История болезни по ювенильный ревматоидного артрита
Имя — ххх
Отчество — ххх
Возраст — 12 лет
Дата рождения — 14.11.89
Дата поступления — 09.10.01
Родители:
Мать — 35 лет, домохозяйка
Отец — 42 года, монтажник
Посещает школу.
Адрес:
Клинический диагноз
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), суставная форма, полиартрит, серонегативный вариант, медленнопрогрессирующее течение.
Сопутствующие заболевания: хроническая хламидийная инфекция. Хронический гастрит, дуоденит (ремиссия). Дисметаболическая нефропатия
(оксалурия) на фоне аномалии развития почек.
Жалобы при поступлении в клинику — отек левого и правого коленного сустава, ограничение активных движений в коленных суставах, ноющие боли в
области левого коленного сустава.
Жалобы на день курации: жалоб нет
Anamnesis vitae:
Беременность матери — третья, токсикоз первой половины, угроза прерывания на 10-11 нед. Срочные роды. Ребенок доношен, массой 3250 г, длина
тела 54 см.
Вскармливание. Отнята от груди в 4 мес, прикорм с 4 мес — по возрасту
Физическое и психомоторное развитие. Масса при рождении 3250 г.
Удвоила массу ————
Масса тела к 1 году ————
Количество зубов к 1 году ————
Начала читать с 6 лет
Начала писать с 7 лет.
Эмоционально лабильна, тревожна. До 1 года наблюдалась невропатологом по поводу ПЭП. В коллективе общительна. Успеваемость хорошая.
Перенесенные заболевания.
1год — болел ОРВИ 1-2 раза в год
2 года — редкие ОРВИ
3 года — хронический цистит, мигательные тики.
Острозаразные — краснуха
Аллергические реакции на сульфасалазин. Аллергия на клубнику. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки. Реакция
Манту 1995г. -отрицательная.
Семейный анамнез.
Возраст матери — 35 лет. Болеет хр. гастритом
Дед — смерть от рака поджелудочной железы. Бабка — Гипертоническая болезнь
Возраст отца — 42 года. Хр. Гастрит
Дед — смерть от рака желудка. Бабка умерла (нет данных)
Беременности матери.
1. 1986 г. Дочь, здорова
2. 1987 г. м/аборт
3. Гаенкова В.В.
Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи — хорошие, имеется собственная квартира. За ребенком ухаживают мать и отец. Ходит в среднюю школу. Режим дня
и сна соблюдает. Моется в душе 3 раза в неделю. Гуляет: летом регулярно, зимой — нерегулярно.
Anamnesis morbi:
Больна с 1 г 7 мес. (08/91), когда родители впервые обратили на беспокоящие боли в ноге. В возрасте 1г 9 мес. Диагностирован артрит правого
коленного сустава. Через 3 мес. — вовлечены правый голеностопный сустав, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Лечилась по месту
жительства с диагнозом суставная форма ЮРА. Терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюко-кортико-стероиды (ГКС)
внутрисуставно. До 1997 г. в периоды обострений (1-2 раза в год) лечилась по месту жительства.
В клинике Детских болезней ММА им. И.М. Сеченова наблюдается с 10/97. Отмечался ограниченный асимметричный полиартрит с поражением
коленных, лучезапястных, голеностопных суставов. СОЭ до 35 мм/час, Ig G 1880, выявлены антигены хламидий в уретре, синовиальной жидкости. Диагноз:
ювенильный хронический артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией. Проведен курс микотид + рулид, после которого хламидии не выявлены.
Суставной синдром продолжал рецидивировать. В связи с этим 12/10/98 назначен сульфасалозин — развилась клинико-лабораторная ремиссия (в
течение 1 г).
В октябре 1999 г вновь выявлены хламидии в уретре. В январе 2000 г нарастали экссудативные изменения в коленных суставах, появилась
геморрагическая сыпь в связи с чем 02/2000 г. сульфасалозин отменен, через 0,5 года обострился суставной синдром, выявлены хламидии, назначен
повторный курс лечения (тактивин + сумамед).
С 11/2000 г. вновь назначен сульфасалазин, т.к. продолжались изменения в коленных и лучезапястных суставах, СОЭ до 31 мм/час
С 21.03.2001 г сульфасалозин отменен, назначен метотрексат 11,5 мг/м2
Status praesens
Температура тела — 36.5
Пульс — 86 в минуту.
Число дыханий — 17 в минуту.
Артериальное давление — 110/50 мм рт.ст.
Общее состояние ребенка: удовлетворительное.
Нервная система:
Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов
нет. Кожные и сухожильные рефлексы сохранны. Менингеальные симптомы не определяются. Дермографизм розовый. Патологические рефлексы не
определяются.
