Хирургические методы лечения ревматоидного артрита

Хирургическое лечение

Показания к экстренной или неотложной операции • Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия • Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой • Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти • Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции

• Резистентные клекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы

• Выраженный болевой синдром • Значительное ограничение движений в суставе • Тяжёлая деформация суставов. Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэкто-мия, артродез.

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов

• Ацетилсалициловая кислота (риск кровотечений) — отменить за 7—10 дней до операции.

• Неселективные НПВП (риск кровотечений) — отменить за 1 —4 дня (в зависимости от Т1/2 ЛС).

• Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отменять (риск кровотечения отсутствует).

• Глюкокортикоиды (риск недостаточности коры надпочечников) ♦ Небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона в/в в день операции ♦ Средняя хирургическая операция: 50—75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции; быстрая отмена в течение 1 —2 дней до обычной дозы ♦ Большая хирургическая операция: 100—150 мг гидрокортизона или 20—30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая отмена в течение 1—2 дней до обычной дозы ♦ Критическое состояние: 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.

• Метотрексат. Отменить при наличии следующих факторов ♦ пожилой возраст ♦ почечная недостаточность ♦ неконтролируемый сахарный диабет ♦ тяжёлое поражение печени и лёгких ♦ приём ГК > 10 мг/сут. Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после операции.

• Лефлуномид отменить за 2 нед до операции, возобновить приём через З дня после операции.

• Сульфасалазин и азатиоприн отменить за 1 день до операции, возобновить приём через 3 дня после операции.

• Гидроксихлорохин можно не отменять.

• Инфликсимаб можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить приём через 1—2 нед после операции.

Прогноз

• Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

• Через 20 лет от начала болезни 60— 90% пациентов теряют трудоспособность (ФН III), а треть становятся полными инвалидами (ФН IV) (ФН — функциональное нарушение).

• Прогноз длительности жизни при тяжёлом течении (артрит более 30 суставов) РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинзависимом сахарном диабете, сосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.

• Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3—5-летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на применение интенсивной терапии.

• Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний ♦ инфекции ♦ поражение сердечно-сосудистой системы ♦ лимфомы ♦ переломы на фоне остеопороза ♦ желудочные кровотечения (индуцированы лекарственной терапией).

• Одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов.

• Ведущей причиной снижения продолжительности жизни у больных РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с ранним ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов.

Оценка активности заболевания и эффективности терапии индекс DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

❖ суставной индекс Ричи (СИР),

❖ счёт припухших суставов из 44 суставов,

❖ скорость оседания эритроцитов (СОЭ),

❖ общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Индекс DAS28

Компоненты индекса DAS28 включают:

❖ счёт болезненных суставов (ЧБС) из 28 возможных (ЧБС28),

❖ счёт припухших суставов (ЧПС) из 28 возможных (ЧПС28),

❖ скорость оседания эритроцитов (СОЭ),

❖ общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Таблица 12. Оценка суставов при определении DAS

• Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 -пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдёргивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

• При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: О — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.

• Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

• Индекс DAS можно рассчитывать:

❖ с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья;

❖ индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощённый счёт из 28 суставов; индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ.

Порядок выполнения

• Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.

• Профессиональные навыки: необходимо обучение для правильной оценки счёта болезненных и припухших суставов.

• Время заполнения. 5-8 мин для оценки счёта суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.

• Необходимое оборудование. Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчёта индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер либо компьютер с подключением к Интернету.

Вычисления

• Индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов.

• Число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44).

• СОЭ от 0 до 100.

• Общая оценка здоровья от 0 до 100.

• Счёт DAS может составлять от 0 до 10 баллов.

• Счёт DAS28 может составлять от 0 до 9,4 балла.

Метод вычисления

• Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер.

Используются следующие формулы: DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt (СИР) 4- 0,06465 х(ЧПС44) + 0,330 х х1п(СОЭ) + 0,224;

DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70х х 1п(СОЭ) + 0,014хОСЗ; DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(45C28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70х х1п(СОЭ)х 1,08 + 0,16. Формула для вычисления DAS28 (исходя из DAS:DAS28) = (1,072 х DAS) + 0,94,

где: sqrt = корень квадратный; СИР — суставной индекс Ричи; ЧПН — число припухших суставов; ЧБС — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/ч); In — натуральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100-мм визуальная аналоговая шкала — ВАШ).

• Время для выполнения расчётов: подсчет DAS занимает 1 мин.

• Обучение для выполнения расчётов:

не требуется.

• Обучение для интерпретации результатов: не требуется.

• Показатели нормы. Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. ниже Интерпретация индекса).

• Обоснованность

• Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезньмо-дифицирующих противовоспалительных ЛС. Из индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.

• Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания.

• Соотношение с другими индексами. Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

Комментарии

• Индекс DAS можно использовать как метод контроля эффективности РА БПВП.

• Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений о тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента.

• Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоёмкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

• Интерпретация индекса

♦ Активность заболевания расценивается как низкая (DAS DAS 3,7).

♦ Индекс DAS
♦ Активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 DAS28 5,1).

♦ Индекс DAS

Таблица 13. Оценка эффективности лечения [критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)]

Насонов Е.Л.

Опубликовал Константин Моканов

Хирургические методы лечения пациентов с РА используются с  целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов.

