Гнойный артрит коленного сустава после эндопротезирования

Замена коленного сустава делают, конечно, с соблюдением правил асептики и антисептики. Вместе с этим не только врачи, но и сами пациенты выполняют всё необходимое для избежания осложнений. Но даже подготовка к операции и реабилитация не всегда защищают человека от непредвиденных последствий.

Хирурги все чаще облачаются в такие одеяния чтобы самому не стать источником инфекционных осложнений.

Осложнения после эндопротезирования бывают ранними и поздними. Первые развиваются из-за занесения инфекции, неправильной установки импланта или нарушения свертываемости крови в ответ на хирургическое вмешательство. Причиной ранних послеоперационных осложнений также может быть недостаточная физическая активность пациента или несоблюдение им рекомендаций врача.

В более позднем периоде (через год и более) осложнения возникают из-за постепенного разрушения костей вследствие остеолиза. Реже у больных развиваются аллергические реакции на металлы эндопротезов.

Боли как признак осложнений

Замену коленного сустава выполняют для устранения хронических болей и улучшения качества жизни человека. После операции люди получают возможность нормально передвигаться и отказываются от приема обезболивающих препаратов (если у них нет тяжелого остеопороза других суставов). Однако, иногда, после эндопротезирования у больного появляются тревожные симптомы. У него повышается температура, появляются сильные боли, отек, хруст в колене и другие неприятные явления.

Так выглядит «спокойный» шов.

Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий.

При гнойно-воспалительных осложнениях появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь. Боль имеет распирающий характер, а обезболивание мазями и таблетками не дает эффекта. Почему колено горячее? Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.

Так выглядит колено, которое следует дополнительно обследовать на предмет осложнений.

При тромбофлебите вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.

Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? Нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать. Вполне возможно, что боли в колене вызваны раздражением нервов и пройдут уже через 2-3 месяца.

Инфекционные осложнения после эндопротезирования коленного сустава

Частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).

Развитие гнойно-воспалительных осложнений в первые 12 месяцев обусловлено микробной контаминацией во время хирургического вмешательства. Патогенные микроорганизмы могут проникать в коленный сустав аэрогенным или контактным путем. Они заносятся в рану с грязным воздухом, руками хирурга или хирургическим инструментарием.

Дела плохи.

Риск послеоперационных осложнений особенно высок у пожилых людей больных с сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, иммунодефицитными состояниями и у пациентов принимающих кортикостероиды. Прогноз также ухудшают небольшой опыт оперирующего хирурга, большая кровопотеря, длительность операции свыше 3 часов и применение костного цемента без антибиотика в составе.

В более позднем периоде (спустя год и более после операции) воспалительные осложнения являются следствием гематогенного распространения микроорганизмов. Патогенные микробы проникают в суставную полость с током крови из очагов хронической инфекции.

Возможные источники гематогенной диссеминации:

кожные покровы;
органы мочеполовой системы;
дыхательные пути;
ротоглотка;
нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

Часто перед операций даже не обследуют ротовую полость, что в результате является причиной тяжелейших осложнений.

Выраженность клинических проявлений у больного зависит от источника инфицирования, вирулентности возбудителя и времени развития патологии. Классическая яркая картина гнойного воспаления (лихорадка, отек и гиперемия колена, образование свища) наблюдается менее чем у половины пациентов. Остальных могут беспокоить постоянные боли в коленном суставе, которые усиливаются при движениях.

Для успешной борьбы с парапротезной инфекцией требуется комплексный подход. Наиболее эффективной является открытая санация суставной полости с полным удалением всех составляющих протеза (сохранение любого из компонентов импланта в итоге может привести к повторному хирургическому вмешательству). Вместе с этим больному назначается локальная антибиотикотерапия путем создания депо в воспалительном очаге.

Слева имплант после первичной операции, справа после ревизионной, он существенно больше в размерах для прочной фиксации.

Консервативное лечение инфекционных осложнений возможно лишь при ранней диагностике, низкой вирулентности возбудителя и наличия противопоказаний к операции.

Вывихи импланта и способы решения проблемы

Вывихи после замены коленного сустава являются очень редким явлением. Менее благоприятные в этом плане тазобедренный и плечевой суставы – их эндопротезы смещаются гораздо чаще.

