Ингибиторы фно при ревматоидном артрите

Фактор некроза опухоли — это белок, который содержится в человеческом теле. Врачи связывают его со многими воспалительными состояниями, в том числе с артритом.

У здоровых людей фактор некроза опухоли (ФНО) помогает организму бороться с инфекциями. Однако у пациентов с аутоиммунными заболеваниями высокий уровень ФНО в крови может вызывать необязательное воспаление и таким образом приводить к развитию болезненных симптомов.

ФНО вызывает проблемы при псориатическом артрите, ревматоидном артрите, язвенном колите и болезни Крона.

Кроме того, фактор некроза опухоли может уничтожать раковые клетки. Исследователи изыскивают способы использования данного вещества для борьбы с некоторыми онкологическими заболеваниями.

В текущей статье мы объясним, каким образом ФНО вызывает воспаление. Мы также перечислим симптомы, которые возникают при повышении уровня фактора некроза опухоли, опишем связь этого белка с различными медицинскими состояниями и поговорим о доступных методах снижения уровня ФНО.

Фактор некроза опухоли и воспаление

ФНО — белок, который задействован в естественных восстановительных процессах. Когда человек подвергается травмам или сталкивается с бактериальными или вирусными инфекциями, его организм провоцирует процесс воспаления для защиты поражённого участка и обеспечения его последующего заживления.

Для вызова воспаления в крови начинает циркулировать фактор некроза опухоли. Достигая поражённого участка, он запускает воспалительный процесс.

У здоровых людей организм деактивирует любой избыток ФНО в крови, после чего рассматриваемый белок уже не вызывает воспаления. Когда этот процесс работает неправильно, у людей могут развиваться аутоиммунные заболевания.

Избыточное воспаление, которое возникает даже в тех случаях, когда в организме нет поражённых участков, характеризует аутоиммунные заболевания. Примерами таких заболеваний могут послужить ревматоидный артрит и псориатический артрит.

Виды ФНО

Существует целое семейство белков ФНО, причём каждый из них выполняет в организме разные функции.

В начале 1990-х годов два британских профессора Марк Фельдман и Равиндер Мейни доказали, что чрезмерная выработка одного из типов ФНО, который имеет название фактор некроза опухоли-альфа, стимулирует развитие вредного воспаления при ревматоидном артрите.

ФНО-альфа вызывает этот эффект путём выработки нескольких молекул иммунной системы, в том числе интерлейкина-1 и интерлейкина-6. Обе эти молекулы задействованы в процессах разрушения хрящей и костей, что вызывает ещё большее воспаление и приводит к развитию симптомов многих аутоиммунных заболеваний.

Симптомы повышенного уровня ФНО

У здоровых людей повышенный уровень ФНО не вызывает никаких проблем, поскольку в нормальном состоянии организм способен регулировать иммунную реакцию и предотвращать необязательное воспаление.

Однако у людей с аутоиммунными заболеваниями высокий уровень ФНО может приводить к развитию вспышек этих заболеваний.

Связь с медицинскими состояниями

Исследователи обнаружили, что многие аутоиммунные расстройства связаны с высоким уровнем ФНО-альфа в крови. При таких расстройствах рассматриваемый белок вызывает избыточное воспаление, которое в свою очередь приводит к  появлению неприятных симптомов, например боли.

Каждое из аутоиммунных расстройств является хроническим, долгосрочным и неизлечимым. К числу таких заболеваний относится следующее.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — одна из наиболее распространённых форм артрита, которой страдают миллионы людей по всей планете. Женщин РА затрагивает почти в три раза чаще, чем мужчин.

Ревматоидный артрит характеризуется воспалением, которое обуславливает утолщение тканей внутри суставов. Чаще всего данное состояние затрагивает суставы кистей, стоп, запястий, локтей, коленей и лодыжек, вызывая их отёчность и скованность.

У женщин РА обычно начинает развиваться между 30 и 60 годами. Мужчин данное состояние, как правило, затрагивает на более поздних этапах жизни.

Псориатический артрит

Примерно 30% людей, страдающих псориазом, также имеют псориатический артрит.

