – введении глюкокортикоида в один и тот же сустав возможно нарушение обмена веществ в суставном хряще с последующим нарушением его структуры, хондродеструкцией. При более редком введении препарата отрицательное влияние его на хрящ отсутствует.

Классификация глюкокортикостероидов по продолжительности действия:

1. короткого действия (гидрокортизон)

2. пролонгированного действия:

· средней продолжительности действия (Депо-Медрол, Кеналог)

Читайте также: 2 степень артроза стопы

· длительнодействующие (Дексаметазон, Дипроспан, Целестон, Флостерон)

Дексаметазон(МНН – Дексаметазон) – это глюкокортикостероид длительного действия. Оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и десенсибилизирующее действие, обладает иммунодепрессивной активностью.

При внутрисуставном введении рекомендуемая доза составляет от 0.4 мг до 4 мг однократно. Внутрисуставные инъекции можно повторить через 3-4 месяца; препарат можно вводить максимум 3-4 раза в один и тот же сустав в течение года; препарат можно одновременно вводить в 2 сустава. Более частое применение может привести к повреждению хряща сустава.

Доза препарата зависит от размера пораженного сустава. Обычно в большие суставы вводятся 2-4 мг дексаметазона, в малые суставы — 0.8-1 мг. Дозы дексаметазона, которые вводят в синовиальную сумку, составляют 2-3 мг; дозы, которые вводятся во влагалище сухожилия, составляют 0.4-1 мг; дозы, которые вводят в сухожилие, составляют 1-2 мг.

Для введения в мягкие ткани вокруг сустава рекомендуется применять дозу от 2 до 6 мг.

Депо-Медрол(МНН – Метилпреднизолон) – это глюкокортикостероид синтетического происхождения. Обладает выраженной и длительной противовоспалительной, противоаллергической и иммуносупрессивной активностью.

Доза для внутрисуставного введения зависит от размера сустава, а также от тяжести состояния данного больного. В случае хронических заболеваний число инъекций может варьировать от одной до пяти или больше в неделю, в зависимости от степени улучшения, достигнутого после первой инъекции. В крупные суставы вводят 20-80 мг, в средние – 10-40 мг, в мелкие суставы – 4-10 мг.

При необходимости инъекцию можно повторить через 1-5 недель и более.

Кеналог(МНН – Триамцинолон) – это синтетический глюкокортикостероид, обладающей средней продолжительностью действия. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие.

Вводят в полость мелких суставов 10 мг, в средние суставы – 30 мг, в суставы крупного размера – 40 мг. При необходимости введения триамцинолона параллельно в несколько суставов, общая доза лекарственного средства не должна превышать 80 мг.

Гидрокортизон (МНН – Гидрокортизон) – это синтетический глюкокортикостероидный препарат короткого действия. Оказывает противовоспалительное, противоотечное, противозудное действие.

Внутрь сустава вводят в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от его размера и степени тяжести поражения. В один день можно вводить не более чем в 3 сустава. Эффект от интраартикулярного введения гидрокортизона развивается через промежуток от 6 до 24 часов и продолжается от 2-3 дней до нескольких недель. Повторная инъекция возможна при соблюдении 3-недельного интервала. Введение непосредственно в сустав может оказать неблагоприятное влияние на гиалиновый хрящ, поэтому один и тот же сустав можно лечить не более 3 раз в год.

Дипроспан, Целестон, Флостерон(МНН – Бетаметазон) – это синтетические глюкокортикостероидные препараты длительного действия. Оказывают противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие, а также оказывает выраженное и разнообразное действие на различные виды обмена веществ.

Вводят в крупные суставы 1-2 мл, в средние – 0.5-1 мл, в мелкие – 0.25-0.5 мл раствора для инъекций. Продолжительность терапевтического эффекта после введения в сустав составляет до 4 и более недель.

Источник

Внутрисуставные
инъекции и инфильтрация мягких тканей
ГК используются для лечения широкого
круга заболеваний опорно-двигательного
аппарата:

Ревматоидный
артрит (у взрослых или ювенильный).
Микрокристаллические
артропатии (подагра и псевдоподагра).
Артрит при
системных заболеваниях соединительной
ткани
Острый травматический
артрит
Остеоартрит
Синовит
коленного сустава, возникающий после
артропластики тазобедренного сустава
с противоположной стороны
Серонегативные
спондилоартропатии
Другие заболевания
с воспалением суставов
Периартрит
плечевого сустава (адгезивный капсулит,
замороженное плечо).
Синдром Титца
Фибромиалгия?

Показания
к внутрисуставному
и периартикулярному введению ГК:

Активный артрит,
особенно с выпотом в полость сустава.
Реактивный синовит
различного генеза.
Периартриты,
тендиниты, тендовагиниты, бурситы,
энтезиты и др. – неинфекционного
генеза !

При
этом следует учитывать:

Методика
используется предпочтительно при
наличии воспалении в ограниченном
числе суставов и/или периартикулярных
структур.
В
случае распространенного поражения
препарат вводится в наиболее воспаленные
суставы.
Локальная
терапия ГК также показана при
необходимости ликв дации воспаления
у пациентов с противопоказаниями к
другим видам терапии (лекарственная
аллергия, язвенная болезнь в стадии
обострения) и при недостаточной
эффективности базисного лечения.

Противопоказания
к локальной терапии ГК:

1. Локальная и
системная инфекция.

2.
Патологическая кровоточивость (эндогенная
или вызванная антикоагулянтами).

3. «Сухой сустав».