Внешний осмотр глаз. Сформированы правильно, стигм не выявлено, отделяемого в углах глаз нет, взгляд ясный.
Внешний осмотр ушей. Ушные раковины сформированы правильно, равновеликие, стигм не выявлено
Физическое развитие.
Масса тела — 30,300 г.
Длина тела — 142 см.
Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме.
Кожа:
Цвет — бледно-розовый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют. Сыпь — отсутствует. Кровоизлияния — отсутствуют. Цианоз кончиков пальцев —
отсутствует. Форма концевых фаланг — нормальная. Ногти — без патологии. Волосы сухие, не ломкие.
Подкожно-жировая клетчатка:
Питание — удовлетворительное. Распределение равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный.
Лимфатические узлы:
Пальпируются подмышечные и паховые лимфоузлы (слева и справа) (с чечевицу). По консистенции лимфатические узлы мягкие, эластичные,
безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития и сила мышц соответствует возрасту. Тонус — нормальный.
Болезненность при ощупывании и при движениях — отсутствует.
Костная система:
Форма головы — округлая.
Швы и роднички — закрыты полностью.
Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет.
Форма грудной клетки — цилиндрическая.
Деформации грудной клетки — отсутствуют.
Гаррисонова борозда — не выражена.
Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются.
Походка не изменена, пролиферативные изменения в лучезапястных и мелких суставах кистей стоп не выражены. Незначительное повышение
температуры кожи над левым коленным суставом, флюктуация левого надколенника. Незначительный отек левого голеностопного сустава.
Система дыхания:
Носовое дыхание — свободное.
Тип дыхания — смешанный.
Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.
Отставания половины грудной клетки нет.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, пастозности нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук — ясный легочный.
Топографическая перкуссия: см. в полной версии (можно скачать бесплатно ниже)
Аускультация легких.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не
выслушиваются.
Бронхофония не изменена.
Система кровообращения:
Верхушечный толчок — в 5-м межреберье.
Границы относительной сердечной тупости: сверху — 3-е ребро, справа — на 1 см латеральнее правого края грудины, слева — по L.medioclavicularis sinistra,
что соответствует возрастной норме.
Аускультация:
Тоны сердца — звучные, ритмичные.
Шумов нет.
Система пищеварения:
Губы — бледно-розовые.
Рот: энантема — отсутствует.
цвет оболочек — бледно-розовый.
язвочки — отсутствуют
кровоизлияния — отсутствуют.
влажность — нормальная.
Рвота — отсутствует.
Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.
Отклонение языка в сторону не наблюдается.
Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.
Живот:
Форма не изменена, симметричный, не вздут. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.
Перкуторный звук — тимпанический.
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности не отмечает. Напряжение стенок живота отсутствует.
Расхождение прямых мышц живота — отсутствует.
Нижняя граница печени при перкуссии — край реберной дуги.
Болезненность при перкуссии — отсутствует.
Размеры по Курлову — 9-8-7см
Край печени при пальпации — закругленный, ровный.
Поверхность печени — ровная.
Стул:
Кратность — 1 раз в день.
Консистенция — мягкий.
Цвет — без особенностей.
Примеси крови, зелени, слизи, нет.
Селезенка:
Селезенка не пальпируется. Длинник — 6 см, ширина — 4см
Мочеполовые органы:
Выпячивание над лобком — отсутствует.
Выпячивание в области почек — отсутствует.
Симптом Пастернацкого — отрицательный.
Мочеиспускание — безболезненное.
Цвет мочи — желтый.
Порции мочи обычные.
Развитие половых органов соответствует возрасту.
Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:
По данным анамнеза и объективного обследования можно судить о наличии суставного синдрома, синдрома хронической инфекции, синдроме
нефропатии. Предположительно — ювенильный ревматоидный артрит. Хроническая хламидийная инфекция. Дисметаболическая нефропатия.
Лабораторные и инструментальные данные:
см. в полной версии (можно скачать бесплатно ниже)
ЭГДС
Заключение: Гастрит, дуоденит (минимальные изменения) — ремиссия.
Рентгенограмма:
В коленных суставах умеренный остеопороз. Суставные поверхности четкие. В г/стопных суставах выраженный остеопороз. Суставные поверхности
четкие. умеренный остеопороз в тазобедренных суставах. Суставные щели неравномерно сужены. Остеопорз лучезапястных суставов, сужение суставной
щели слева, единичные узуры.
Пункция Коленных суставов.
Из левого коленного сустава получено 43 мм3 серозной жидкости, из правого 4 мм3
ЭКГ:
Ритм правильный, синусовый, тахикардия. Вертикальное расположение ЭОС.
УЗИ органов брюшной полости, почек.