К числу симптомов псориатического артрита относятся боль в суставах и скованность. Нередко люди также сталкиваются с сыпью на коже и изменениями в структуре ногтей. Кроме того, данное состояние может вызывать утомляемость, проблемы с глазами, отёчность и болезненность пальцев рук и стоп.

Ювенильный артрит

Ювенильный артрит — это обобщающий термин, который используется для описания ряда аутоиммунных и воспалительных расстройств, затрагивающих людей в возрасте до 16 лет.

К числу таких расстройств относится следующее:

• ювенильный идиопатический артрит;
• ювенильный дерматомиозит;
• ювенильная волчанка;
• ювенильная склеродермия;
• болезнь Кавасаки.

Разные виды ювенильного артрита имеют общие симптомы, такие как боль, отёчность суставов, покраснение и потепление кожи. Они также затрагивают глаза, мышцы и пищеварительный тракт.

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это группа гастроэнтерологических расстройств. В неё входят болезнь Крона и язвенный колит, которые затрагивают миллионы людей по всей планете.

Болезнь Крона и язвенный колит характеризуются развитием воспалительных процессов в кишечнике. Это приводит к проблемным симптомам, таким как боль, утомляемость, ректальные кровотечения и диарея.

Анкилозирующий спондилоартрит

Анкилозирующий спондилоартрит — вид артрита, который преимущественно затрагивает позвоночник, вызывая воспаление в его суставах. Воспаление приводит к боли, которая может быть очень сильной.

Однако анкилозирующий спондилоартрит может затрагивать и другие части тела, вызывать повсеместную боль и скованность. Чаще всего данное состояние затрагивает следующие места:

• плечи;
• таз;
• рёбра;
• пятки;
• мелкие суставы кистей и стоп.

Обычно симптомы анкилозирующего спондилоартрита начинают впервые наблюдаться в возрасте от 17 до 45 лет.

Как снизить уровень фактора некроза опухоли?

Ниже приведены терапевтические стратегии, при помощи которых люди, страдающие воспалительными заболеваниями, могут снижать уровень ФНО.

Ингибиторы ФНО

Людям, которые страдают аутоиммунными заболеваниями, врачи часто выписывают лекарственные средства, которые принято называть ингибиторами фактора некроза опухоли или ингибиторами ФНО.

Современный фармацевтический рынок предлагает широкий ряд таких препаратов. Все они отпускаются в аптеках только по рецепту врача. К числу ингибиторов ФНО относится следующее:

• инфликсимаб;
• этанерцепт;
• адалимумаб;
• голимумаб.

Обычно врачи вводят ингибиторы ФНО при помощи подкожных инъекций в верхнюю часть живота. Кроме того, такие средства могут вводиться внутривенно при помощи инфузий.

Люди используют ингибиторы ФНО в течение продолжительного промежутка времени. Как правило, улучшения начинают наблюдаться примерно через 3 месяца после начала их приёма.

Как и любые другие лекарственные средства, ингибиторы ФНО могут вызывать побочные эффекты. К числу таких эффектов относится отёчность в месте выполнения инъекции, а также повышение риска развития инфекций, например туберкулёза или грибковых инфекций.

Обычно врачи следят за возможным проявлением побочных эффектов у пациентов, принимающих ингибиторы ФНО.

Куркумин

Некоторые научные работы показали, что куркумин, который является главным веществом в куркуме, способен снижать уровень ФНО в крови.

Так, в 2013 году американские учёные опубликовали обзор, в котором были изложены все доступные науке доказательства связи куркумина с ФНО и другими маркерами воспаления.

Исследователи сделали вывод, что куркумин действительно способен вмешиваться в процесс развития воспаления. Однако следует признать, что результаты большинства упомянутых в обзоре научных работ были получены в лабораториях, а не в рамках опытов с участием реальных людей.

Поэтому мировая наука нуждается в дополнительных исследованиях, благодаря которым можно будет точно говорить о положительном влиянии куркумина на уровень фактора некроза опухоли.

Гранат

Некоторые исследования показывают, что гранатовый сок может уменьшать уровень фактора некроза опухоли у людей, страдающих воспалительными расстройствами.

Однако в 2012 году эксперты из Научно-исследовательского института эндокринологии Тегерана (Иран) провели исследование, результаты которого опровергли эту гипотезу.

