Инфекционные артрозы и артриты

Инфекционный артрит

Инфекционный артрит – воспалительное заболевание суставов бактериальной, вирусной, паразитарной или грибковой этиологии. Инфекционный артрит может поражать различные суставы и, кроме местных проявлений (опухания, гиперемии, болезненности, ограничения движения в суставе), сопровождается ярко выраженной общей симптоматикой (лихорадкой, ознобами, интоксикационным синдромом). Диагностика инфекционного артрита основана на данных рентгенографии, УЗИ, артроцентеза, исследования синовиальной жидкости, бакпосева крови. Лечение инфекционного артрита включает иммобилизацию и лаваж сустава, системное и внутрисуставное введение антибиотиков, при необходимости – выполнение артроскопической санации или артротомии.

Общие сведения

Инфекционный артрит – группа артритов, вызываемых инфекционными возбудителями (вирусами, бактериями, грибами, простейшими), проникающими непосредственно в ткани сустава. В ревматологии и травматологии артриты, ассоциированные с инфекцией, диагностируются в каждом третьем случае. Инфекционный артрит чаще поражает суставы нижних конечностей, испытывающие большую весовую нагрузку (коленные, тазобедренные, голеностопные), а также суставы кистей рук. Инфекционные артриты регистрируются у представителей различных возрастных групп: новорожденных, детей дошкольного и школьного возраста, взрослых.

Согласно этиологическому принципу, инфекционные артриты делятся на бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные. С учетом нозологической принадлежности различают септический (пиогенный, гнойный), гонорейный, туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и другие виды артритов. Ввиду особенностей возникновения в отдельную группу выделяются посттравматические артриты.

При попадании инфекции в суставные ткани извне говорят о первичном артрите. В случае распространения инфекционного процесса на сустав из окружающих тканей или отдаленных гнойных очагов развивается вторичный артрит. Течение инфекционных артритов может быть острым, подострым и хроническим. Поражение суставов может происходить по типу моно-, олиго- или полиартрита.

Инфекционный артрит

Причины

«>

Чаще всего при инфекционных артритах имеет место метастатический путь поражения суставов, т. е. проникновение инфекции в полость сустава гематогенным или лимфогенным путем, в результате чего возбудитель заболевания может быть обнаружен в синовиальной жидкости. Также возможен прямой путь инфицирования, например, при открытых ранениях и травмах сустава, а также диссеминации микроорганизмов из близко расположенных очагов остеомиелита.

У новорожденных и детей младшего возраста бактериальные артриты чаще вызываются стафилококком, энтеробактериями, гемолитическим стрептококком, гемофильной палочкой. У взрослых пациентов, наряду с аэробами, частыми возбудителями инфекционного артрита являются анаэробные микроорганизмы: пептострептококки, фузобактерии, клостридии, бактероиды. Острые бактериальные артриты могут возникнуть на фоне ангины, синусита, пневмонии, фурункулеза, пиелонефрита, инфекционного эндокардита, сепсиса. Кроме этого, встречаются специфические инфекционные артриты, обусловленные туберкулезом, сифилисом, гонореей и др.

Грибковые артриты, как правило, ассоциированы с актиномикозом, аспергиллезом, бластомикозом, кандидозом. Паразитарные артриты обычно связаны с глистными и протозойными инвазиями. Вирусные артриты встречаются при краснухе, эпидемическом паротите, вирусном гепатите В и С, инфекционном мононуклеозе и др. Посттравматические инфекционные артриты в большинстве случаев развиваются вследствие перенесенных проникающих травм суставов. Не исключается ятрогенное инфицирование при проведении лечебно-диагностической пункции сустава, внутрисуставных инъекций, артроскопии или эндопротезирования.

К категории лиц, имеющих повышенный риск развития инфекционного артрита, относятся пациенты, страдающие ревматоидным артритом, остеоартрозом, ИППП, алкогольной или наркотической зависимостью, иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом, ожирением, авитаминозами; испытывающие значительные физические (в т. ч. спортивные) нагрузки и пр.

