История при клинической фармакологии ревматоидный артрит

УГМА курс клинической
фармакологии

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТА

buy Acyclovir online

Ф.И.О. больного

Возраст …
Рост …см Вес …кг ИМТ …

Профессия

Адрес:

Отделение ревматологическое Палата

Дата госпитализации

Клинический диагноз Ревматоидный артрит, медленно
прогрессирующее течение, серопозитивный вариант, активность – I, ст – III, ФКС – II

Ф.И.О. куратора

Жалобы

На момент поступления предъявляла жалобы на боли механического ритма в
коленных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных суставах, усиливающиеся при
нагрузке. Постоянные боли в левом голеностопном суставе, его отечность.
Утренняя скованность менее одного часа.

На момент курации боли и отечность в левом голеностопном суставе.

Анамнез заболевания и фармакологический
анамнез

Считает себя больной с 20.. года,
когда появились боли и отек левого лучезапястного сустава, обратилась к
терапевту, в течение недели лечилась амбулаторно, диагноз не помнит. В течение
двух лет периодически беспокоили боли в коленных суставах и кистях. Самостоятельно
не лечилась. В 20..году обратилась по поводу генерализованных болей в коленных
суставах, суставах кистей и стоп. Был поставлен диагноз реактивный артрит. В
20.. году в ГРЦ установлен диагноз ревматоидный артрит, серопозитивный вариант.
В течение семи месяцев получала тауредин
50 мг/сут по схеме, был отменен из-за отсутствия препарата. На фоне лечения
отмечалась ремиссия. До 20.. года никаких препаратов не принимала. В 20..
году обострение, проводилось лечение в
стационаре, получала метатрексат в таблетках в течение двух месяцев, на фоне
лечения появилась тошнота, рвота, при парентеральном введении – тошнота.
Препарат был отменен. На пртяжении двух лет принимала только НПВС (найз). В
20.. году внутрисуставно получала дипроспан, с положительным эффектом. В 20..
году обострение, значительно усилились боли в левом голеностопном и коленных
суставах. Продолжала принимать найз 100 мг 2 раза/сут. …г. в/м введен дипроспан
с положительным эффектом. В апреле в 20.. г. Госпитализирована в
ревматологическое отделение ГБ №40,
назначена арава в дозе 20 мг/сут. На фоне терапии состояние значительно
улучшилось. Периодически появлялись боли в коленных, локтевых и тазобедренных
суставах, проходили самостоятельно. Постоянно сохранялись боли в левом
голеностопном суставе. В настоящее время госпитализируется для оценки
эффективности терапии аравой и дальнейшей целесообразности терапии данным препаратом.

Анамнез жизни

Гепатит — отрицает

Туберкулез
– отрицает

Венерические
заболевании — хламидии (… г.)

Наследственность -ревматоидный
артрит у мамы и бабушки

Аллергоанамнез — не отягощен

Операции — аппендэктомия ( от …г.), операция на глазах

Гинекологический анамнез – менархе с 13 лет,
регулярные, безболезненные, последние в начале февраля, беременностей — 0

Профвредности — отрицает

Эпиданамнез — не отягощен

Вредные привычки – отрицает

Объективное исследование физическими
методами

Внешний вид соответствует возрасту и
полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр
полости рта и зева:

— слизистая
задней стенки глотки: розовая, чистая, изъязвлений нет;

— миндалины:
розовые, не увеличены, мягко-эластичной консистенции, лакуны чистые.

Запаха изо
рта нет.

Осмотр шеи:
обычной формы, средней длины, окружность шеи – 35 см. Лимфоузлы не увеличены.
Пальпируется перешеек щитовидной железы: безболезненный, подвижный,
мягко-эластичной консистенции, не пульсирует. Доли не пальпируются.

Пропорции
грудной клетки: соотношение грудной клетки к животу 2:1.

Живот средних размеров, не выступает над уровнем грудной клетки.
Развитие конечностей симметричное, длина пропорциональная.

Рост – 173
см.

Вес – 78 кг.

Телосложение
правильное, тип конституции нормостенический.

Видимые
слизистые – розовые, чистые, влажные.

Подкожно
жировой слой умеренно развит. Отеков нет.

Опорно-двигательный
аппарат: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, мышцы
безболезненны при пальпации. Видимой патологии костей не выявлено. Незначительная
отечность в области левого голеностопного сустава.