В зависимости от стадии заболевания и, особенно, от стадии процесса в пораженном суставе условно различаются:

• раннее, или профилактическое, хирургическое лечение;
• восстановительно-реконструктивное хирургическое лечение.

Ранее хирургическое лечение включает оперативные вмешательства типа синовэктомии (СЭ) и теносиновэктомии, при которых иссекают патологически измененные синовиальную оболочку сустава или сухожильное влагалище (иногда с дебридментом62) соответственно. Как отечественные, так и зарубежные авторы едины во мнении, что при неэффективности консервативного лечения боль и интермиттирующий синовит, а также ограничение движений, затрудняющее самообслуживание являются основными показаниями для ранних профилактических хирургических вмешательств.

Осложнения, связанные с такими вмешательствами, немногочисленны, они сводятся к единичным случаям развития поверхностной инфекции и ожогов кожи. Неврологические нарушения после операции представлены невропатией нервов, которая встречается редко и проходит через несколько месяцев после операции и редко требует повторного хирургического вмешательства. Нестабильность – другое важное осложнение после синовэктомии с дебридментом. Относительно часто отмечается скрытая нестабильность.

Длительная послеоперационная реабилитация, а также травматичность операции, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде – существенный недостаток открытой СЭ. С развитием малоинвазивной хирургии появилась возможность выполнять артроскопические операции на ЛС, в том числе СЭ. Авторы указывали на незначительный болевой синдром после операции, раннюю реабилитацию, а также чрезвычайно низкий уровень осложнений (0,56% случаев развития инфекции).

Показаниями к артроскопической СЭ являются боль, не поддающаяся медикаментозной терапии, персистирующий синовит в течение 6 мес, неэффективность внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов (ГК), ранняя клинико-рентгенологическая стадия (I, II по Mayo). Однако более поздние исследования показали эффективность операции (длительность наблюдения 37 мес) и на поздних (III, IV) стадиях болезни. Среднее время возникновения синовита после артроскопической операции 8 лет, после открытой – 9 лет. Авторы сделали вывод, что артроскопическая СЭ ЛС является эффективным методом хирургического лечения, что подтверждают отдаленные положительные результаты. Они считают, что ее следует проводить пациентам на ранних стадиях заболевания (I, II) с объемом движений ?90°.

В нескольких миллиметрах от капсулы сустава и артроскопических порталов проходят крупные нервы верхней конечности: лучевой, локтевой, медиальный кожный нерв предплечья, задний межкостный нерв, а выполнение артроскопии требует хорошего знания анатомии ЛС. При изучении результатов 473 артроскопий ЛС обнаружено, что более чем в 5% случаев возникают невропатические осложнения, что, однако, не влияет на отдаленные результаты операции. Инфекционные осложнения после артроскопической СЭ встречаются довольно редко.

Реконструктивно-восстановительные операции производят в более поздних стадиях РА, в т.ч. при наличии стойких деформаций суставов, снижающих функцию опорно-двигательного аппарата. В эту группу оперативных вмешательств входит расширенная синовкапсулэктомия, когда наряду с иссечением пораженной синовиальной оболочки удаляют измененные участки хряща, остеофиты, грануляционную ткань. Показанием является упорный артрит функционально важного сустава (коленного, локтевого, пястно-фалангового) с выраженным болевым синдромом, зависящим не только от воспалительного процесса, но и от механических причин, связанных с деструктивно-репаративными изменениями. При сгибательных контрактурах используют корригирующие операции типа капсулотомии, остеотомии.

Часто эффективной операцией при артрите межфаланговых суставов на различных стадиях РА является артродез, т.е. создание анкилоза сустава. Артродез показан при резко выраженных деструктивных процессах в суставах при условии удовлетворительной функции смежных суставов, что в целом может обеспечить компенсацию утраченных движений в оперированном суставе и улучшить функцию конечности в целом.

Идеальным хирургическим методом лечения артрита пястно-фалангового сустава, позволяющим купировать боль, восстановить двигательную функцию и стабильность оперированных суставов, а при возникновении осложнений провести повторное хирургическое вмешательства, является артропластика.

В хирургической практике также широко используются такие методы, как резекционная артропластика и эндопротезирование с использованием имплантатов, изготовленных из пластических материалов (Осмоналиев И.Ж., 2014)(Роскидайло А.А., 2012) (Кавалерский Г.М., 2009). Несмотря на успехи, достигнутые в процессе совершенствования конструкций протезов и оперативной техники, количество осложнений после эндопротезированияостается значительным. Поскольку кожа, подкожная клетчатка и фасция контактируют с компонентами эндопротеза, одним из наиболее серьезных осложнений являются послеоперационные нагноения, которые, по данным разных авторов, встречаются в 1,9–9% случаев.

Другим возможным осложнением тотального эндопротезирования являются переломы компонентов, которые происходят вследствие ряда причин, в том числе из-за: формыкомпонентов протеза, снижающей жесткость конструкции; повышенных нагрузок; наличия остеопороза. По данным некоторых зарубежных авторов, выполнившихдесятки операций тотального эндопротезирования локтевого сустава, в 39% случаев отмечались такие послеоперационные осложнения, как смещение и расшатывание ножек протеза, сепсис и невриты нервов (Роскидайло А.А., 2012).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Опросы, голосования