Симптомы инфекционного артрита

Инфекционные артриты, вызванные неспецифической микрофлорой (стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др.), имеют острое начало с выраженными локальными и общими проявлениями. Местные признаки гнойного артрита включают резкую боль в покое, при пальпации, активных и пассивных движениях; нарастающую припухлость, изменение контуров сустава; местное покраснение и повышение температуры кожи. Следствием гнойно-воспалительной реакции служит нарушение функции конечности, которая принимает вынужденное положение. В большинстве случаев при остром инфекционном артрите развивается общая симптоматика – лихорадка, озноб, миалгия, потливость, слабость; у детей – тошнота и рвота.

Септический артрит обычно протекает в форме моноартрита коленного, тазобедренного или голеностопного сустава. Полиартриты обычно развиваются у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию или страдающих суставной патологией. У наркозависимых пациентов часто отмечается поражение суставов осевого скелета, главным образом, сакроилеит. Инфекционный артрит, вызванный золотистым стафилококком, может привести к разрушению суставных хрящей буквально за 1-2 дня. При тяжелом течении гнойного артрита возможно развитие остеоартрита, септического шока и летальный исход.

Для инфекционного артрита гонококковой этиологии характерен кожно-суставной синдром (периартрит-дерматит), характеризующийся множественными высыпаниями на коже и слизистых (петехиями, папулами, пустулами, геморрагическими везикулами и др.), мигрирующими артралгиями, теносиновитами. При этом симптомы первичной урогенитальной инфекции (уретрита, цервицита) могут быть стертыми или вовсе отсутствовать. При гонорейном артрите чаще поражаются суставы кистей рук, локтевой, голеностопный, коленный суставы. Характерными осложнениями служат плоскостопие, деформирующий остеоартроз. Сифилитический артрит протекает с развитием синовита коленных суставов, сифилитического остеохондрита и дактилита (артрита пальцев рук).

Туберкулезный артрит имеет хроническое деструктивное течение с поражением крупных (тазобедренного, коленного, голеностопного, лучезапястного) суставов. Изменения суставных тканей развиваются в течение нескольких месяцев. Течение заболевания связано с местным синовитом и общей туберкулезной интоксикацией. Подвижность пораженного сустава ограничена болезненностью и мышечными контрактурами. При вовлечении в воспалительный процесс периартикулярных тканей могут возникать «холодные» абсцессы.

Артрит, ассоциированный с бруцеллезом, протекает на фоне симптомов общего инфекционного заболевания: волнообразной лихорадки, ознобов, проливных потов, лимфаденита, гепато- и спленомегалии. Характерны кратковременные миалгии и артралгии, развитие спондилита и сакроилеита.

Вирусные артриты обычно отличаются кратковременным течением и полной обратимостью происходящих изменений, без остаточных явлений. Отмечаются мигрирующие артралгии, припухлость суставов, болезненность движений. Длительность течения вирусного артрита может составлять от 2—3 недель до нескольких месяцев. Грибковый артрит часто сочетается с микотическим поражением кости. Заболевание характеризуется длительным течением, образованием свищей. В исходе инфекционного артрита грибковой этиологии может развиваться деформирующий остеоартроз или костный анкилоз сустава.

Диагностика

В зависимости от этиологии инфекционного артрита, пациенты могут нуждаться в консультации и наблюдении хирурга, травматолога, ревматолога, фтизиатра, инфекциониста, венеролога. В числе первоочередных мероприятий для установления диагноза выполняется УЗИ и рентгенография пораженных суставов. Рентгенологически при инфекционном артрите определяется остеопороз, сужение суставной щели, костный анкилоз, костные эрозии. Ультразвуковая диагностика выявляет изменения периартикулярных тканей, наличие внутрисуставного выпота. На ранних стадиях, когда рентгенографические признаки инфекционного артрита еще не обнаруживаются, могут использоваться более чувствительные методы – КТ сустава, МРТ, сцинтиграфия.

Важное значение для верификации этиологического фактора имеют данные диагностической пункции сустава, исследование синовиальной жидкости (микроскопия, цитология, посев на среды). Большую диагностическую ценность в определенных случаях представляют иммуноферментный анализ, бактериологическое исследование крови и отделяемого уретры, обзорное исследование мазков из половых путей. Установлению диагноза туберкулезного артрита способствует биопсия синовиальной оболочки сустава, обнаружение в организме других туберкулезных очагов, положительные туберкулиновые пробы. Инфекционный артрит дифференцируют с ревматоидным, подагрическим артритом, гнойным бурситом, остеомиелитом.