Виной этому может быть неподходящая конструкция протеза, неверная установка или неправильное поведение больного при реабилитации. Компоненты импланта могут сместиться в раннем послеоперационном периоде при первых попытках больного двигать ногой. Вывихи чаще происходят после ревизионной артропластики, чем после первичной.

Чаще всего это результат падения или другой травмы.

Смещение деталей импланта вызывает у больного сильные боли и приводит к нарушению подвижности сустава. Пациент не может нормально передвигаться. Вывихнутая деталь эндопротеза травмирует близлежащие ткани.

Вывихи импланта могут лечить несколькими методами. Наиболее простым и дешевым из них является закрытое вправление. После него часто случаются рецидивы. При повторном вывихе больному рекомендуют первичную тотальную артропластику или открытое ревизионное протезирование.

Контрактура — колено не гнется

Контрактура это ограничение подвижности коленного сустава, которое сопровождается ноющими болями и трудностями при ходьбе. Прооперированная нога может находиться в вынужденном, неправильном положении.

Невозможно полностью разогнуть ногу.

Причиной развития контрактуры является длительное бездействие конечности. Мышцы ослабевают, а их функциональные способности нарушаются. Когда человек начинает двигать прооперированной ногой, происходит рефлекторное мышечное сокращение. Из-за спазма пациент не может свободно сгибать и разгибать колено. Временные контрактуры вскоре проходят без всяких последствий.

Если по каким-либо причинам больному требуется длительная иммобилизация сустава – существует высокий риск развития стойкой контрактуры. Она возникает после трехнедельного бездействия конечности. Лечить стойкую контрактуру намного сложнее, чем временную.

В запущенных случаях используется хирургическое лечение контрактуры.

Наиболее эффективными методами борьбы с данной патологией является адекватная двигательная активность и лечебная физкультура. Упражнения помогают разработать мышцы и вернуть им нормальную функциональную активность. В лечение включают физиотерапию и массаж.

Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60% пациентов, перенесших обширные ортопедические операции. Анализ ряда клинических исследований показал, что после эндопротезирования коленного сустава это осложнение возникает у 85% больных. В 0,1-2% случаев тромбоз приводит к летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Схема образования тромбоза.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений:

ожирение ІІ-ІІІ степени;
возраст более 75 лет;
хроническая сердечная недостаточность;
варикоз;
сахарный диабет;
онкопатология;
перенесенный в прошлом инфаркт;
длительная иммобилизация;
прием стероидов и гормональных контрацептивов;
хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).

В ходе операции организм человека начинает выбрасывать вещества, которые повышают свертываемость крови. Тромбообразование начинается еще во время хирургического вмешательства, поэтому они возникают в раннем послеоперационном периоде. В 50% случаев они проявляются еще в первые сутки, в 75% – в первые 48 часов после операции.

Первые часы и дни используются такие компрессионные манжеты.

В ортопедии для предупреждения послеоперационных тромбозов используют механические и медикаментозные методы. К первым относятся компрессии, электронейростимуляция и лечебная физкультура. Что касается лекарственных препаратов, в профилактических целях используют нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы Х фактора свертывания крови. В последние годы врачи все чаще отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат).

Минимальная длительность приема профилактических доз антикоагулянтов составляет 10-14 дней, рекомендуемая – 35 дней. Преждевременный отказ от лекарств может приводить к спонтанному развитию тромбоза. Поэтому врачи рекомендуют больным длительные курсы профилактики. Если все же возникли тромбоэмболические осложнения – дозы антикоагулянтов повышают до лечебных.

Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.

Имплант коленного сустава.

В ортопедии широко используются металсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Аллергия на металлические составляющие эндопротеза обычно проявляется болью, покраснением кожи и зудом в области коленного сустава.

Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.

Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.

Нестабильность в бедренно-надколенниковом сочленении

Одним из осложнений тотального эндопротезирования является нестабильность коленного сустава в области надколенника. Причина – нарушение нормального скольжения последнего во фронтальной плоскости из-за неправильной ориентации импланта. На протяжении первого года после операции нестабильность в пателло-феморальном соединении выявляют у 1,5% пациентов.