Исследования
по системам

1. Система
органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

— форма грудной клетки
нормостеническая;

—
симметричная;

— в акте дыхания
участвуют обе половины равномерно.

Характеристика дыхания:

ЧДД – 17 раз в минуту.

Ритм правильный

Средняя глубина дыхания

Вдох/выдох – 2/3

Тип дыхания грудной.

Пальпация грудной клетки

— мышцы,
межреберные промежутки, ребра безболезненны, деформаций нет;

— резистентность – эластична с обеих сторон;

— голосовое дрожание — на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: перкуторный
звук на симметричных участках грудной клетки – ясный легочный.

Аускультация
легких

Основной
дыхательный шум при спокойном и глубоком дыхании везикулярный. Дополнительных
шумов и хрипов нет.

2. Система
органов кровообращения.

Осмотр и
пальпация области сердца: деформации грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный
толчок: локализуется в 5 межреберье слева от грудины по срединноключичной
линии, диаметром 2 см, слабой силы, ритмичный, невысокий.

Сердечный
толчок: не определяется, дрожания над областью сердца нет.

Сосудистый
пучок: пульсация не определяется.

Эпигастральная
пульсация: не видна, не пальпируется.

Аускультация
сердца

Выслушивается
2 тона (I и II), расщепления нет, тоны
ясные ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются.

ЧСС – 78 в
минуту.

Артериальный
пульс

На лучевых
артериях симметричный пульс, ритмичный, полный, напряженный. При аускультации
сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 слабых тона. Над остальными
крупными сосудами тоны не выслушиваются.

Артериальное
давление – 120/80 мм.рт.ст.

3. Система
органов пищеварения.

Исследования
живота: живот правильной конфигурации, средних размеров, участие в дыхании равномерное,
пупок втянут.

Подкожная
венозная сеть не выражена.

Пальпация
живота

Поверхностная
ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, симметричный,
расхождения прямых мышц живота не выявлено, перитониальные симптомы (Менделя,
Щеткина-Блюмберга) отрицательны. Симптомы Воскресенского, Кертэ, Мейо-Робсона ,
Ровзинга, Образцова, Ситковского, Ортнера, Мерфи отрицательны. Флюктуация не
определяется. Напряжение мышц брюшного пресса не определяется. Умеренно
болезненна пальпация в области пупка и подвздошных областях.

Глубокая
методическая скользящая пальпация (по Гленару-Образцову-Гаусману): пальпируется
сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Безболезненны,
размеры и формы, смещаемость — соответствует норме; поперечная ободочная кишка,
привратник, желудок не пальпируются. Перистальтика кишечника умеренно выражена.

Исследование
печени и желчного пузыря

Перкуссия
печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову:

1) По
правой срединноключичной линии 9см.;

2) По
передней срединной линии 8
см.;

3) По
левой реберной дуге
7 см.

Нижний край
печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре
видимых изменений нет. Пальпация поясничных областей и мочеточниковых точек
безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются,
безболезненны.

Мочевой
пузырь не пальпируется, безболезненный.

План
обследования

ОАК, ОАМ, БАК, рентгенологичекое исследование
суставов кисте, стоп и голеностопных суставов, ФГДС, ЭКГ,

Данные лабораторных и инструментальных
исследований с интерпретацией
результатов.

Общий анализ
крови

ФИО

Гемоглобин 125
г/л (ж 120-140, м 130-160)

Эритроциты 4.53 1012/л (ж
3.9-4.7, м 4.0-5.0)

Лейкоциты
6,5 109/л
(4.0-9.0)

Цветной
показатель 0.99 (0.85-1.05)

СОЭ 6
м/ч (ж 2-15, м 1-10)

Тромбоциты
280 109/л
(18-320)

Эозинофилы,
% 2 (1-5)

Палочкоядерные
нейтрофилы, % 3 (1-6)

Сегментоядерные
нейтрофилы, % 58 (47-72)

Лимфоциты,
% 33 (19-37)

Моноциты,
% 4 (3-11)

Дата:

Биохимический
анализ крови

ФИО

Билирубин
17,3 мкмоль/л

Амилаза
34.4 ммоль/л

Сахар 6.0
ммоль/л

Мочевина 4.76 ммоль/л

Дата

Общий анализ
мочи

ФИО

Физико-химические
свойства

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция щелочная

Белок 0.16

Прозрачность прозрачная

Относительная
плотность 1020

Глюкоза не обнаружена

Микроскопия

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Бактерии
не обнаружены

Слизь не
обнаружена

Эпителий
почечный: плоский в небольшом количестве

Дата:

Рентгенологическое
исследование голеностопных суставов

Заключение:
признаки ревматоидного артроза–артрита III ст. левого голеностопного и
пяточно-таранного суставов.