Лечение инфекционного артрита

В острой стадии лечение инфекционного артрита проводится стационарно. Осуществляется иммобилизация конечности на короткий срок с последующим постепенным расширением двигательного режима сначала за счет пассивных, затем – активных движений в суставе. В том случае, если произошло инфицирование протезированного сустава, проводится удаление эндопротеза. При гнойном артрите выполняется ежедневный артроцентез, лаваж сустава, по показаниям – артроскопическая санация сустава или артротомия с проточно-аспирационным промыванием.

Лекарственная терапия инфекционного артрита включает парентеральное назначение антибиотиков с учетом чувствительности выявленного возбудителя (цефалоспорины, синтетические пенициллины, аминогликозиды), дезинтоксикационные мероприятия. При вирусных артритах назначаются НВПС, при грибковой инфекции — антимикотические препараты, при туберкулезном артрите – специфические химиопрепараты. После купирования острых воспалительных явлений для восстановления функции сустава проводится комплекс ЛФК и физиотерапевтического лечения, бальнеотерапии, массажа.

Прогноз и профилактика

У трети больных, перенесших инфекционный артрит, отмечаются остаточные явления в виде ограничения подвижности суставов, контрактур, анкилозов. Септические артриты представляют серьезную угрозу: несмотря на возможности терапевтического и хирургического лечения, летальность при осложненном течении достигает 5-15%. К числу неблагоприятных прогностических факторов относятся ревматоидный артрит, септицемия, пожилой возраст, иммунодефицитные состояния. Профилактика артрита включает своевременную терапию общих инфекционных заболеваний, адекватные физические нагрузки, предупреждение травм суставов, защиту от ИППП, соблюдение требований асептики и антисептики при проведении хирургических манипуляций.

Источник

Само название артрозо-артрит говорит о том, что данное состояние включает в себя два патологических механизма: артрит и артроз. Действительно, артрозо-артрит – комплексное заболевание, которое сочетает как признаки деструктивных изменений в тканях сустава, так и воспалительный компонент.

Если применить более точную формулировку, артрозо-артрит – это артроз, осложнившийся артритом.

Причины (факторы риска) возникновения артрозо-артрита

К основным факторам риска развития заболеваний суставов относятся:

Возраст и пол. Чем старше человек, тем выше риск возникновения артроза и артрита. Причем в молодом возрасте заболевания суставов чаще возникают у мужчин, а в пожилом – у женщин. У последних они имеют более тяжелое течение.
Вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков).
Интоксикации (в том числе и алкогольная).
Неправильное питание.
Лишний вес.
Малоподвижный образ жизни.
Аллергически заболевания (пищевая или лекарственная аллергия, поллиноз, атопический дерматит, бронхиальная астма).
Аутоиммунные процессы (системная красная волчанка, склеродермия, гломерулонефрит и другие).
Травмы суставов.
Профессиональные и спортивные нагрузки на суставы.
Хронические инфекционные заболевания.
Нейрогенные нарушения.
Нарушения обмена веществ.
Эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет и другие).
Врожденная патология суставов.
Заболевания костей и суставов (в том числе, нарушения осанки, плоскостопие).
Заболевания вен (варикозная болезнь нижних конечностей, тромбофлебит).
Операции на суставах.

Инфекционные артрозы и артриты Если для возникновения артроза обычно должен действовать один или несколько факторов в течение длительного времени, то для присоединения воспаления обычно достаточно острого явления. Это может быть переохлаждение, неблагоприятные погодные условия (мороз, сильный ветер), травма сустава, инфекционное заболевание организма, стресс или другое воздействие.

Инфекционные артриты обычно развиваются после острой респираторной вирусной или бактериальной инфекции, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. На фоне сниженного иммунитета инфекция легко «садится» на дистрофически измененный сустав. Изредка встречаются специфические инфекционные процессы. Обычно – туберкулезный. Сифилитический, бруцеллезный и другие специфические инфекционные артриты в настоящее время – большая редкость.

Травматические артриты развиваются после острой травмы (ушиб, перелом или любая другая) или хронической (профессиональные вредности, занятия спортом). Такие артриты могут быть осложнением реконструктивных операций (например, артрозо-артрит височно-нижнечелюстного сустава после исправления прикуса).