Частота развития осложнения НЕ зависит от типа протеза и опыта хирурга, который выполняет оперативное вмешательство.

Пример некорректной установки бедренного компонента и последствия в виде повышенного износа.

Для устранения нестабильности надколенника больному выполняют ревизионное эндопротезирование. Во время вмешательства хирурги устраняют ошибку в ориентировании частей вживленного импланта. Вместе с этим выполняют поверхностное протезирование надколенника.

Менее частые осложнения со стороны бедренно-надколенникового сочленения:

повреждение пателлярного протеза;
асептическое расшатывание;
переломы надколенника;
разрыв пателлярной связки;
синдром щелкающего надколенника.

Остеолиз и асептическое расшатывание компонентов

Остеолиз — патологический процесс, который приводит к разрушению кости в месте фиксации эндопротеза. Основная причина этого явления – превалирование процессов резорбции над процессами костеобразования. Со временем остеолиз вызывает асептическое (неинфекционное) расшатывание деталей эндопротеза.

Патологическая подвижность импланта также может быть следствием разрушения цемента, который использовали для его фиксации. Из-за нарушения прочной связи между поверхностями костей и эндопротеза последний теряет опору. Это приводит к его расшатыванию. У пациента может появляться боль в колене, дискомфорт, трудности при ходьбе.

Между имплантом и костью не должны появляться участки резко выделяющегося цвета или очертаний. Это может говорить о расшатывании-нестабильности.

Асептическое расшатывание эндопротеза возникает в поздние сроки. По статистике, в первые десять лет после операции оно развивается у 10-15% прооперированных людей. Нестабильность коленного сустава является показанием к ревизионному эндопротезированию в поздние сроки после операции. Больному ставят имплант с более длинными ножками. Такой эндопротез обеспечивает реконструкцию утраченной костной ткани и позволяет добиться прочной фиксации.

Для профилактики асептической нестабильности и расшатывания импланта используют ряд лекарственных средств. К их числу принадлежат бифосфонаты, препараты кальция и витамин D. В месте с этим больному рекомендуют богатую кальцием диету. Поступление в организм ингибиторов остеолиза, витаминов и минералов замедляет развитие остеопороза. Кости нижних конечностей перестают разрушаться. Это позволяет избежать патологического расшатывания эндопротеза или отстрочить появление неприятных осложнений.

Профилактика осложнений в первый месяц

В первые 5-6 дней после пациент находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики. В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.

На следующий день после эндопротезирования врачи удаляют из раны дренаж, который служил для оттока жидкости. После разрешают хождение с локтевыми костылями или ходунками. Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и упражнения помогают избежать развития контрактуры.

Артромот обеспечивает пассивную разработку сустава.

Если у больного не возникло никаких осложнений, его вскоре выписывают из стационара. Работающим людям выдают больничный лист. Срок больничного может колебаться от 1,5 до 3 месяцев. При выписке врачи дают пациенту ряд рекомендаций по уходу за послеоперационной раной. Через две недели больному потребуется явиться в больницу для снятия швов.

На протяжении 5-6 недель пациент вынужден ходить с костылями. После окончания этого периода они ему больше не понадобятся. Однако к длительным прогулкам, плаванию и другой активной деятельности можно будет вернуться через 5-6 месяцев. Вопрос о занятиях спортом решается совместно с лечащим врачом. Ортопеды запрещают тяжелые физические нагрузки.

Так должен выглядеть шов через 3-4 месяца после операции.

Контрольный осмотр пациента обычно проводят через 2-3 месяца после операции. Если при обследовании врачи выявляют признаки нестабильности, инфекции, тромбоэмболических или других осложнений – больному оказывают нужную помощь. После первого планового обследования человек посещает врача 1 раз в 2-3 года.

Профилактика поздних осложнений эндопротезирования

По окончании реабилитационного периода стоит продолжать делать упражнения еще несколько лет. Лечебная физкультура необходима для поддержания нормального мышечного тонуса и функциональной активности мышц. Занятия помогают человеку сохранять вес. Поскольку ожирение ускоряет развитие остеопороза, его профилактика помогает избежать расшатывания и нестабильности коленного сустава.

Связочный и мышечный аппарат вокруг имланта необходимо укреплять регулярными тренировками.