Рентгенологическое
исследование кистей и стоп

Заключение:
признаки ревматоидного артрита III-IV ст.,без отрицательной
динамики с апреля 20..г. Вторичная ДОА II-III ст.

ЭКГ

Заключение:
ритм синусовый, дистрофические изменения в миокарде.

ФГДС

Заключение:
поверхностный гастрит.

Клинический диагноз Ревматоидный артрит,
медленно прогрессирующее течение, серопозитивный вариант, активность – I, ст – III, ФКС – II

На основании болевого синдрома (в коленных,
локтевых, голеностопных и лучезапястных суставах), утренней скованности менее 1
часа (в коленных, левом голеностопном, лучезапястных суставах), отечноси
области суставов ( коленных и голеностопных), усиленя боли при физической нагрузке.

Оценка
индивидуального риска смерти от ССЗ по таблице SCORE-0

. Лечение:

Режим общий
Диета стол №10

Немедикоментозные методы лечения: физиолечение на левый
голеностопный сустав, ЛФК , массаж на воротниковую зону, кисти.

Фармакотерапия

Цели лечения:

1. обезболивание;

2. уменьшение воспаления;

3.защита суставов;

4.сохранениеих функции;

5. устранение внесуставных проявлений.

(основного и сопутствующих заболеваний) соответственно
данным доказательной медицины (т.е. изложить стандарт (протокол) лечения
конкретного заболевания и его осложнений). Например. Обострение хр.
панкреатита: Основными задачами лечения являются:

1)НПВС:

А) Диклофенак — противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее,
противоревматическое, антиагрегационное действие.

Способ
применения и дозы

Режим
дозирования устанавливают индивидуально с учетом показаний и тяжести состояния.
Внутрь, в/м, в/в, ректально, местно
(накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок). Максимальная разовая
доза 100 мг.

Внутрь: взрослым — по
75–150 мг/сут в несколько приемов; ретард-формы — 1 раз в сутки (при
необходимости — до 200 мг/сут). По достижении клинического эффекта
дозу снижают до минимальной поддерживающей. Детям в возрасте 6 лет и старше и
подросткам назначают только таблетки обычной продолжительности действия из
расчета 2 мг/кг/сут.

В
качестве начальной терапии (например в послеоперационный период, при острых состояниях)
в/м или в/в. В/м —
75 мг/сут (в тяжелых случаях по 75 мг 2 раза в сутки с перерывом
несколько часов) в течение 1–5 дней. В дальнейшем переходят

на прием
таблеток или суппозиториев.

Ректально: по 50 мг 1–2 раза в сутки.

Накожно: осторожно втирают в кожу 2–4 г
геля или мази 2–4 раза в сутки; после нанесения необходимо вымыть руки.

Инстилляционно: закапывают в конъюнктивальный мешок
по 1 капле 5 раз в течение 3 ч до операции, сразу после операции — по
1 капле 3 раза, далее — по 1 капле 3–5 раз в сутки в течение необходимого
для лечения времени; другие показания — 1 капля 4–5 раз в сутки.

Механизм действия

Диклофенак
относится к группе лекарственных средств, названных нестероидными
противовоспалительными препаратами (НПВП), которые используются для лечения от
легкой до умеренной боли, жара и воспаления. К этой группе, в которую входит диклофенак, также относятся ибупрофен,
индометацин, напроксен и ряд других препаратов. Действие НПВП выражается в
сокращении выработки простагландинов — химических веществ, которые вызывают
боль, жар и воспаление. НПВП блокируют фермент, который производит
простагландины (циклооксигеназа), что приводит к снижению выработки
простагландинов. Как следствие, воспаление, боль и жар снижаются при применении
диклофенака.