Патогенез артрозо-артрита

Сначала в суставе возникает артроз. Его причинами являются нарушения обмена веществ и кровоснабжения в результате возрастных изменений, чрезмерной нагрузки на сустав (занятия спортом, лишний вес, профессиональные вредности), травм, переохлаждений и некоторых других патологических состояний.

Под действием этих факторов хрящ начинает разрушаться, суставные поверхности деформируются, появляются костные разрастания. Все это вызывает еще большее повреждение сустава. Возникают симптомы артроза (ноющие боли, исчезающие после отдыха, «хруст» при движении или другие суставные шумы, ограничение подвижности и чувство «заедания» сустава). Такой процесс длиться годами и рано или поздно приводит к потере функции сустава. Своевременно начатое правильное лечение способно предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса.

Артроз редко протекает «гладко». Так как в деструктивно измененном суставе нарушено кровоснабжение, обмен веществ, и к тому же он постоянно травмируется костными разрастаниями и остеофитами – легко присоединяется воспаление, т.е. артрит. Он может носить различную природу в зависимости от факторов риска, наличия сопутствующей патологии и индивидуальной предрасположенности. Может быть ревматоидным, инфекционным, подагрическим или любым другим.

Состояние «обострения» артроза за счет присоединения воспалительного компонента (артрита) называется артрозо-артритом.

Диагностика артрозо-артрита

Диагностика артрозо-артрита Первое правило: своевременно обращайтесь к врачу. Многие люди самостоятельно пытаются ставить себе диагноз, советуясь со знакомыми или интернетом. Часто самодиагностика бывает ошибочной. Это существенно затягивает поход к врачу и начало лечения. К этому времени нередко в суставе уже развиваются необратимые изменения. Не забывайте, это может стоить вам здоровья. Проще своевременно обратиться к специалисту для назначения терапии, а потом уже приходить только для контрольного обследования и коррекции лечения.

Диагностика артрозо-артрита включает:

Осмотр специалиста. Врач выявляет болезненность в суставе, крепитацию, отек, ограниченные движения, напряжение в суставе, нестабильность. При необходимости может быть показана консультация узких специалистов: фтизиатра, ревматолога, аллерголога, инфекциониста и других.
Лабораторные исследования. Показаны общий и биохимический анализ крови. В отдельных случаях – иммунологические исследования, гормональный профиль, серологические методы для выявления инфекционного агента и другие.
Инструментальных методов множество. Основной – рентгенография сустава. Он выявляет наличие деформации сустава, костные разрастания, изменение суставной щели, некоторые воспалительные изменения и ряд других. К вспомогательным исследованиям относятся УЗИ суставов, пункция, артроскопия, КТ, МРТ и другие.

Стадии артрозо-артрита

В течении артроза различают три стадии:

Первая (начальная). Появляются небольшие изменения в суставе, боль возникает только при значительных нагрузках, артрит присоединяется редко.
Вторая. Разрушаются хрящи и мениски, появляются остеофиты (разрастания кости). Движения в суставе ограничены. Боли – практически постоянные. Часто появляются артриты.
Третья. Боли постоянные интенсивные. Артрит хронический. Необратимые изменения сустава и резкое ограничение его функции. Выраженная деформация, контрактуры.

Другие рекомендации при артрозо-артритах

Занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтические процедуры на время обострения прекращают. В этом случае показан полный покой пораженного сустава (при необходимости его фиксируют). Иногда показано обследование и лечение в узкоспециализированном отделении или стационаре (например, в условиях фтизиопульмонологического стационара или в отделении ревматологии).

Рекомендации при артрозо-артритах Очень важно ограничить себя от стрессовых ситуаций, отказаться от вредных привычек. Если это сделать сложно – найдите себе хобби, новую компанию, заполните свою жизнь приятными вещами. В общем, делайте все возможное, чтобы отвлечься от болезни и проблем.

Помимо выполнения вышеперечисленных рекомендаций, вам следует оборудовать собственный дом для своего удобства, можно пользоваться приспособлениями для уменьшения нагрузки на сустав (трости, наколенники, корсеты и другие), показано ношение ортопедической обуви. С полным списком рекомендаций при артрозах вы можете ознакомиться в соответствующем разделе нашего сайта.

Симптомы артрозо-артрита

Симптомы артрозо-артрита выражаются, как правило, болями (от умеренных до резких), отеком, ограничением подвижности сустава вплоть до его блокировки, хрустом, деформацией, накоплением внутрисуставной жидкости. Рассмотрим каждый симптом подробно.