Эндопротезирование чаще выполняют пожилым людям, склонным к остеопорозу. Хирургическое вмешательство дополнительно травмирует кости, что способствует их дальнейшему разрушению. Поэтому для профилактики остеолиза больному необходимо принимать препараты, которые нормализуют обменные процессы. Лекарства нужно пить ежедневно.

Препараты, которые используют в профилактических целях:

Алендронат;
Рекостин;
Фосамакс;
Алендроновая кислота;
Бонвива;
Ризендрос;
Золерикс.

Перечисленные лекарственные средства ингибируют протеолиз, то есть замедляют разрушение костной ткани. Вместе с ними врачи рекомендуют больным принимать препараты кальция, фосфора и витамина D. Насыщают костную ткань необходимыми минералами, тем самым укрепляя их. Особенно эффективны в этом плане лекарства, содержащие гидроксиапатит (Кальцимакс, Оссеин-Гидроксиапатит). Это вещество очень хорошо усваивается и действует намного эффективней карбоната или цитрата кальция.

И даже через 20 лет после первичного эндопротезирования больному необходимо обратиться к врачу на предмет контроля необходимости проведения ревизионной операции. Специалист должен внимательно осмотреть и обследовать человека. Если у пациента появились признаки нестабильности коленного сустава может понадобиться реэндопротезирование. После ревизионной операции частота осложнений выше, чем после первичной.

Инвалидность после операции

Дают ли группу инвалидности людям, которым было выполнено эндопротезирование? На самом деле операция не является основанием для получения пособия. Люди делают ее не для того, чтобы становиться инвалидами. Хирургическое вмешательство помогает им улучшить качество жизни и получить возможность нормально передвигаться.

Источник

Изобретение относится к медицине, а именно к реэндопротезированию при гнойном артрите коленного сустава. После удаления элементов эндопротеза и тщательного дебридмента имплантируют артикулирующий спейсер, состоящий из простерилизованного бедренного компонента эндопротеза и большеберцового компонента, изготовленного интраоперационно из костного цемента с добавлением 4-6 г гентамицина и 1-2 г ванкомицина на 40 г цементной массы. Устанавливают оба компонента эндопротеза с использованием костного цемента, содержащего те же антибиотики и в той же концентрации, что при приготовлении большеберцового компонента. Способ сохраняет функцию сустава перед реэндопротезированием. 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии.

Наиболее эффективным способом лечения инфекционного воспаления, развившегося после первичного эндопротезирования коленного сустава, является двухэтапное хирургическое лечение, при котором реэндопротезирование проводится вторым этапом, на фоне массивной антибиотикотерапии как после удаления, так и после повторной имплантации эндопротеза. Добиться максимально необходимой концентрации антибиотиков в околосуставных тканях для санации гнойного процесса и наряду с этим хороших функциональных результатов, облегчить повторную имплантацию компонентов эндопротеза помогает установка цементного спейсера или «временного» протеза, изготовленного из костного цемента, содержащего высокую концентрацию антибиотика.

Существует способ установки метилметакрилатного спейсерного блока, изготавливаемого хирургом во время операции из костного цемента, содержащего гентамицин, соответствующего по форме полости, образовавшейся после удаления компонентов первичного эндопротеза, и помещаемого в нее после полного завершения полимеризации или в процессе затвердевания метилметакрилата, выполняя легкую тракцию за стопу по оси конечности (Hanssen A., 1997).

Однако данный способ имеет существенный недостаток: он не может обеспечить продолжительную функцию оперированного сустава, поскольку ограничивает амплитуду движений, при ходьбе возможна только минимальная осевая нагрузка на конечность, контуры опорных опилов бедренной и большеберцовой костей со временем деформируются, теряя возможность опоры.

Известна система временного протезирования сустава при двухстадийном способе лечения гнойных осложнений PROSTALAC (prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement) — изготавливаемый интраоперационно с помощью специальных отливочных форм эндопротез, состоящий из металлических бедренных полусфер-салазок и пластиковых большеберцовых вкладышей, замуровываемых в цемент, содержащий высокую концентрацию антибиотиков. Он позволяет сохранить опороспособность конечности и движения в суставе (Hofmann A. et al., 1995).

