Хронический ревматоидный артрит лечение

Хронический артрит

Хронический артрит – воспалительное заболевание суставов, характеризующееся длительным, прогрессирующим течением с периодическими обострениями активности патологического процесса. Независимо от локализации, хронический артрит характеризуется локальной болезненностью, скованностью при движениях, отечностью тканей и со временем приводит к деформации суставов, контрактурам, подвывихам. Диагностика различных форм хронического артрита включает комплексное рентгенологическое, ультразвуковое, томографическое обследование, проведение лабораторных анализов. В основе терапии обострения хронического артрита лежит временная иммобилизация сустава, назначение нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов, базисных средств. В периоды ремиссии показано восстановительное лечение (ФТЛ, ЛФК, массаж).

Общие сведения

Хронический артрит – форма артрита, при которой признаки воспалительного поражения суставов сохраняются более 3-х месяцев. По типу хронического артрита могут протекать воспалительные заболевания суставов различной этиологии: ревматоидный артрит, подагрический артрит, инфекционные артриты (гонорейный, туберкулезный, грибковые), псориатический артрит и др. В связи с особенностями клинического течения в самостоятельные нозологические формы выделены ювенильный хронический артрит и хронической артрит ВНЧС. Многообразие вариантов хронического артрита обусловливает интерес к заболеванию со стороны ревматологии, педиатрии, стоматологии и других дисциплин. Хронический артрит может возникать в исходе острого суставного воспаления либо как первично-хронический процесс. Заболеваемости различными формами хронического артрита подвержены как взрослые, так и дети.

Хронический артрит

Причины хронического артрита

Группа заболеваний, объединяемых понятием «хронический артрит», неоднородна, поэтому их этиология также сложна и многообразна. Течение инфекционных артритов может поддерживаться персистирующей в организме инфекцией: неспецифической (тонзиллитом, синуситом, пиелонефритом, вирусным гепатитом С и др.) или специфической (туберкулезом, гонореей, сифилисом). Артрит при подагре обусловлен инфильтрацией суставных тканей уратами с последующей воспалительной реакцией.

Менее изучена этиология таких тяжелых воспалительных заболеваний суставов, как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и пр. Участие инфекционных агентов в происхождении этих видов артрита остается недоказанным, зато общепризнанными патогенетическими факторами являются изменение общей и тканевой реактивности, развитие аллергии и иммунокомплексных реакций. Хронические артриты могут сопровождать течение различных заболеваний, например, — псориаза, системной красной волчанки, синдрома Рейтера, саркоидоза, болезни Бехчета, рецидивирующего полихондрита и ряда других.

Факторами, способствующими развитию первично-хронического артрита, служат малоподвижный образ жизни, переохлаждения, гиперинсоляция, длительная нагрузка на один и тот же сустав, эндокринные изменения (пубертат, беременность, менопауза и др.), заболевания (болезни щитовидной железы, сахарный диабет), вакцинация и др.

Клинические формы хронического артрита

Ювенильный хронический артрит

Данным термином обозначаются различные формы артрита продолжительностью свыше 12 недель, возникающие у детей. Ювенильный хронический артрит встречается с частотой 0,3-0,4 случая на 1 тыс. детей. Пики заболеваемости приходятся на возраст 2-6 лет и пубертатный период; девочки болеют приблизительно в 3 раза чаще. У части детей прослеживается связь ювенильного хронического артрита с предшествующей ОРВИ, травмой, прививками (АКДС и др.), введением лекарственных препаратов (гаммаглобулина). Близкие родственники юных пациентов нередко страдают ревматоидным артритом, коллагенозами.

Клинические признаки ювенильного хронического артрита складываются из артралгий, изменения конфигурации и нарушения функции пораженных суставов. При моноартикулярном или олигоартикулярном ювенильном хроническом артрите поражается от 1 до 4-х суставов (обычно голеностопные, коленные, отдельные пальцы на руках). Олигомоноартрит часто протекает с явлениями хронического увеита, приводящего к слепоте.

При полиартикулярном варианте хронического артрита в воспалительный процесс вовлекается более 4-х суставов – обычно мелкие суставы кистей, суставы ног, иногда — шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстной сустав. Заинтересованность суставов нижних конечностей приводит к трудностям передвижения; верхних конечностей – к проблемам с выполнением бытовых действий и письмом; ВНЧС – к недоразвитию нижней челюсти («птичья челюсть»). Заболевание имеет тенденцию к прогрессирующему протеканию с формированием стойких деформаций и контрактур, атрофии периартикулярных мышц; возможна задержка физического развития, укорочение конечностей.

Для системного ювенильного ревматоидного артрита характерна лихорадка, наличие пятнистой, зудящей сыпи, лимфаденопатии, гепатоспленомегалия. Суставной синдром сопровождается артралгиями, синовитами. Данная форма часто осложняется плевритом, миокардитом, перикардитом, пульмонитом.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит протекает по типу хронического полиартрита, приводящего к развитию деформаций и анкилозов суставов. Типичными признаками ревматоидного артрита служит вовлечение в патологический процесс 3-х и более мелких суставов кистей и стоп, симметричность поражения, утренняя скованность движений в пораженных суставах, постепенно проходящая в течение дня. Отмечаются непостоянная лихорадка, похудание, потливость, утомляемость. Внесуставные проявления ревматоидного артрита включают подкожные узелки, экссудативный плеврит, васкулит, периферическую нейропатию. Длительное, хроническое течение ревматоидного артрита приводит к характерным деформациям (ульнарной девиации кистей, S-образной деформации пальцев), выраженным функциональным нарушениям — тугоподвижности или полной неподвижности суставов.