Побочные
действия

Желудочно-кишечные
расстройства (тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запор, диарея),
НПВС-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы
слизистой, кровоизлияний, эрозий и язв), острые медикаментозные эрозии и язвы
др. отделов ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функции печени,
повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, лекарственный гепатит, панкреатит,
интерстициальный нефрит (редко — нефротический синдром, папиллярный
некроз, острая почечная недостаточность), головная боль, пошатывание при
ходьбе, головокружение, возбуждение, бессонница, раздражительность,
утомляемость, отеки, асептический менингит, эозинофильная пневмония, местные
аллергические реакции (экзантема, эрозии, эритема, экзема, изъязвление),
многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла,
эритродермия, бронхоспазм, системные анафилактические реакции (включая шок),
выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, нарушения кроветворения
(анемия — гемолитическая и апластическая, лейкопения вплоть до
агранулоцитоза, тромбоцитопения), сердечно-сосудистые нарушения (повышение АД),
нарушения чувствительности и зрения, судороги.

При
в/м введении — жжение, образование инфильтрата, абсцесс, некроз жировой
ткани.

При
применении свечей — местное раздражение, слизистые выделения с примесью
крови, боли при дефекации.

При
местном применении — зуд, эритема, высыпания, жжение, также возможно
развитие системных побочных эффектов.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к другим НПВС), нарушение кроветворения
неуточненной этиологии, язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
деструктивно-воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения,
«аспириновая» бронхиальная астма, детский возраст (до 6 лет), последний
триместр беременности.

Б) Найз (Нимесулид)

Источник

Ревматоидный артрит – болезнь, оставляющая свои следы на наиболее долго сохраняемых тканях человека – костях. Поэтому, откапывая поселения древних людей, археологи находили характерные для РА изменения в останках скелета. Самые известные и наиболее старые случаи обнаружены в США, штат Тенесси, им примерно 6500 лет.

В трудах врачей начала нашей эры встречались упоминания случаев заболевания, очень напоминающие течение ревматоидного артрита. Некоторые ученые находили признаки артритического поражения кистей на картинах Рубенса и других художников.

труды древности Более подробное и правильное описание датируется 1800 годом и принадлежит оно Августин-Якобу Ландре-Бовэ, правда, он считал его разновидностью подагры. Современное название ревматоидному артриту дал А. Б. Гарро в 1858 году, а критерии отличия его от подагры разработал в 1892 году.

Раньше, пока не было точно известно, что же происходит в суставах и внутренних органах при этой патологии и не существовало современных противовоспалительных средств, врачи старались облегчить состояние пациентов в основном массажем и лечебными ваннами, сейчас это называется лечение народными методами. На Востоке дополнительно применялись прижигания и акупунктура.

Было замечено, что некоторую помощь оказывали укусы пчел и продукты их жизнедеятельности, в частности, прополис и королевское желе. Использовались отвары и настои различных лекарственных трав, в дальнейшем было обнаружено, что наиболее действенные из них содержат вещества, действующие наподобие нестероидных противовоспалительных препаратов. Кстати, колхицин, который применяли при заболеваниях суставов еще до нашей эры, получали из луковиц безвременника, сейчас это лекарство еще актуально в лечении подагры.

История препаратов для артрита

Первые салициллаты, дающие хороший эффект при ревматоидном артрите, получали из коры ивы (ива, верба – salix), это снадобье использовали еще Гиппократ, Гален и другие врачи древности.

Во второй половине XIX века первый препарат этой группы, аспирин, начала производить фирма Байер. После этого появились другие противовоспалительные средства, например, пирамидон (амидопирин) и антипирин. В середине прошлого века разработали фенилбутазон, 45 лет назад – диклофенак и 35 лет исполнилось вольтарену.

Современное лечение

Использовать у больных ревматоидным артритом вытяжку из коркового слоя надпочечников (кортизол) начали практически случайно, почти не рассчитывая на эффект. Внезапное резкое улучшение состояния пациентов вызвало бум применения стероидных гормонов, но частота побочных эффектов вынудила тщательно изучать их свойства и дозировку. Вскоре их начали вводить прямо в суставную сумку для уменьшения симптомов воспаления и снижения болевых ощущений.

Позже, когда патогенетические механизмы стали более понятны, начали применять препараты, подавляющие иммунитет и обладающие цитостатическими свойствами, золотым стандартом в этой области считается метотрексат.

