Хирургическое лечение артроза плечевого сустава
Артроз плечевого сустава встречается реже коленного или тазобедренного. Тем не менее, плечевой сустав является третьим по частоте, подвергающимся эндопротезированию, а частота остеоартроза возрастает
Молодые люди с дегенеративными изменениями в плечевом суставе проявляют все больший интерес к альтернативным эндопротезированию видам, желая сохранить уровень физической активности.
Поиск альтернативных мер для активных пациентов с дегенеративными изменениями плечевого сустава:
- Guyett нашёл эффективной артроскопическую субакромиальную декомпрессию у пациентов с ранней стадией артроза плечевого сустава и импинджмент-синдромом.
- Weinstein отметил положительный результат артроскопического дебридмента при дегенеративных изменениях в плечевом суставе в течение периода наблюдения, составляющего от 1 года до 5 лет.
- Richards и Burkhart отметили некоторый положительный эффект релиза капсулы при артрозе плечевого сустава, принимая за постулат уменьшение действия сил компрессии.
Артроскопическое восстановление поверхности суставной впадины лопатки при дегенеративных изменениях в плечевой суставе было впервые предложено Brisling и дополнено исследованиями Bhatia, Pennington, Bartz.
Следует понимать, что эндопротезирование остаётся золотым стандартом и операцией выбора для большинства пациентов, которые требуют вмешательства по поводу артроза плечевого сустава.
Жалобы пациента
Общими признаками дегенеративного поражения плечевого сустава являются болевой синдром и ограничение движений.
Обычно предъявляются жалобы на скованность сустава по утрам и болезненные ощущения во время действий, требующих полной амплитуды движений. Иногда отмечаются ночные боли, что чаще связано со сменой положения. У пациентов с сопутствующей патологией субакромиального пространства симптомы в большей степени соответствуют импиджменту и тендиниту вращательной манжеты, а не артрозу. Могут проявляться дополнительные симптомы, отражающие дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава.
Клинический осмотр
Клиническое обследование начинается с осмотра и пальпации. Оцениваются признаки атрофии, контуры костей и нейроваскулярный статус конечности.
Измеряют объем пассивных и активных движений, а степень их ограничения определяют в сравнении с противоположной стороной. У пациентов определяется ограничение внутренней ротации и отведения, а в более тяжёлых случаях – полная утрата движений, имитирующая адгезивный капсулит, которая определяется даже при приведённой конечности.
Даже на ранних стадиях артроза может определяться крепитация, возникающая при движении головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.
Дифференциальная диагностика
Кроме нормальной рентгенологической картины при адгезивном капсулите, к признакам, помогающим дифференцировать два состояния относятся: отсутствие уплотнения при пальпации ротаторного интервала, безболезненное выполнение теста нижнего скольжения.
Важно исключить сопутствующие патологические изменения. Артрозу плечевого сустава сопутствуют импиджмент, тендинит бицепса, артроз акромиально-ключичного сустава, которые диагностируются по характерным для них признакам.
Лучевая диагностика
При первичном осмотре необходимо выполнить стандартную рентгенографию в передне-задней, лопаточной, Y- и аксиллярной проекциях.
Общие диагностические признаки:
- Небольшие нижние остеофиты плечевой кости (передне-задняя проекция)
- Небольшой задний подвывих (Y-проекция)
- Сужение суставной щели (аксиллярная проекция)
Аксиллярная проекция также способствует определению признаков асимметричного изнашивания суставной впадины.
Часто выполняется МРТ исследование. Дополнительное использование физиологического раствора или контрастирование гадолинием помогают правильно оценить области предполагаемых дефектов на суставной поверхности.
Классификация
Наиболее пригодной начальной классификацией является рентгенологическая оценка Weinstein.
- Стадия 1 – Нормальные изображения
- Стадия 2 – Сужение суставной щели при концентричных головке плечевой кости и суставной впадине лопатки.
- Стадия 3– Более значимое сужение суставной щели с ранним формированием нижних остеофитов.