Боль. Для артрозов характерны тупые, ноющие боли, усиливающиеся при нагрузках. Поначалу они практически не выражены, могут проявляться просто как неприятные ощущения, ломота. Поэтому обычно этот симптом долго остается незаметным. Человеку кажется, что это просто усталость, простуда или другое заболевание. Как только присоединятся признаки артрита – боль резко усиливается, может возникать и в состоянии покоя, ей сопутствуют другие симптомы. Могут быть непрерывные тупые ночные боли (из-за венозного застоя повышения внутрикостного давления).
Появление отека суставных тканей. Характерный признак для артрита. Часто ему сопутствует гиперемия (покраснение) кожи над пораженным суставом. Отек наиболее выражен при инфекционных процессах. При этом над пораженной областью может появляться плотный болезненный инфильтрат. В этом случае показано экстренное хирургическое вмешательство для вскрытия гнойного очага.
Ограничение подвижности в суставе, тугоподвижность, чувство «скованности». Достаточно постоянный симптом артроза, особенно усиливающийся по утрам или после отдыха. Если процесс зашел очень далеко, то после покоя в суставе может возникать «заклинивание», т.е. полное ограничение движений на некоторое время. При возникновении воспаления движения резко ограничиваются, вплоть до полной неподвижности сустава.
Хруст в суставе и другие суставные шумы (скрип, треск, крепитация) при движении. Появляются еще при наличии артроза и обычно не сильно зависят от присоединения артрита. Так как их возникновение в первую очередь связано с деформацией суставных поверхностей, появлением разрастаний кости и «суставных мышей», т.е. звук возникает от трения патологических элементов друг об друга. Симптом характерен для поражения многих суставов, но больше для коленного, тазобедренного, позвоночника, суставов пальцев.
Симптомы «блока» сустава и сопутствующая ему резкая боль обычно возникают в случае далеко зашедшего процесса артроза. Они связаны с попаданием отломка хряща, остеофита или другого патологического элемента между суставными поверхностями. При этом боли резко усиливаются, движения в суставе становятся невозможными. При присоединении артрита деструктивные процессы усиливается за счет воспалительного компонента, а значит этот симптом возникать может чаще.
Деформация сустава. Степень изменения конфигурации пораженного сустава может меняться в зависимости от стадии процесса артроза. Чем больше изменены суставные поверхности, тем резче движения ограничены. В далеко зашедших случаях он может быть сильно изменен, развиваются контрактуры. При присоединении воспаления эти изменения обычно еще более усиливаются (за счет отека окружающих тканей). А самое неприятное – при артрите этот процесс значительно ускоряется.
Накопление жидкости в полости сустава обычно характерно для артритов. Если же у вас артроз, но объем внутрисуставной жидкости все же повышен – скорее всего вы уже перенесли артрит в легкой форме, сами того не заметив. Этот процесс наиболее выражен при аллергических, ревматических, ревматоидных, реактивных, инфекционных процессах. Возможно также накопление патологических экссудатов, например, гноя при инфекционном процессе. В этом случае нужно хирургическое вмешательство (пункция сустава для удаления гнойного содержимого и его промывания).

Лечение артрозо-артрита

Артрозы обычно лечатся амбулаторно (на дому), но при возникновении воспаления может понадобиться лечение в специализированном стационаре.

Цель терапии при артрозе – восстановление кровоснабжения и обмена веществ в пораженном суставе.

Диагностика и лечение артрозо-артрита Лечение обязательно должно включать:

Соблюдение диеты.
Борьбу с лишним весом.
Правильный образ жизни (отказ от вредных привычек, соблюдение режима дня, прогулки, ограничение стресса).
Лечебную гимнастику.
Медикаментозную терапию (включает применение обезболивающих препаратов, хондропротекторов и других лекарственных препаратов).
Физиотерапевтические процедуры.
Санаторно-курортное лечение.

Все рекомендации специалистов обязательно должны выполняться в полном объеме. Если вы активно принимаете лекарственные препараты, но при этом не соблюдаете диету и не ограничиваете нагрузку на сустав – вы просто зря тратите свое время и деньги.