Однако использование системы PROSTALAC очень дорогостоящее, так как необходимо большое количество различных типоразмеров бедренных металлических полусфер и большеберцовых пластиковых вкладышей, специальных отливочных форм, что ограничивает ее для широкой клинической практики.

Техническим результатом изобретения является купирование гнойного артрита, возможность ранней осевой нагрузки на конечность, удовлетворительная амплитуда движений в суставе, сохраняется оптимальный объем полости сустава, обеспечивается максимальное насыщение лекарственными препаратами околосуставных мягких тканей на протяжении длительного времени и не требуется существенных материальных затрат.

Результат изобретения достигается тем, что удалив имплантат и проведя тщательный дебридмент, используют артикулирующий спейсер, состоящий из стерильного стандартного бедренного компонента и интраоперационно изготовленного из костного цемента большеберцового компонента, насыщенного 4-6 г гентамицина и 1-2 г ванкомицина на 40 г цементной массы, устанавливаемых с использованием костного цемента, содержащего вышеперечисленные антибиотики в той же концентрации.

Способ осуществляется следующим образом.

При наличии свищевых ходов после обработки операционного поля в них под давлением вводят раствор бриллиантовой зелени. Из срединного доступа длиной 20-25 см с иссечением послеоперационного рубца выделяют разгибательный аппарат коленного сустава. Далее для обнажения и удаления компонентов эндопротеза выполняют передне-внутреннюю или передне-наружную артротомию. При недостаточном обзоре доступ расширяется за счет остеотомии бугристости большеберцовой кости или пересечения сухожилия четырехглавой мышцы по Coonse-Adams или «quadriceps snip» по Insall. Первым удаляют бедренный компонент, используя для этого остеотомы, пилу Джигли, накладки и скользящие молотки. После этого образуется широкий доступ к большеберцовому компоненту и появляется возможность его проксимального смещения. Большеберцовый компонент удаляют также с помощью остеотомов, осцилляторной пилы, накладок. Удаляя оба компонента, крайне бережно относятся к костной ткани, все сечения производят по линии соприкосновения протез-цемент, а не цемент-кость. Далее приступают к дебридменту сустава: удаляют цемент, некротизированные фрагменты кости и мягких тканей, прокрашенную раствором бриллиантовой зелени синовиальную оболочку. Дебридмент сопровождается тщательным многократным промыванием полости сустава растворами антисептиков под давлением или пульсирующей струей.

Следующим этапом операции является установка спейсера, имитирующего эндопротез взамен удаленного.

Конфигурация и геометрические размеры имплантируемого бедренного компонента должны соответствовать аналогичным удаленного компонента, особенно в сагиттальной плоскости, и ни в коем случае не быть меньшим, что может потребовать дополнительной резекции кости для его фиксации.

Для определения необходимых размеров при изготовлении большеберцового компонента используют следующие приемы. Удаленный большеберцовый компонент прикладывают суставной поверхностью к прямоугольному прозрачному пластику и обрисовывают его по внешнему периметру стерильным маркером, получая изображение внешнего контура. Высоту большеберцового компонента определяют измерителями сгибательного и разгибательного промежутков, имеющимися в наборах хирургических инструментов для имплантации эндопротезов любых систем. Высоту сгибательного и разгибательного промежутков необходимо измерять после импакции бедренного компонента на дистальный отдел бедренной кости (в противном случае высота большеберцового компонента окажется избыточной). Если величины сгибательного и разгибательного промежутков окажутся различными, выбирают меньшую, так как в условиях санационной операции с учетом последующей установки ревизионного эндопротеза выполнять дополнительные костные опилы или релиз мягких тканей не желательно.

Для изготовления большеберцового компонента эндопротеза необходимо определенное количество цемента. Стандартная упаковка костного цемента содержит 1 г гентамицина на 40 г порошка, в случае гнойного процесса концентрацию антибиотиков можно увеличивать до максимально допустимой: при смешивании составляющих цемента в образовавшуюся массу добавляют 4 г гентамицина и 1-2 г ванкомицина из расчета на 40 г цементной массы. Выбор антибиотика обусловлен его устойчивостью к высокой температуре, возникающей при полимеризации цемента, и чувствительностью микрофлоры. Превышение концентрации антибиотика из расчета на стандартную упаковку костного цемента (40 г) является нежелательной, так как это значительно снижает прочностные характеристики метилметакрилата после полимеризации.