- Стадия 4 – Выраженное сужение суставной щели с образованием остеофитов и утратой концентричности между головкой плечевой кости и гленоидом.
Наиболее применяемой классификацией, характеризующей повреждения суставного хряща, является система Outerbridge. Эта классификация основана на прямом исследовании поверхности.
- 1 степень – размягчение и вспучивание хряща
- 2 степень – появление трещин хряща менее 1 см или структура хряща становится волокнистой.
- 3 степень – формирование глубоких (более 1см) трещин, распространяющихся в субхондральную кость.
- 4 степень – кость обнажается.
Классификация Weinstein удобна для предоперационного планирования, а система Outerbridge помогает выбрать тактику лечения.
Лечение артроза плечевого сустава
Консервативное лечение:
Отличительным признаком лечения остеоартроза плечевого сустава является медленный и поэтапный переход от консервативного лечения к инвазивным мероприятиям.
Начальный этап лечения – противовоспалительные средства и физиотерапия. Терапия включает мобилизирующую дистракцию сустава, но не стандартное растягивание и мобилизацию (во избежание увеличения воздействия на сустав). Такой дистракционно-растягивающий подход следует сочетать с ретракцией лопатки и упражнениями для вращательной манжеты для восстановления плечевого баланса.
Следующий этап – селективные внутрисуставные инъекции с целью уменьшения воспалительных явлений. Иногда могут применяться внутрисуставные любриканты.
Хирургическое лечение:
Оперативное лечение артроза плечевого сустава ограничивается успехом тотальной артропластики. Замена плечевого сустава считается методом выбора у пациентов пожилого возраста, которые готовы подстраиваться под изменившиеся условия жизни для сохранения продолжительности срока службы замещенного сегмента.
Часто, однако, пациенты стремятся к гораздо более активной жизнедеятельности, что может ставить под угрозу отдалённые результаты.
Реабилитация
У пациентов без замещения поверхности:
- Начальная реабилитация – интенсивное мануальное растягивание комплекса нижней суставно-плечевой связки
- Упражнения для лопатки и на растяжение – начинают сразу
- Силовые упражнения – по мере увеличения подвижности
Пациентам с замещением поверхности гленоида:
- Отводящая поддерживающая повязка в течение первых 4 недель
- Упражнения для лопатки
- Через 4 недели – дистракция сустава с его мобилизацией
- Силовые упражнения начинают с 6 недели и постепенно увеличивают нагрузку.
После замещения поверхности головки плечевой кости протезом, пациентам назначается отводящая поддерживающая повязка в течение недели. Тогда же начинают пассивные движения.
Со второй недели – активная наружная ротация и использование обычной поддерживающей повязки. Повязку отменяют на 3 неделе, а терапию без ограничений начинают с 3-4 недели. Большинство пациентов к 4 неделе могут использовать конечность в повседневной жизни. Возвращение к спортивным занятиям возможно с 6 по 12 недели.
Источник
Артроскопия представляет собой малоинвазивную методику, прекрасно заменившую традиционную открытую операцию на плечевом суставе (ПС). Она позволяет проводить одновременно диагностику заболевания и устранять имеющиеся проблемы при минимальном ущербе. При процедуре не требуется разрезов, всего несколько небольших проколов, что дает возможность избегать повреждения соединительной ткани.
Обычно используется два/три прокола. В один вводится артроскоп, оснащенный источников света и микроскопической видеокамерой, которая передает изображение на монитор. Это позволяет подробно разглядеть все структуры. Одна или два других пункции используются для введения микрохирургических инструментов, необходимых для проведения операции.
Вид изнутри на сустав.
Такая методика обеспечивает высокую точность оперирования, минимальность вмешательства, отсутствия послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Особой актуальностью процедура пользуется среди спортсменов, которым необходимо быстро восстановиться и продолжить тренировки.
Особенности операции
Путь пациента перед операцией начинается с консультации анестезиолога, который предложит возможные варианты анестезии. Чаще всего производится регионарная анестезия руки или только области плеча. Вещество (наркоз) вводится в основание шеи или по ходу чувствительных нервов, относящихся к плечу. В некоторых случаях врачи применяют комбинированную анестезию с седативными препаратами или легкими анестетиками общего действия, так как пациент может испытывать неприятные ощущения во время операции. Также необходимо будет сдать анализы крови, ЭКГ и флюорографию.