Медикаментозная терапия артрозо-артрита

Медикаментозное лечение артрозо-артрита

Лечение должно быть комплексным. Обычно оно включает базисную терапию артроза (обезболивающие и улучшающие кровообращение препараты, хондропротекторы и другие). При присоединении симптомов артрита появляется необходимость в добавлении патогенетической медикаментозной терапии в зависимости от этиологии воспаления (например, антибиотики, антигистаминные препараты или другие). В ряде случаев после выздоровления необходимо несколько курсов противорецидивной терапии, которые обычно проводятся в санаториях и курортах.

Очень важно выполнить весь объем врачебных рекомендаций. Не следует лечиться одним-двумя препаратами или прекращать терапию, как только симптомы пройдут. Помните, даже если вас уже не беспокоят боли и другие проявления заболевания (а симптомы обычно купируются через 5-9 суток), то полное восстановление сустава происходит только через 45-75 дней (срок зависит от этиологии и выраженности процесса). Поэтому если лечение прервать раньше времени, может наступить рецидив заболевания.

Физиотерапевтические методы лечения артрозо-артрита

Физиотерапия при лечении артрозо-артрита Выбор определенной процедуры зависит от пораженного сустава, стадии и распространенности заболевания, индивидуальных противопоказаний.

При артрозо-артрите применяют:

тепловые и ультразвуковые процедуры,
электрофорез,
магнитотерапию,
бальнеотерапию,
грязелечение,
электросон,
иглорефлексотерапию,
микроволновую резонансную терапию,
гипербарическую оксигенацию,
диадинамотерапию,
амплипульсотерапию,
ультрафонофорез,
лазеротерапию,
гравитационную энергию,
диадинамические токи (при синовите),
парафиновые аппликации,
чрезкожную стимуляцию нервов.

Хирургическое лечение артрозо-артрита

В тяжелых случаях применяют хирургическое лечение, к которому относится артродез, артропластика. Оно также включает пункцию сустава (например, с целью промывания полости сустава при гнойных процессах, внутрисуставного введения лекарственных средств).

Нетрадиционная медицина в лечении артрозо-артрита

Нетрадиционная медицина в лечении артрозо-артрита Ни в коем случае не отказывайтесь от традиционных методов лечения (лекарства, физиотерапия и другие), но и пренебрегать народной мудростью также не стоит. Помните, все должно быть в меру.

Часто сами врачи назначают, помимо лекарственных препаратов, травяные сборы, чаи, компрессы и другие средства. Но это не значит, что от медикаментов можно полностью отказаться.

Прогноз артрозо-артрита

Артроз – заболевание хроническое, которое постепенно приводит к деструкции сустава. Однако, при правильном и своевременно начатом лечении, процесс можно максимально замедлить. При этом деструкция будет приостановлена и симптомы заболевания практически исчезнут. Но такой исход – большая редкость. Так как проявления заболевания прогрессируют медленно, то человек обычно длительно не замечает симптомов, списывая их на обычное утомление, простуду и другие состояния. Чего не скажешь об артрите. Как только он появляется, процесс сразу становится явным. Именно поэтому врач чаще ставит диагноз артрозо-артрит, а не обычный артроз.

Чем чаще возникают воспалительные явления в суставе на фоне артроза, тем быстрее прогрессирует процесс деструкции, необратимо приводя к потере функции. Поэтому очень важно выполнять все рекомендации специалистов и беречь больные суставы от переохлаждений, травм и других неблагоприятных факторов.

Не пытайтесь сами назначить себе лечение и не отказывайтесь от визита к врачу!

Не стоит также диктовать специалисту, какие препараты вам следует выписать, а какие нет. Это всегда производит неприятное впечатление и попросту некрасиво. Не забывайте, врач должен быть вашим союзником, не относитесь к нему враждебно и не воспринимайте все рекомендации «в штыки».

Мы понимаем, что многие на прием приходят уже «подкованными», прочитав всю справочную литературу и множество статей в интернете. Если же вы с чем-то не согласны или не понимаете – спросите, квалифицированный специалист всегда ответит на вопрос: почему он назначил именно это лекарство, а не какое-то другое. Молчать тоже не стоит. Если у вас все-таки остались какие-либо сомнения – обратитесь к другому врачу. Но ходить по специалистам, «собирать диагнозы», пока не получите тот, который хотите услышать, также не следует. Вы просто можете потерять драгоценное время.