Сейчас активно развивается новая область фармакологии – разработка биологических препаратов, способных более эффективно влиять на основные факторы, приводящие к ревматоидному артриту. Обещают, что благодаря их применению через 10 лет необходимость хирургических вмешательств при этой болезни значительно уменьшится.

Ревматоидным артритом в свое время болели такие великие люди, как Ренуар, Эдит Пиаф, Розалин Рассел, первый в мире хирург, осуществивший операцию по пересадке сердца – Кристиан Бернар, президенты Рузвельт, Джефферсон и Мэдисон.

Источник

Министерство Здравоохранения РФ

Государственное учреждение

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Зав. кафедрой: проф. д.м.н …

Преподаватель:

Куратор: студентка 531 группы педиатрического факультета…

Клиническая история болезни

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма, I степень; серопозитивный; рентгенологическая стадия IIб, Н.Ф.С. 2 ст.

2008

Паспортные данные

ФИО:_______

Возраст: 67 лет

Адрес: г. Барнаул

Место работы: пенсионер

Срок курации: 3.12.08-5.12.08

Дата поступления:19.11.08.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма

Жалобы больного на момент поступления

1. боль, усиливающуюся утром, ограничение подвижности в мелких суставах кистей, стоп (межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых, голеностопных), периодически в плечевых, коленных суставах.

2. отечность в области мелких суставов кистей и стоп.

3. утренняя скованность в суставах до обеда.

4. выраженную общую слабость, вялость.

5. субфебрильная температура. На момент курации жалоб нет.

Anamnesismorbi

Считает себя больным с 2003 года, заболел остро. Первые симптомы, припухлость, боль, скованность в суставах кистей обеих рук (межфаланговых, пястнофаланговых), появились утром. Обратился к терапевту. Был направлен на консультацию к ревматологу. Был выставлен диагноз полиартрит. Получал ГКС по схеме (какие именно не помнит), метотриксат сначала в/м, затем per os. Наблюдался хороший клинический эффект. Через некоторое время после отмены ГКС возникало обострение суставного синдрома, прием ГКС возобновлялся. Данное лечение проводилось до января 2007 г, затем самостоятельно отменил метотриксат, ГКС принимал. В сентябре 2007 г. самочувствие ухудшилось, боль, припухлость, скованность появились и в мелких суставах стоп. Консультирован ревматологом, рекомендовано: найз, делагил, преднизолон 15 мг в сутки с последующим снижением дозы поддерживающей. Отмечалось улучшение самочувствия. Через 4 месяца самостоятельно отменил делагил (со слов больного ухудшение зрения), В марте 2008 г вновь ухудшение самочувствия. Консультирован ревматологом, рекомендовано: сульфасалазин, ГКС, НПВП. Сульфасалазин принимал 2 месяца, отмечал улучшение, затем самостоятельно отменил. В ноябре 2008 г снова ухудшение(резко появилась болезненность сначала в правой кисти,затем в левой,позже боль разлилась на плечевые,локтевые суставы;) -госпитализирован в краевую больницу.

Anamnesis vitaе

Родился в г. Магадане. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, институт. Начало трудовой деятельности в 24лет. Работал преподавателем в институте. На данный момент пенсионер. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Туберкулез, гепатиты отрицает. Страдает хроническим гастритом, гайморитом. Травм, гемотрансфузий не было. Операции — тонзилэктомия, гайморотомия в1960. Аллергии нет. Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет. Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общее состояние больного: На момент осмотра удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица озабоченное, глазные симптомы отсутствуют. Поведение обычное, телосложение правильное.

Кожные покровы и слизистые оболочки: Окраска бледно-розовая. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отеки на конечностях и лице отсутствуют.

Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышцы: степень развития средняя, атрофичны, безболезненны, без уплотнений.

Костно-суставной аппарат: Имеется незначительное искривление позвоночника в поясничном отделе. Суставы без видимой патологии. При пальпации слегка болезненны.Объём активных и пассивных движений не ограничен во всех плоскостях.

Органы дыхания: ЧД-20 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание ослабленно, резистентность — умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких: Нижняя граница легких:

Правое Левое

Парастернальная: 6 м/р.

Среднеключичная: 7 м/р.

Перед. подмышечная: 8 м/р. 8 м/р.

Сред. подмышечная: 9 м/р. 9 м/р.

Задняя подмышечная: 10 м/р. 10 м/р.