Заключение

Фактор некроза опухоли — это белок, который связан с воспалением. У здоровых людей ФНО является важным компонентом иммунной системы. Он помогает организму атаковать чужеродные бактерии, вирусы и способствует восстановлению тканей.

У людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями, чрезмерный уровень ФНО в крови может приводить к необязательному воспалению. Такая реакция способна провоцировать симптомы, которые часто вызывают боль и дискомфорт.

Для лечения многих воспалительных заболеваний врачи выписывают ингибиторы ФНО, которые люди обычно принимают в течение продолжительного периода времени. Эти препараты работают путём подавления активности лишнего ФНО в крови.

ФНО-α (фактор некроза опухоли альфа) играет ключевую роль в запуске и поддержании воспалительного процесса при ревматоидном артрите (РА). Подавление активности ФНО приводит к уменьшению синтеза в организме медиаторов воспаления, за счет чего и достигается необходимый терапевтический эффект в лечении заболевания.

Один из недостатков терапии ингибиторами ФНО-α – высокая стоимость. Однако этот способ лечения имеет и весомые преимущества: доказанная эффективность; безопасность; стойкость достигнутой ремиссии.

Рассмотрим применение ингибиторов ФНО-α в клинической практике на примере широко используемого на протяжении последних 10 лет в США, Канаде и европейских странах препарата под названием этанерцепт. Данный ингибитор ФНО предназначен для подкожного введения, что позволяет пациентам с РА избежать дорогостоящих и длительных госпитализаций.

Этанерцепт применяется в терапии ревматоидного артрита, протекающего с умеренной или высокой активностью воспалительного процесса. Лекарственное средство оказывает стимулирующее воздействие на рецепторы ФНО-α, имеющиеся в организме пациента. В результате рецепторы более активно захватывают избыток ФНО-α, уменьшая тем самым его концентрацию, что и приводит к снижению  воспалительного процесса.

Как и другие препараты ингибиторов ФНО–α, этанерцепт существенно отличается по своему фармакологическому действию от иммунодепрессантов, также используемых в некоторых схемах лечения РА. Иммунодепрессанты влияют практически на всю иммунную систему, в то время как ингибиторы ФНО-α активны в отношении конкретных мишеней, представляющих собой определенные участки патогенеза ревматоидного артрита.

Результаты исследований этанерцепта показали, что новый лекарственный препарат – ингибитор ФНО — приводит к значительному уменьшению выраженности симптомов заболевания, достижению стойких и длительных ремиссий. Этанерцепт может применяться как для монотерапии РА (лечение только этим лекарством), так и в составе комплексного лечения. Ингибиторы ФНО можно сочетать с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), иммунодепрессантами (метотрексат), глюкокортикоидами (ГК), а также с обезболивающими препаратами. 

Этанерцепт вводится инъекционным путем под кожу. «Уколы» выполняются два раза в неделю. Возможные зоны инъекции: под кожу плеча, передней брюшной стенки или бедра. Госпитализация пациентов для лечения ингибитором ФНО не требуется, инъекции могут производиться медицинской сестрой в процедурном кабинете поликлиники или в домашних условиях. 

Следует отметить, что применение  ингибиторов ФНО  может сопровождаться определенными нежелательными эффектами: лихорадкой, диареей, болями в животе, лейкопенией (снижение количества лейкоцитов), головной болью, головокружением, респираторными нарушениями. Помимо этого в месте укола иногда возникают местные реакции (кожный зуд, и высыпания).

Достоверно не установлено, какое действие оказывают ингибиторы ФНО-α на защитную функцию иммунной системы. Поэтому, пациенты, получающие этанерцепт, должны быть предупреждены о том, что потенциально использование препарата может спровоцировать заражение различными инфекциями. Не следует использовать этанерцепт для лечения пациентов с ослабленной иммунной системой, т.к. в этом случае у пациентов возможно развитие серьезных инфекционных заболеваний, которые чреваты сепсисом и летальным исходом. Противопоказан этанерцепт и больным с определенными заболеваниями сердца (препарат может приводить к возникновению тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности). Ингибиторы ФНО-α не предназначены для лечения РА без участия врача. 

