Истории болезни ювенильный идиопатический артрит

Министерство образования и науки РФ

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Самарский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н.,

профессор Кельцев В.А

Преподаватель: к.м.н.

асс. Зимнухова С.И.

История болезни

16 лет

Диагноз: «Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, РФ негативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1»

Diagnosis: «Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus functionalis aegroti 1».

Куратор: студентка

педиатрического факультета

IV курса

Самара 2009

Общие сведения о ребенке
Diagnosi Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1

Жалобы
На момент курации жалоб не предъявляет

Anamnesis morbi

Заболел летом 2007 года, когда впервые появились боли в правом голеностопном суставе. Осенью 2007 г. был госпитализирован в СОККД с жалобами на боли в пояснице, коленных, голеностопных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц, хромоту, где был выставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит». Лечился сульфасалазином. В феврале 2008 года лечился в Московском институте ревматологии, где по жизненным показаниям начал получать препарат «Ремикейд». В настоящее время находится в СОККД на плановом лечении для получения «Ремикейда».

Anamnesis vitae
Мать:, 38 лет, здорова. Мама ребёнка посещает медицинские учреждения только при необходимости. Туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, а также наличие вредных привычек отрицает.

Отец . 41 год, здоров, посещает медицинские учреждения только при необходимости. Туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, а также наличие вредных привычек отрицает.
21

Наследственность не отягощена.

Семья полная. Ребёнок от первой беременности. Течение беременности — токсикоз первой половины. Беременная соблюдала режим дня, питание было полноценное, соответствовало рекомендациям врач, наблюдающего беременность. Роды первые, срочные, самопроизвольные, раннее излитие околоплодных вод. Дата рождения 14.03.1993 года. БЦЖ сделали в роддоме. Период новорожденности протекал без особенностей. В физическом и психическом развитие ребёнок не отставал. Профилактические прививки были сделаны по календарю, медотводов не было. Социально-бытовые условия жизни ребёнка: мальчик проживает с папой и мамой в 3-хкомнатной квартире. Квартира сухая, светлая, благоустроенная. У ребенка отдельная комната.

Со слов мальчика, взаимоотношения со сверстниками складываются хорошо, имеет много друзей. Наличие вредных привычек отрицает. В воспитании ребёнка участвуют мама и дедушка.

Режим дня ребенка: сон полноценный, на свежем воздухе прибывает в среднем 4-6 часов ежедневно, дополнительные кружки и секции не посещает.

Эпидемиологический анамнез — за последние 7-10 дней в контакте с инфекционными больными не был.

Аллергический анамнез — отмечается непереносимость сульфасалазина.

Status praesens communis
Наружное исследование
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоциональный статус соответствует возрасту. Телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Температура тела 36,80С.

Масса тела 64 кг, рост 186 см. ИМТ = 18,96. Мезасоматический тип развития. Развитие гармоничное. Нормостеник.

Кожные покровы бледные, тургор в норме, эластичные, чистые. Волосы, ногти гладкие, блестящие. Цвет ногтей — розовый.

Слизистые оболочки — бледно-розовые, чистые, сыпи нет. Миндалины выступают за небные дужки, налетов нет.

Подкожная клетчатка нормального развития, толщина жировой складки на уровне пупка 1 см, над лопатками 1,5 см, отеков нет, тургор тканей хороший.

Степень развития мускулатуры нормальная, тону нормальный, контракрур нет.

Осанка правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций и размягчение костей нет. Рахитические изменения не обнаружены. Форма грудной клетки правильная. Конечности пропорциональной длины, ровные.

Шейные, подмышечные, паховые, подчелюстные, затылочные, подключичные лимфатические узлы не прощупываются.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, движения в полном объеме, свободные, без патологических отклонений.

Исследование нервной системы

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Координация движения не нарушена. Походка обычная, в позе Ромберга устойчив. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной нервной системы: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Органы дыхания

Цианоза не отмечается, одышки нет. Частота дыхания 17 д/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Носовое дыхание свободное.

Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии нет. Западения над- и подключичных пространств не выявлено. Ширина межрёберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают к грудной клетке. Движения грудной клетки равномерные, симметричные. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается легочный перкуторый звук во всех отделах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади — на уровне остистых отростков VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 4,5 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:
Linea

Справа

Слева

Parasternalis VI —
Medioclavicularis VI —
Axillaris anterior VII VIII
Axillaris media VIII IX
Axillaris posterior IX X
Scapularis IX-X X
Paravertebraiis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность лёгочных краёв:
Топографические линии

Правого

Левого

Среднеключичная 4 см —
Среднеподмышечная 6 см 6 см
Лопаточная 4 см 4 см

Аускультативно: везикулярное дыхания. Шума трения плевры нет.