Нет данных.
Исследование на хламидийную инфекцию
Нет данных
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб (боли в суставах, их отечность, гиперемия, анамнеза — периодические атаки, длительность течения артрита более 3 месяцев
(начало в возрасте 1 г 7 мес.), симметричном поражении мелких суставов, а также данных лабораторной и инструментальной диагностики (наличие
выпота в полости сустава, рентгенологически подтвержденное наличие остеопороза, изменения суставных щелей) можно поставить диагноз: ювенильный
ревматоидный артрит, суставная форма (полиартрит), серонегативный вариант. Акт. 1ст. Рентген 1ст. ФК — 1.
Сопутствующие заболевания: Хроническая хламидийная инфекция (по данным анамнеза), хронический гастрит, дуоденит (по данным ЭГДС, наличию
предрасполагающего семейного анамнеза). Дисметаболическая нефропатия (оксалурия) на фоне аномалии развития почек (по данным анамнеза).
Дифференциальный диагноз:
ЮРА следует дифференцировать от многих заболеваний, протекающих с суставным синдромом, в частности с ревматизмом, остемиелитом,
травмой,туберкулезным поражением.
При разграничении ЮРА и ревматизма существенное значение имеют отсутствие сердечных изменений и стойкость суставного синдрома при ЮРА.
При остеомиелите и ЮРА с острым началом могут быть общие симптомы — высокая лихорадка, болевая контрактура в пораженной конечности,
интоксикация, но при остеомиелите в ближайшие дни появляются признаки вовлеченности мягких тканей. Кроме того в данном случае заболевание
протекает не остро, длится более 10 лет.
Травму можно исключить исходя из длительности заболевания, наличию полиартита.
Туберкулезное поражение можно исключить исходя из данных рентгенологического исследования, результата туберкулиновых проб.
Лечение:
Стол А
Ибупрофен 2 р/д после еды Обладает минимальным токсическим эффектом рекомендован к применению при невысокой активности процесса,
преимущественно при суставной форме ЮРА.
Полиоксидоний по 3 мг в/м 1 р/д через день
История болезни: «Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), суставная форма, полиартрит, серонегативный вариант, медленнопрогрессирующее течение»
Copyright © 2012-2015 by «B. I. O.»
E-Mail: ty-doctor@yandex.ru
Источник
Кафедра факультетской педиатрии.
Зав. кафедрой Чупрова А.В.
История болезни
Ф.И.О. больного: x
Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,
Фолликулярная ангина, стоматит.
Куратор: Короткова Е.В.
курс
IV
группа 2 пед. ф-т.
Ассистент: Кедрова
К.С.
Новосибирск – 1998 г.
Паспортные сведения.
ФИО больного
: x
Дата рождения: 18.10.1990.
Возраст
: 7 лет.
Пол
: мужской.
Организован:
Учится в школе, 1-й класс.
Адрес
: Здвинск
Кем направлен
: областной поликлиникой
Дата поступления
:07.05.98 г.
Ds
направления
: Ревматоидный артрит, суставная форма.
Ds
поступления
: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.
Ds
клинический:
ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца
Жалобы
На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.
Аnamnesis morbi.
Часто болел респираторными заболеваниями.
Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,
30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового
обследования.
Аnamnesis
vitae.
Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. — котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.
Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.
Аллергический анамнез спокоен.
Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.
Семейный анамнез:
Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.
Статус при поступлении:
Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.
Состояние кожных покровов
: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.
Дыхательная система
: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.
Сердечно-сосудистая система
: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.
Пищеварительная система
: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.
Мочеполовая система
: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
Костно-суставная система
:
при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.
Объективное обследование
:
Общие данные.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.
КОЖА:
бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка — отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
: выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе — 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча — 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра — 1 см., в области щек — 1,0. Пальпаторно — уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.
При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции — астенический.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:
Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.
Остальные группы лимфатических узлов ( затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над — и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.
Перкуторно размеры селезенки — 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.
Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница правого легкого — по среднеключичной линии — 6 ребро
по средней подмышечной линии — 8 ребро
по лопаточной линии — 9 ребро
по паравертебральной — на уровне остистого
отростка 11 грудного позвонка
Нижняя граница левого легкого — по среднеключичной линии –
по средней подмышечной линии — 8 ребро
по лопаточной линии — 10 ребро
по паравертебральной линии — на уровне
остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова — отрицательные.
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
При осмотре
область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.
Пальпация:
Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
левая – по среднеключичной линии,
правая – по правому краю грудины,
верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.
Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя – третье межреберье.
Левая – по среднеключичной линии.
Правая — по левому краю грудины.
Поперечник сердца – 9 см.
Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
АД 120/80 мм. рт., ст.
Источник