Лопаточная: 11 м/р. 11 м/р.

Околопозвоночная: 12 м/р. 12 м/р.

Подвижность легочного края: 3 см.

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное.

Органы кровообращения. Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии, S=2.0*1.5 см., высокий, сильный, резистентный.

Перкуссия сердца.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Ширина сосудистого пучка: правая — во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая — во 2-м межреберье по левому краю грудины.

Поперечный размер относительной тупости сердца — 3+8,5=11,5 см., угол Боткина — тупой.

При аускультации сердца тоны: ясные, аритмичные, патологических шумов не выявлены.

Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Стенки артерий — гладкие, эластичные. Пульс: частота 60 уд/мин., ритм неправильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД — 130/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.

Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из — за нёбных дужек. Зубы постоянные, состояние удовлетворительное. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.

Исследование живота:

Осмотр. Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.

Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно — ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражеско — Василенко патологии не выявлено.

При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом — отрицательные.

Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.

Селезёнка: Не пальпируется.

Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.

Органы мочевыделения: Жалобы отсутствуют. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту.

Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются (в 3-х положениях), пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день.

Нервная и эндокринная система. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на:

— сильную боль, ломоту в суставах (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных).

— припухлости в области суставов.

— утренняя скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.

Исходя из анамнеза заболевания:

Появились жалобы на припухлость, покраснение суставов правой кисти. Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Через месяц присоединилась боль и ломота в суставах другой кисти, локтевых и плечевых суставах. Затем в течение месяца появились аналогичные симптомы со стороны голеностопных и коленных суставов.

По утрам больной ощущал скованность в суставах, ограничение их функции. Все это время у больного была субфебрильная температура.

А также опираясь на диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.).

Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии не менее четырех из перечисленных ниже критериев:

— Утренняя скованность в течение I ч и более, сохраняющаяся по крайней мере 6 нед

— Увеличение объема трех и более суставов в течение по крайней мере 6 нед

— Увеличение объема лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение по крайней мере 6 нед

— Симметричность поражения суставов

— Типичные изменения, выявляемые при рентгенографии кистей: эрозии суставных поверхностей и остеопороз

— Ревматоидные узелки

— Наличие ревматоидного фактора в сыворотке, можно поставить предварительный диагноз:

Ревматоидный артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кисти. Н.Ф.С. 2 ст.

План обследования:

1) Общий анализ крови + формула

2) Общий анализ мочи

3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, формоловая проба, АсАТ/АлАТ, креатинин сыворотки)

4) Анализ белковых фракций электрофорезом.

5) Латекс-тест на ревматоидный фактор.

6) УЗИ органов брюшной полости.

7) ЭКГ

8) Рентген лёгких, флюорограмма.

9) Консультация: пульмонолога, аллерголога, кардиолога.

Лабораторные исследования

ОАК

Нв — 134 г/л

Эритроциты. — 3.76 * 1012/л

Цв. п. — 1.08

Лейкоциты—5,7 * 109/л

Эозинофилы — 0%

Нейтрофилы п/я — 0%

Нейтрофилы с/я — 57%

Лимфоциты — 39%

Моноциты — 4%

СОЭ — 40 мм/ч

ОАМ

Цвет — светло желтый

Реакция — кислая

Уд. Вес — 1010

Прозр. — полн.

Белок — не обнар.

Вступительные кл. ( плоские) — 1-3 в/п.з.

Лейкоциты -0-1

Эритроциты — 0-1 в п/з.

Биохимический АК

Мочевина — 6,1 ммоль/л

Билирубин общий — 12,5 мкмоль/л

Непрямой — 9,2 мкмоль/л

Прямой — 3,1 мкмоль/л

АсАТ/АлАТ — 0,64/1,17 ммоль/л

креатинин сыворотки — 67 ммоль/л

Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.

Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.

Латекс-тест на ревматоидный фактор — «+»

Рентгенография органов грудной клетки

Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.

Клинический диагноз и его обоснование

Опираясь на предварительный диагноз и учитывая результаты проведенных обследований:

ОАК

Лейкоциты—5,7 * 109/л

Эозинофилы — 0%

Нейтрофилы п/я — 0%

Нейтрофилы с/я — 57%

Лимфоциты — 39%

Моноциты — 4%

СОЭ — 40 мм/ч

Рентген дистальных отделов стоп и кистей.