Важно сообщить лечащему врачу о лекарственных препаратах и/или пищевых добавках, которые принимаются. Вероятно, некоторые из них придется прекратить принимать на время до и после операции.
Вмешательство проводится в двух позициях: полулежащее положение и положение, лежа на боку. Каждое положение позволяет проводить разные операции, поэтому хирург выбирает более подходящий доступ для каждого пациента.
Во время хирургического процесса сначала вводится жидкость, увеличивающая размер сустава. Это позволяет получить более качественное и четкое изображение. Затем делаются проколы (от 1 до 3), в один из которых вводится артроскоп. После постановки диагноза в другие доступы вводятся микроинструменты для проведения операции. В конце операции хирург накладывает швы или пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран, закрепляя их мягкой повязкой.
Операция обычно не занимает больше часа.
Видео операции
Показания к артроскопии
Использовать данное вмешательство предлагается хирургами в следующих ситуациях:
- При первичной диагностике патологии или уточнения диагноза;
- Сильный болевой синдром в плечевой области после прошедшего хирургического вмешательства. В данном случае артроскопия направлена на диагностику и при необходимости, удаление триггерных элементов;
- Нестабильное состояние плечевого сустава (повреждение Банкарта, вывих плеча, в том числе и первичный).А) При переднем вывихе ПС вмешательство направлено на восстановление суставной губы (операция Банкарта). Метод нацелен на восстановление целостности суставной губы при помощи фиксации оторванной части на край суставного отростка лопатки.
Б) При привычном заднем вывихе суставная губа восстанавливается вместе с ушиванием капсулы сустава сзади. В исследовании G.W. Misamore et W.A. Facibene показано, что после артроскопии 13 из 14 спортсменов, прооперированных таким методом, смогли достичь своих прежних физических кондиций и результатов.
В) В случае сочетания заднего повреждения Банкарта, сопровождающегося задним разрывом связки суставной впадины лопатки, артроскопия позволяет зафиксировать оторванную суставную губу к краю суставной впадины лопатки, заднюю часть капсулы плеча к задней части головки плеча. В качестве фиксатора используются биорассасывающие фиксаторы-якоря. - Эпикондилит. Используется при неэффективности консервативного лечения. Операция сводится к тому, что мышцы отделяют от области прикрепления к мыщелку плечевой кости, затем удаляются хронически воспаленные и измененные ткани. Дальше мышцы обратно прикрепляют к кости.
- SLAP-синдром (синдром «щелкающего плеча»). Характеризуется отрывом верхней компонентов суставной губы ПС, связанных с сухожилием длинной головки бицепса. В начальной стадии рекомендуется артроскопический дебридмент пораженной зоны. Такой способ дает возможность вывести из внутрисуставного пространства кусочки разрушившейся хрящевой ткани, разросшихся фрагментов синовиальной оболочки, костных выступов (остеофитов, мешающих скольжению суставной головки и приносящих дополнительные механические повреждения хрящу).
- Капсулит («псевдозамороженное плечо»). Операция проводится только в случае неэффективности всех консервативных методов и направлена на удаление воспаленных участков капсулы сустава.
- Повреждение вращательной манжеты. Во время операции оторванная часть сухожилия натягивается к месту его крепления и затем подшивают. Для этого применяются специальные материалы – «якорные фиксаторы». Все некротизированные, ДДИ ткани вращательной манжеты подвергаются обязательному удалению. После поврежденную зону, где диагностировали поврежедние манжеты, избавляют от остаточных фрагментов тканей (в том числе и мягких) для того, чтобы сухожилие смогло прочно закрепиться при помощи рубцовой ткани.
- Присутствие в синовиальной жидкости свободных хондроматозных тел.
- Разрастание костной ткани;
- Остеосинтез переломов отростков лопаточной кости.