Хронический подагрический артрит

Течение хронической формы артрита характеризуется возникновением частых, более продолжительных, но менее острых подагрических приступов. Периодически может возникать так называемый подагрический статус – затяжные приступы моно- или полиартрита длительностью до нескольких недель. Поражаются I плюснефаланговый сустав, суставы кисти, коленный, голеностопный, лучезапястный и др.

Спустя 3-5 лет после манифестации подагры развиваются выраженные деформации суставов, контрактуры, стойкие ограничения движения. Типичным проявлением хронического подагрического артрита служит образование тофусов – тканевых скоплений уратов в виде беловато-желтых узелков. Тофусы могут локализоваться на внутренней поверхности ушных раковин, в области суставов, реже – на склере и роговице. При длительном течении подагры развиваются поражения внутренних органов, главным образом почек (мочекаменная болезнь, уратная нефропатия, почечная недостаточность). Хронический подагрический артрит приводит к развитию вторичного остеоартроза, фиброзного или костного анкилоза и может вызвать потерю трудоспособности и двигательной активности пациентов.

Хронический псориатический артрит

Суставной синдром, ассоциированный с псориазом, развивается примерно у трети больных, главным образом, при тяжелой форме заболевания. Кожные проявления псориаза включают высыпания (псориатические бляшки), локализующиеся на волосистой части головы и в области разгибательных поверхностей крупных суставов, шелушение, зуд, чувство стянутости кожи. В большинстве случаев поражение кожи предшествует артриту, иногда они возникают одновременно либо суставной синдром возникает раньше кожных проявлений.

Для поражения суставов типична асимметрия, дактилит с вовлечением дистальных межфаланговых суставов. При хроническом дактилите, боль и гиперемия, как правило, отсутствуют, однако отмечается утолщение пальцев, формирование сгибательных контрактур и ограничение подвижности кистей и стоп. Довольно часто у больных с хроническим псориатическим артритом развивается спондилит, сакроилеит, энтезопатии.

Диагностика хронического артрита

В распознавании различных форм хронического артрита могут участвовать врачи-терапевты, педиатры, дерматологи, ревматологи и др. Факт наличия артрита подтверждается данными анамнеза, объективного осмотра и результатами инструментальных исследований (УЗИ сустава, рентгенографии, артрографии, КТ сустава, МРТ). Информативны пункция пораженного сустава, диагностическая артроскопия, биопсия синовиальной оболочки.

К наиболее типичным рентгенологическим признакам хронического артрита относятся околосуставной остеопороз, сужение межсуставных щелей, эрозии суставных поверхностей, околосуставные кисты, периостит. Для определения клинического варианта хронического артрита первостепенную роль играют лабораторные тесты: ОАК, иммунологический и биохимический анализы крови, ИФА, исследование синовиальной жидкости. Так, основным маркером ревматоидного артрита служит обнаружение РФ в сыворотке больных; ювенильного олигомоноартрита – выявление антинуклеарного фактора и т. д.

Лечение и прогноз хронического артрита

Проведение этиотропной терапии возможно лишь при некоторых формах хронического артрита (инфекционных, подагрическом). В остальных случаях при обострении воспалительного процесса назначаются нестероидные (НПВП) и стероидные противовоспалительные препараты, которые могут применяться системно и локально. Возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. При ревматоидном и псориатическом артрите проводится базисная противовоспалительная терапия. На высоте обострения показана кратковременная иммобилизация сустава, в дальнейшем – использование ортопедических приспособлений, облегчающих передвижение (ходунков, тростей и пр.).

С целью увеличения общей подвижности суставов необходимы регулярные занятия ЛФК, массаж. Для уменьшения остаточных воспалительных реакций, предупреждения развития фиброза, поддержания и продления ремиссии хронического артрита рекомендуется проведение курсов физиотерапии, бальнеотерапии, санаторно-курортного лечения. Хирургическое лечение хронического артрита может потребоваться в случае деструктивных поражений суставов и выраженных функциональных нарушений. При этом может выполняться эндопротезирование суставов, артропластика, артроскопическая синовэктомия и др.

Хронический артрит невозможно излечить полностью, однако правильно подобранная терапия и регулярное наблюдение ревматолога позволяют достичь длительной ремиссии и удовлетворительного качества жизни, как в бытовом, так и в профессиональном плане. Частые рецидивы хронического артрита, а также системные проявления заболевания отягощают прогноз: в этих случаях рано наступает инвалидизация, ограничивающая физическую активность, самообслуживание и самореализацию.

Источник

Содержание:

«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.

К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.

Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.

— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.

— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:

У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.

Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.

Переохлаждение.
Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
Бактериальная инфекция.
Прием некоторых лекарственных препаратов.
Нарушение функции эндокринных желез.
Эмоциональное перенапряжение и стрессы.

Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.

Механизм развития ревматоидного артрита

Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.

Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:

провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.

Классификация ревматоидного артрита

Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.

Клинико-анатомические формы

Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
Ювенильный ревматоидный артрит.

Характеристика с точки зрения иммунологии

В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.

Течение заболевани

Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.

Рентгенологическая стадия заболевания

Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.

Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.

Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата

0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.

Симптомы ревматоидного артрита

На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.

Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.

Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования

Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит: лечение

Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные вещества;
базисные препараты;
гормональные вещества (глюкокортикоиды);
биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные вещества

Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.

Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.

Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.

Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.

Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.

Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.

Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.

Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.

В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.

Глюкокортикоиды

Данная группа препаратов может использоваться по-разному.

В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.

Биологические средства

Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.

Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.

Другие лечебные мероприятия

Физиотерапевтические процедуры.
Профилактика остеопороза.
Лечебная гимнастика в период ремиссии.
Хирургическая коррекция патологии суставов.

Источник