Внедрение в широкую клиническую практику ингибиторов ФНО-α можно считать одним из крупнейших достижений медицины в вопросе лечения РА за последние десятилетия. Использование лекарственных средств данной группы позволяет добиться ремиссии заболевания или существенного снижения активности воспалительного процесса, даже у пациентов, которые оказывались резистентными (не чувствительными) к другим видам базисной противоревматической терапии. Применение ингибиторов ФНО-α для лечения РА существенно замедляет прогрессирование деструкции (разрушения) пораженных суставов, что подтверждается рентгенологическими методами исследования. 

Также стоит почитать:

Опросы, голосования

Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) являются сравнительно новой группой препаратов, применяемых в лечении аутоиммунных воспалительных заболеваний, включая ревматоидный артрит (РА). Эти препараты действуют через связывание и инактивацию ФНО — провоспалительного цитокина, который играет важную роль в патогенезе РА. Ингибиторы ФНО не позволяют достичь полного излечения, они только устраняют симптомы воспаления, запускают ремиссию и позволяют избежать осложнений в будущем.

На сегодняшний день доказательства сравнительной эффективности и безопасности ингибиторов ограничены. Рандомизированные контролируемые исследования с прямым сравнением ингибиторов ФНО отсутствуют, а результаты исследований с непрямым сравнением противоречивые.

Группа исследователей во главе с Анат Фишер (Anat Fisher) из Университета Британской Колумбии (University of British Columbia) провела сравнение действенности препаратов на основании длительности сохранения эффектов препаратов в рамках когортного исследования. В него включили пациентов с РА (n=2923), которые начали первый курс терапии ФНО в 2001–2008 гг.

В этом исследовании устойчивость эффектов (persistence) определяли время между приемом первой дозы и отменой препарата. За отмену препарата принимали отсутствие его приема в течение 180 дней или переход на другой ингибитор ФНО, анакинру, ритуксимаб или абатацепт.

По задумке авторов, такой дизайн должен позволить определить преимущества и недостатки ингибиторов ФНО, а именно инфликсимаба, адалимумаба и этанерцепта, в реальных условиях лечения больных РА.

Анализ результатов показал, что устойчивость эффектов препарата в годах составила 3,7 (95% ДИ 2,9–4,9), 3,3 (95% ДИ 2,6–4,1) и 3,8 (95% ДИ 3,3–4,3) для инфликсимаба, адалимумаба и этанерцепта соответственно.

Риск отмены препаратов был примерно одинаков. Для инфликсимаба в сравнении с этанерцептом он составил 0,98 (95% ДИ 0,85–1,13), для инфликсимаба в сравнении с адалимумабом — 0,95 (95% ДИ 0,78–1,15) и для адалимумаба в сравнении с этанерцептом — 1,04 (95% ДИ 0,88–1,22).

Таким образом, несмотря на различия в фармакологических свойствах препаратов устойчивость их эффекта была схожей. По мнению авторов, это может отображать схожесть в профиле преимуществ и недостатков препаратов. По всей видимости, не все их фармакологические свойства существенно влияют на терапевтические эффекты и различия в этих свойствах, соответственно, не влияют на клинический исход лечения.

Также возможен вариант, когда определенные различия в фармакологических свойствах оказывают разнонаправленное действие. Например, если сравнивать свойства инфликсимаба и этанерцепта, то, с одной стороны, у первого есть определенные преимущества, базирующиеся на его отличных свойствах (апоптоз активированных Т-клеток и циркулирующих моноцитов или недостаточное связывание с лимфотоксином альфа). Однако другие его фармакологические эффекты могут нивелировать эти преимущества (например более высокая иммуногенность или более широкие колебания концентрации в крови).

С другой стороны, по мнению ученых, также нельзя отрицать и возможное влияние других факторов на конечный результат. Например, инфликсимаб требует внутривенного введения медицинским персоналом, в то время как адалимумаб и этанерцепт пациент может вводить себе сам в форме подкожных инъекций. Таким образом, инфликсимаб при большей устойчивости эффектов могли отменять чаще двух других ингибиторов ФНО из-за неудобства применения.

Fisher A., Basset K., Wright J.M. et al. (2014) Comparative Persistence of the TNF Antagonists in Rheumatoid Arthritis — A Population-Based Cohort Study. PLoS ONE, 20 August [Epub ahead of print].

Виталий Безшейко