- Бурсит, в том числе и удаление суставной сумки плечевого сустава. В данной операции врач-хирург полностью удаляет воспаленную суставную сумку.
Когда операция не поможет
Любая процедура имеет свои ситуации, когда она бессильна. Не рекомендуется прибегать к этому методу лечения и диагностики при:
- фиброзном или костном анкилозе;
- наличии инфицированной раны;
- гнойно-воспалительных процессов в околосуставных тканях;
- печеночной, почечной, сердечно-сосудистой недостаточности;
- деформирующий остеоартроз III-IV стадии.
В некоторых случаях, на усмотрение специалиста, операция может быть проведена:
- обширные повреждения (порванные связки и суставные капсулы, нарушение герметичности сустава);
- обильное кровоизлияние в суставную полость.
В случаях анкилоза и артроза плечевого сустава рекомендовано проводить эндопротезирование (замену пораженных суставных поверхностей на протез).
Какой наркоз
Существует несколько видов и тактик анестезии исходя из особенностей повреждения плечевого сустава.
- Проводниковая анестезия при помощи межлестничной блокаде. Вводимый анестетик достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних отделов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола препарат достигает позже и в значительно меньших концентрациях, поэтому блокада срединного и локтевого нервов чаще всего не наступает. Данный вид анестезии используется при остеосинтезе ключицы, устранения привычного вывиха плеча (ПВП), вправлении вывиха плеча, при операциях на верхней трети плеча.
- Проводниковая анестезия через надключичный доступ. Местный анестетик хорошо взаимодействует со всеми стволами плечевого сплетения, однако в 80% случаев не достигает локтевого нерва. Показана такая анестезия при операциях на верхней конечности, локтевом суставе. Применяется при остеосинтезе плечевой кости.
- Эндотрахеальный (ингаляционный) наркоз. Такая анестезия погружает пациента в состояние глубокого медикаментозного сна, близкого к физиологическом.
- Комбинированная анестезия. Самый частый выбор врачей-хирургов. Применяется эндотрахеальный наркоз вместе с проводниковым. Это позволяет потенцировать эффективность методов и увеличить обезболивающий эффект после операционного вмешательства.
Боли и осложнения артроскопии плечевого сустава
Если хирург соблюдал все нормы безопасности, а в период реабилитации выполнялись рекомендации – осложнений обычно не наблюдается. Однако всегда существуют риски. К ним относятся:
- повреждение нервов или сосудистого сплетения, сгустки в области операционного доступа;
- кожные заболевания (экзема, гнойники, псориаз);
- воспалительный процесс в самом суставе;
- могут повреждаться хрящевые ткани, в результате чего может произойти полное
- срастание костных тканей (вплоть до развития клинической картины артроза IV стадии);
- боли разного характера в самом суставе и тканях вокруг него;
тромботические осложнения.
Чаще остальных из осложнений встречается послеоперационное инфекционное осложнение. Возбудителями являются Propionibacterium acnae и Staphylococcus aureus. Такая инфекция дает более острое начало, быстрое развитие яркое картины инфекционного поражения: отечность и припухлость сустава, местная гиперемия (которая без должного лечения может перейти в генерализованную форму), болезненность и ограничение подвижности сустава.
Инфекция.
Болевой синдром практически всегда сопровождает прооперированного в первые дни после операции. В этом периоде важно максимально зафиксировать прооперированную конечность и пользоваться любыми доступными препаратами для снятия болевых ощущений – НПВП, глюкокортикоиды и их внутрисуставные инъекции, внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия (в зависимости от выраженности болей). Продолжительность этого периода у каждого пациента разная, однако, чаще всего состояние улучшается к концу первой недели после артроскопии.
Общие принципы реабилитации
Реабилитация после артроскопии – дело терпеливых и целеустремленных пациентов. Ощущение полного восстановления придет через полгода (~4-6 месяцев). Наибольшую опасность в период восстановления может сыграть прогрессирующая атрофия мышечного каркаса и застойные явления. Для предотвращения развития таких состояний необходимо заниматься лечебной гимнастикой, цель которой — укрепление плечевого сустава и его мышечных слоев.