— Латекс-тест на ревматоидный фактор — «+» !!!

Ставим клинический диагноз:

Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, I степень, серопозитивный, рентгенологическая стадия III, Н.Ф.С. 2 ст.

Лечение

Таблица 50-5	. Базисные противоревматические препараты
Препарат	Эффект	Доза	Токсичность
Метотрексат	1—2 мес	7,5-15 мг/нед внутрь дробно или парентерально; максимально 17,5-25 мг/нед; фолиевая кислота 1 мг/сут	Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головные боли, поражение печени, редко МС, гиперчувствительный , пневмонит
Гндроксихло-рохин	2-6 мес	400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приёма после еды	Редко: сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия
Сулъфасалазин	1—2 мес	0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г /сут в 2 приёма после еды	Сыпь, редко МС, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение содержания печёночных ферментов, олигоспермия
Соли золота	3—6 мес	Вначале пробная доза 10 мг в/м, затем 25 мг; поддерживающая доза 50 мг/нед (суммарная доза 1000 мг); затем 50 мг в 2-4 нед	Сыпь, стоматит, МС, тромбоцитопения, протеинурия, гиперчувствительный пневмонит
Азатиоприн	2-3 мес	50—100 мг/сут внутрь; максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут	МС, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), риск опухолей
Пгницилламин	3-6 мес	250—500 мг/сут внутрь в 2 приёма с постепенным увеличением до 750-1000 мг/сут	Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, СКВ, полимиозит, миастения
Илклофосфа-мид	2-3 мес	50—100 мг/сут внутрь; максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут	Тошнота, аменорея, МС, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей
Циклоспорин	1—2 мес	< 5 мг/кг/сут	Нарушение функции почек, артериальная гипертензия

Иммунологический диагноз

Ревматоидный артрит,серопозитивный,Н.Ф.С.2ст.Синдром аутоиммунных реакций (ревматоидный фактор-положительный)

Иммунопатогенез

В основу патогенеза положена выработка аутоантител к клеткам собственного организма, вследствие гиперактивности иммунной системы.

Иммунокоррекция:

Необходимо подавить гиперактивность иммунной системы. Для этого необходимо назначить иммунносупрессоры, такие как метотрексат-7,5-15мг в неделю внутрь в течение 1-1,5 месяцев. Или глюкокортикоиды 20мг в сутки в течение 1месяца +препараты кальция, витамин Д.

Дифференциальный диагноз

Основные проблемы возникают в дебюте заболевания при атипичном варианте, при отсутствии ревматоидного фактора. Существует ряд заболеваний, начинающихся с поражения суставов — острые инфекционные заболевания (грипп, краснуха, гепатиты)остеоартроз,серонегативные спондилоартриты, системные васкулиты, опухолевые артриты. Поэтому нередко диагноз ставят в процессе длительного наблюдения. Без явных клинических признаков ксерофтальмии и ксеростомии синдром Шёгрена подозревают у больных со следующими симптомами:

ухудшение общего самочувствия, арталгии.

рецидивирующий паротит в анамнезе.

феномен Рейн в сочетании с лабораторными нарушениями (гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидного фактора)

Этапныйэпикриз

Больной … находится в Краевой больнице с 19 ноября 2008года. С диагнозом Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма.

За время нахождения в стационаре проведено исследование:

ОАК Нв — 134 г/л,Эритроциты. — 3.76 * 1012/л, Цв. п. — 1.08,Лейкоциты—5,7 * 109/л, Эозинофилы — 0%, Нейтрофилы п/я — 0%, Нейтрофилы с/я — 57%, Лимфоциты — 39%, Моноциты — 4%, СОЭ — 40 мм/ч

ОАМ Цвет — светло желтый, Реакция — кислая, Уд. Вес — 1010, Прозр. — полн.

Белок — не обнар., Вступительные кл. ( плоские) — 1-3 в/п.з. , Лейкоциты -0-1, Эритроциты — 0-1 в п/з.

Биохимический АК -Мочевина — 6,1 ммоль/л, Билирубин общий — 12,5 мкмоль/л, Непрямой — 9,2 мкмоль/л, Прямой — 3,1 мкмоль/л, АсАТ/АлАТ — 0,64/1,17 ммоль/л креатинин сыворотки — 67 ммоль/л

Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.

Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные пр