Когда цемент достигает фазы лепки, хирург на пластиковом листе придает ему определенную ранее необходимую форму, контролируя толщину в соответствии с выбранным ранее измерителем промежутков. Толщина большеберцового компонента может быть на 1-2 мм меньше с учетом того, что он будет установлен на цементную мантию.

Далее выполняют пробную сборку эндопротеза, оценивают стабильность сустава, амплитуду движений в нем. Выполнять дополнительную резекцию кости на данном этапе уже крайне нежелательно, допускают ограниченный релиз мягких тканей, по показаниям возможно моделирование большеберцового компонента.

Для осуществления окончательной имплантации компонентов замешивают цемент, добавляя в него антибиотики до указанной выше концентрации. Бедренный компонент имплантируют первым, в отличие от первичного эндопротезирования удары по накладке (импакция) не должны быть сильными, нет необходимости в глубоком проникновении цемента в губчатую кость мыщелков. Плато большеберцовой кости покрывают цементом в избыточном количестве, изготовленный большеберцовый компонент вводят в подготовленное ложе в положении сгибания голени и максимальной дистракции сустава, удаляют избытки цемента сзади, голень разгибаем при умеренной тракции. Удаляют избытки цемента и за 1-2 минуты до завершения его полимеризации осуществляют давление по оси конечности на стопу для прочной имплантации обоих компонентов. После окончания полимеризации проверяют стабильность фиксации компонентов, амплитуду движений в суставе, при необходимости остеотомом удаляют избыточные фрагменты выдавленного цемента.

Снимают жгут. Осуществляют тщательный гемостаз. Сустав обильно промывают растворами антисептиков, дренируют. Рану послойно ушивают.

Решение об иммобилизации сустава принимается индивидуально в зависимости от величины дефекта кости и состояния мягких тканей.

Со следующего дня после операции пациент начинает ходить с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Со 2-3 суток начинает занятия лечебной физкультурой, электростимуляцию мышц бедра.

Клинический пример. Больной Б., 62 года, находился на лечении с диагнозом гонартроз III стадии справа. Боли в правом коленном суставе беспокоили около 5 лет, 2 года назад была произведена менискэктомия, не принесшая положительного результата, консервативное лечение неэффективно (фиг.1).

Пациенту выполнено тотальное замещение коленного сустава несвязанным эндопротезом F/S III Sulzer с использованием костного цемента (фиг.2). Послеоперационное течение без особенностей, через две недели больной выписан на амбулаторное лечение.

Десять месяцев спустя развились боли и отек в области протезированного сустава, появилась лихорадка. Пациент госпитализирован, выполнена пункция сустава с микробиологическим исследованием пунктата. На основании данных клинико-лабораторного и микробиологического обследования установлен диагноз позднего гнойного гонита эндопротезированного коленного сустава, вызванного золотистым стафилококком (фиг.3).

Выполнена ревизионная операция. Из передне-медиального доступа вскрыт коленный сустав, выделилось около 150 мл желтой мутной жидкости, последняя взята для микробиологического исследования. Иссечена инфильрированная синовиальная оболочка. Оба компонента эндопротеза оставались стабильно фиксированными. Используя пилу Джигли и остеотомы, удален бедренный компонент. Для удаления большеберцового компонента оказалось необходимым выполнить остеотомию бугристости большеберцовой кости, так как длина ножки большеберцового компонента составляла 80 мм и осуществить вывих голени кпереди не представлялось возможным. С использованием остеотомов удален большеберцовый компонент. Выполнена тщательная санация сустава, во время которой были удалены остатки цемента, некротизированная кость, синовиальная оболочка.

За счет визуальной оценки подобран необходимый по размеру бедренный компонент. После его временной фиксации при сгибании и разгибании голени измерителями определен размер сгибательной и разгибательной суставной щели. Для изготовления большеберцового компонента в цемент, содержащий 1 г гентамицина, дополнительно добавили 4 г гентамицина и 1 г ванкомицина (из расчета на 40 г цемента). Когда цемент достиг фазы лепки, на пластиковом листе придали ему определенные ранее контуры, а по расположенному рядом измерителю промежутков — необходимую толщину.