Первые нагрузки
Самые первые движения плечевым суставом должны проходить под присмотром лечащего врача. Основная цель – донести до пациента правила и технику выполнения упражнений лечебной физкультуры. На 2 день упражнения выполняются в трех положениях: лежа на здоровом боку, лежа на спине и стоя. С 3-4 дня занятия продолжаются в зале ЛФК.
С конца первой недели необходимо начинать задействовать и активизировать травмированную конечность. Упражнения нацелены на улучшение локального кровоснабжения и предупреждение гипотрофии мышц плеча.
Первыми движениями пациента становятся последовательные активные и пассивные движения здоровым плечом. Такая методика сформирует двигательный стереотип, который поможет прооперированной стороне выполнять упражнения правильно. Важно прислушиваться к собственным ощущениям. Если во время занятий и после них появляются/усиливаются болевые ощущения – необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. По итогам беседы может быть изменен комплекс упражнений на другой.
Правила выполнения гимнастики
Для достижения максимального укрепляющего эффекта необходимо соблюдать определенные правила.
- Обязателен системный подход! Заниматься необходимо каждый день, четко придерживаясь прописанных рекомендаций. Не должно быть личных предпочтений. При плохом самочувствии упражнения все равно выполняются, хотя бы из исходного положения сидя.
- Соблюдение техники безопасности. Каждое движение выполняется плавно и поступательно. Важно учитывать возможности своего тела, чтобы не навредить «больному» суставу. Если есть возможность –первые две недели стоит ходить в зал ЛФК и заниматься под наблюдением специалиста.
- Отягощения и нагрузки повышаются постепенно, в соответствии с рекомендациями. В случае несоблюдения существует риск повторного и необратимого повреждения сустава. Потребуется новая операция.
- Исключаются резкие движения и чрезмерные нагрузки. Плечо должно находиться в лояльном режиме.
Всем хочется восстановиться скорее, чтобы вернуться в повседневную жизнь. Но следует набраться терпения – дать плечу и мышцам набрать свои необходимые кондиции.
Как проводятся упражнения
Активные физические нагрузки допускаются через 3-6 недель после проведения операции. К этому моменту пациент уже может работать с отягощениями, резиновыми амортизаторами и блоковыми тренажерами. ЛФК условно разделено на три направления:
- простые действия для поддержания мышечного тонуса;
- силовые активные нагрузк, затрагивающие всю плечевую зону;
- нагрузки с применением дополнительных приспособлений (эспандеров).
Упражнения для восстановления плеча после артроскопии
Самым первыми выполняются пассивные движения с отведением в плечевом сустава до 90 градусов, сгибанием до 90 градусов и внешний ротацией до 45 градусов. Если операция была обширной, то на первых этапах ротацию следует исключить. Упражнения выполняются из исходного положения (ИП): лежа и сидя, не менее 3-х раз в день. Занятие начинается с упражнения «маятник» (упражнения Кодмана).
Пациент опирается здоровой рукой о стол, в то время как больная свободно свисает вниз. Упражнение заключается в покачивании туловищем, а рука при этом полностью расслаблена. Со временем движение туловищем прекращаются, а свисающая рука продолжает раскачиваться по типу маятника. Движения выполняют в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад, по кругу.
Далее проводится пассивная наружная ротация плеча с помощью здоровой руки. В качестве вспомогательного инструмента используется гимнастическая палка, с помощью которой пассивно вовлекается пораженная рука в наружную ротацию.
Затем выполняют упражнения для раннего пассивного растяжения плеча в замкнутом контуре сидя за столом.
Поздний реабилитационный период (3-6 недель)
Задачи на этот период: увеличить амплитуду движений в плечевом суставе и начать постепенно тренировать мышечную силу верхней конечности (для возможности поднятия руки до горизонтального уровня). Добавляются пассивно-активные движения с использованием упражнений с укороченным рычагом.