Органы кровообращения

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца и видимой пульсации сосудов не обнаруженно.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 78 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Пульс бедренной артерии сохранен.
Границы относительной тупости сердца
Правая По правому краю грудины
Левая На 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя В III межреберье

Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

ЧСС 68 уд/мин.

Органы пищеварения

Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, налета нет, миндалины выходят за границы дужек, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Глубокая скользящая пальпация внутренних органов по Образцову-Стражеско: кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 3 см выше пупка, в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Привратник определяется в треугольнике, образованным нижнем краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линей, проведённой на 3 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота. Живот мягкий, безболезненный, сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расстройство портального кровотока в виде «головы медузы» не обнаружено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.

Гепатолиенальная система. Периферических отеков нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9х8х7. Селезенка не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Френикус-симптом отрицательны.

Мочевыделительная система. Отеков нет. Припухлостей в почечной области не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется.

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

P2A3.

Предварительный диагноз

Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит, степень активности

Diagnosis

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1.

25.05.2009 год Куратор Буракова Е.Н.

План обследования
1. Общий анализ крови — проводится для выявления наличия инфекционных и аллергических процессов в организме.

2. Общий анализ мочи — определить физические свойства, химический состав, микроскопию осадка.

3. Кал на яйца глистов

4. Биохимическое исследование крови — количественный анализ биохимических показателей крови.

5. Иммунологическое исследование крови

6. Исследование крови на ревматоидный фактор

7. «Ro» коленного и голеностопного суставов — обнаружить изменения в суставах.

8. ЭКГ — диагностика патологических состояний миокарда, его электрофизиологических свойств

9. ЭхоКГ — оценить функциональное состояние сердца, оценка гемодинамику.

10. Осмотр узких специалистов: окулиста.

Результаты дополнительных методов исследования.

1.Общий анализ крови: 26.05.09 Норма:

Эритроциты 5,3•1012 N 4-5•1012/л

Лейкоциты 13•109 N 4-9•109/л

Гемоглобин 149 г/л N 130-160 г/л

Цветной показатель 0,9 N 0.85-1

СОЭ 3 мм/ч N 2-15 мм/ч

Эозинофилы 4 N 2-5%

Сегментоядерные 48 N 45-70%

Лимфоциты 44 ^ 18-38%

Моноциты 4 N 2-8%

2. Общий анализ мочи: 26.05.09

Удельный вес -м/м

Белок отр N

Прозрачность отр N

Сахар отр N

Реакция кислая N

Лейкоциты 2-4 в поле N

зрения

Плоский 4-6 в поле N

эпителий зрения

3. Биохимический анализ крови: 26.05.09

RF 5.9 N 0-14,0

CRPL 1.16 ^ 0-1,00

АЛАТ 19.5 N 0-45

АCАТ 19.3 N 0-45

Билирубин 6 мкм/л N 3,4-13,6

Серомукоид 10 ЕД N 0-20,0

Фибриноген 4 г/л N 2-4

МНО 1,1 N 0,85-1,18

Протромбин по Квинку 85 N 70,0-120,0

4. «Ro» тазовый костей от 21.01.09 г.

На рентгенограмме отмечаются признаки остеопороза тазобедренный суставов, сужение щелей, нечеткость краев левого крестцово-подвздошного сустава.

7. Осмотр узких специалистов:

Заключение окулиста: 21.02.09

Глазное дно: бледно-розовое, соотношение и калибр в норме.

Дифференциальный диагноз
В данном случае ведущим синдромом является суставной, который встречается при следующих состояниях: острая ревматическая лихорадка, псориатический артрит, реактивный артрит.

Псориатический артрит проявляется, у подавляющего большенства больных, на фоне существующего кожного псориаза. В процесс могут быть вовлечены любые суставы, начинается заболевания с асимметричного моноартрита или олигоартрита, отмечается склонного к рецидивированию. Кожа над суставами имеет характерную синюшно-багровую окраску. В процесс вовлекаются периартикулярные ткани. При злокачественном течении нарастает истощение, выражены миотрофия, миалгия, миозит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит и амилоидоз.

При наличии на коже элементов псориаза необходимость дифференциального диагноза отпадает.

Для острой ревматической лихорадки характерно поражение в основном крупных суставов конечностей (коленные, голеностопные, локтевые), обычно симметричное. Поражение летучее, мигрирующее — за 1-7 дней охватываются различные суставы, что не характерно для ЮИА. Суставы опухшие, их контуры сглажены, пассивные и активные движения резко ограничены, что также наблюдается и при ЮИА, но в данном случае кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь.

Также в отличие от ЮИА для острой ревматической лихорадке характерно внезапное повышение температуры (38-39?С), симптомы интоксикации. Одновременно с поражение суставов выявляются и становятся ведущими признаки ревмокардита (тяжелое общее состояние, бледность кожных покровов, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия, глухость тонов, систолический шум на верхушке, увеличение границ сердца). А также характерна связь со стрептококковой инфекцией.