Далее выполнили пробную сборку эндопротеза, оценили стабильность сустава, амплитуду движений в нем. Для осуществления окончательной имплантации компонентов смешали ингредиенты костного цемента, добавив антибиотики в указанном выше количестве. Бедренный компонент имплантировали первым. Плато большеберцовой кости покрыли цементом в избыточном количестве, изготовленный большеберцовый компонент фиксировали в положении сгибания голени и максимального растяжения сустава, удалили избытки цемента по задней поверхности, голень разогнули при умеренной тракции за стопу. Удалили избытки цемента по боковым и передней поверхностям и за 1-2 минуты до окончания его полимеризации осуществили компрессию по оси конечности на стопу для прочной имплантации обоих компонентов. После окончания полимеризации проверили стабильность фиксации компонентов, амплитуду движений в суставе, остеотомом удалили избыточные фрагменты цемента. Полость сустава дренировали через контрапертуру и рану послойно ушили (фиг.4).

Ходьбу с опорой на костыли и дозированной нагрузкой оперированной конечности разрешили со вторых суток, электромиостимуляцию и разработку движений в суставе начали с третьего дня после операции.

В течение первой недели после операции внутривенно вводили цефазолин по 1 г три раза в сутки и метрагил по 100 мл три раза в сутки, три дня.

После получения результатов интраоперационного микробиологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам на протяжении четырех недель проведена внутривенная антибиотикотерапия цефперазоном по 2 г 2 раза в сутки. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14 сутки. Через 5 недель после ревизионной операции и окончания курса парентеральной антибиотикотерапии пациент выписан на амбулаторное лечение. При выписке лабораторные показатели воспаления незначительно превышали норму, пациенту рекомендован пероральный прием цефрана по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Через неделю после окончания антибиотикотерапии пациент повторно госпитализирован в отделение. Клинико-лабораторное исследование признаков воспаления не выявило. Пункция сустава с посевом пунктата роста микрофлоры не выявила, подтвердив стерильность сустава.

Через 7 недель после санации сустава и установки спейсера выполнена ревизионная операция. Из передне-медиального доступа с иссечением послеоперационного рубца удалены винты и повторно произведена остеотомия бугристости большеберцовой кости. Без особых трудностей остеотомами и накладками удалены бедренный и большеберцовый компоненты спейсера. Произведен тщательный дебридмент сустава с удалением костного цемента и рубцовых тканей. Используя соответствующий набор инструментов, выполнены опилы дистального конца бедренной кости, подготовлено плато большеберцовой кости, осуществлена моделирующая резекция и денервация надколенника. На костный цемент с антибиотиком имплантирован эндопротез LCS DePuy с ротационной платформой.

В послеоперационном периоде в течение 10 дней внутривенно вводили цефазолин по 1 г 3 раза в день, трое суток метрагил по 100 мл три раза в день. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 17 сутки.

При контрольном осмотре через 6 месяцев после реэндопротезирования пациент жалоб не предъявляет, функция сустава хорошая (амплитуда движений 180-80°, сустав стабилен, сила мышц бедра 4 балла), лабораторные показатели в пределах нормы, рентгенологическое расположение сустава правильное, признаков остеолиза, расшатывания и воспаления нет (фиг.5).

Список литературы

1. Hanssen A. Management of the infected total knee arthroplasty / G.Engh, C.Rorabeck Revision total knee arthroplasty // Baltymore: Williams & Wilkins, 1997 — Chapter 20 — P.371-393.

2. Hofmann A., Kane K., Tkach T. et al. Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer // Clin. Orthop. — 1995 — V.321 — P.45-54.

Способ лечения гнойного артрита, развившегося после тотального эндопротезирования коленного сустава, отличающийся тем, что, удалив имплантат и проведя тщательный дебридмент, используют артикулирующий спейсер, состоящий из стерильного стандартного бедренного компонента и интраоперационно изготовленного из костного цемента большеберцового компонента, насыщенного 4-6 г гентамицина и 1-2 г ванкомицина на 40 г цементной массы, устанавливаемых с использованием костного цемента, содержащего вышеперечисленные антибиотики в той же концентрации.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. .