Упражнения выполняются с помощью здоровой руки:
В облегченных положениях:
В закрытой кинематической цепи (гимнастическая палка):
Для увеличения амплитуды в плечевом суставе применяют упражнения с отведением верхней конечности по скользящей поверхности:
С помощью фитбола:
При помощи укладов (лечение положением):
Когда плечо будет достаточно укреплено, можно подключать изометрические и активные упражнения:
- «Взбираемся» наверх. Локоть держится выпрямленным и, при помощи пальцев, мы подбираемся наверх вдоль стены или дверной притолоки. Рука поднимается максимально вверх.
- Внутреннее вращение плеча. Рука заводится за спину и тянется к противоположной стороне тела.
- Сгибание плеча. Рука поднимается к потолку, локоть держится прямо.
- Приведение руки к туловищу. Отведя руку в сторону, мы ее поднимаем, разворачивая ладонью вниз. В данном упражнении не двигаем плечом и не наклоняем туловище.
- Растяжка плеч. В положении стоя мы опираемся оперированной стороной тела на стену. При этом локоть согнут под углом в 90 градусов.
- Внутреннее вращение плеча. Встаем на углу стены или у дверного проема. Опираемся оперированным плечом о стену и выдерживаем подобное положение в течение 5 секунд.
- Внутреннее вращение плеча. В положении лежа на боку, сгибается локтевой сустав под 90 градусов. Удерживая небольшую гантелю в руках, поднимаем руку в направлении живота.
- Внешнее вращение плеча. Техника похожа на «упражнение 7», только рука отводится от живота.
- Упражнения с малым весом лежа на боку.
На заключительном этапе (8-12 недель) рекомендуется заниматься в зале при помощи амортизаторов и блоковых тренажеров. Наибольшим спросом пользуется механотерапия (Kinetec).
Спорт после артроскопии плеча
Травмы особенно часто преследуют спортсменов, особенно олимпийских видов спорта. Встает вопрос: а когда и реально ли вернуться на прежний уровень своих кондиций после артроскопии плечевого сустава? Реально, при грамотном и обязательном выполнении рекомендаций лечащего врача и необходимого периода восстановления.
Средние сроки (при соблюдении непрерывной реабилитации, удовлетворительного состояния сустава до травмы) восстановления составляют 6 месяцев. После проведения декомпрессии субакромиального пространства: 2-3 месяца. После реконструктирующей операции на суставной губе (в том числе и лопатки) и акромиопластике: 6 месяцев. После шва манжеты ротаторов: 8-10 месяцев.
Чем тяжелее и выше нагрузка на плечевой сустав в определенном виде спорта, тем тщательней необходимо восстанавливать мышцы и их координацию.
Лучшие врачи Москвы и СПб
Миленин Олег Николаевич
Миленин Олег Николаевич
Врач травматолог-ортопед. Кандидат медицинских наук. Специализируется на хирургическом лечении повреждений связочного аппарата и нестабильных состояний плечевого и коленного суставов.
Джоджуа Алхас Вальтерович
Джоджуа Алхас Вальтерович
Врач травматолог-ортопед кмн, доцент, заведующий отделением травматологии НМХЦ им.Н.И.Пирогова. Специализируется на хирургии переломов, остеосинтезе и эндопротезировании крупных суставов.
Игорь Александрович Кузнецов
Игорь Александрович Кузнецов
Профессор, доктор медицинских наук. Врач хирург, травматолог-ортопед. Один из лучших специалистов Российской Федерации в сфере ортопедии и травматологии. 35 лет стажа, из них 30 лет отданы именно артроскопии, проведено более 10 000 операций.
Белоусов Евгений Иванович
Белоусов Евгений Иванович
Травматолог-ортопед, хирург. Врач высшей квалификационной категории. Прием детей от 12 лет и взрослых. Выполняет пластику ПКС с использованием СТ, ВТВ, и сухожилия 4-х главой мышци бедра, шов мениска, хондропластику, операции при нестабильности надколенника, плечевого сустава и повреждении ротаторной манжеты, удаление хрящевых тел из локтевого и голеностопного суставов.
Источник