4. Выраженная костная
деструкция и деформация сустава (резкое
сужение суставной щели, анкилоз).

5. Асептический
некроз, выраженный околосуставной
остеопороз, через суставной перелом.

6. Сложный доступ к
суставу.

7. Общее тяжелое
состояние пациента.

8.
Неэффективность предыдущей внутрисуставной
терапии.

Выбор препарата
ГК для локальной терапии:

1.
При выраженном локальном воспалении
у больных с хроническими ревматическими
заболеваниями – препараты длительного
действия.

Дипроспан (бетаметазон):

обладает
быстрым (1-3 часа) и пролонгированным
(4-6 недель) действием,
не вызывает местных
микрокристаллических реакций,
не оказывает местного
дистрофического влияния на ткани,
рекомендуется для
внутрисуставного и периартикулярного
введения.

Кеналог (триамцинолон):

Длительность
действия до 10-14 дней
может
вызывать микрокристаллический артрит
через 6-12 часов после введения.
Обладает
выраженным местным дистрофическим
действием вплоть до атрофии кожи,
сухожилий, нервных стволов при повторных
введениях.
Используется
только для введения в полость сустава
или бурсы.

2. При умеренно
выраженном местном воспалительном
процессе – препарат средней длительности
действия.

Метипред
(метилпреднизолон):

Длительность
действия до 1-2 недели.
Может
вызывать через 1-3 часа после введения
микрокристаллический синовит.
Не вызывает местного
дистрофического повреждения.
Рекомендуется для
внутри – и околосуставного введения.

3. При умеренно и
слабо выраженном местном воспалительном
процессе – препарат короткого действия.

Гидрокортизон-ацетат:

Обладает
слабым по сравнению с другими препаратами
действием.
Длительность эффекта
до 1-1,5 недель.
Нередко вызывает
микрокристаллическое воспаление.
Не обладает местным
дистрофическим действием.
Может назначаться
повторно.

Определение дозы
ГК для внутрисуставного введения:

В крупный сустав
(коленный, плечевой) – 1 доза (содержимое
1 ампулы или флакона).
В средние суставы
(локтевой, лучезапястный, голеностопный)
– не более 0,5 дозы препарата.
В мелкие суставы –
по 0,25-0,2 дозы (0,2 –0,3 мл разведенного в
1 мл препарата).

Определение
кратности процедур:

Однократная процедура
состоит из введения препарата в 1
крупный, или 2 средних, или 3 — 5 мелких
суставов.
Локальная
инъекция ГК – разовая процедура (не
более 4-х введений в один сустав в
течение года).
Вопрос о повторном
введении ГК решается индивидуально.
Назначение
ГК внутри — или околосуставно в виде
«курса» недопустимо !
В
случае недостаточного эффекта возможно
повторное введение через 4 — 5 дней. При
неэффективности последней – отказ от
дальнейшей локальной терапии.

Эффективность
использования локальной терапии ГК:

Применяется каждому
3-му больному с патологией суставов.
Позволяет сократить
сроки госпитализации на 5-10 дней.
Может
применяться не только в стационаре, но
и в поликлинике.
Противовоспалительный
и обезболивающий эффект достигается
в 85 — 90% случаев.

Побочные эффекты
локальной терапии ГК:

Стероидная артропатия
и остеонекроз (частое введение ГК).
Ятрогенная инфекция
(септический артрит).
Гемартроз.
Разрывы сухожилий.
Атрофия
тканей, липодистрофия, жировые некрозы,
кальцификация.
Повреждение нервных
стволов.
«Постинъекционное»
обострение (микрокристаллический
синовит).
Маточное
кровотечение, панкреатит, повышение
глюкозы крови.
Эритема, ощущение
жара, потливость, головная боль.

Концепция
стероидной артропатии основывается
главным образом на результатах
экспериментальных исследований и, как
правило, связана со слишком частым
введением ГК (чаще 1 раза в месяц).

При тщательном соблюдении асептики и
антисептики септический артрит
встречается очень редко (1 случай на 46
000 инъекций).

Имеются данные о том, что после введения
ГК прочность сухожилий снижается на
40%. Поэтому в связи с риском разрыва
сухожилий, лучше не вводить ГК в область
воспаленных сухожилий, особенно
спортсменам. Хотя отечественные авторы
не приводят данных о случаях разрыва
сухожилий после введения ГК по поводу
тенденитов.

Другие возможные осложнения связаны
с атрофией мягких тканей, особенно часто
после введения ГК в мелкие суставы.
Описано образование кальцинатов в месте
перфорации тканей иглой.

Иногда после внутрисуставных инъекций
наблюдается развитие так называемых
постинъекционных обострений. Это
проявляется нарастанием признаков
местного воспаления через несколько
часов (максимально через 48) после введения
препарата. Усиление местного воспаления
может быть связано с кристаллическими
свойствами препарата или эффектом
консервантов, входящих в состав
суспензии.

Практически у всех ГК вводимых
внутрисуставно наблюдается и системный
эффект, что проявляется уменьшением
признаков воспаления в суставах в
которые ГК не вводились. Очень редко
наблюдаются другие системные эффекты:
эозинофилия, лимфопения, у больных
сахарным диабетом повышение глюкозы.
Описано маточное кровотечение, развитие
панкреатита, повышение АД.

Непосредственным эффектом введения ГК
может быть эритема лица, ощущение жара,
потливость, головная боль, которые
встречаются у 10% больных.

Соседние файлы в предмете Госпитальная терапия

Источник