Язвенный колит и артрит

Хронический неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (терминальный илеит) существенно различаются морфологической и клинической картиной, однако суставные проявления этих заболеваний имеют много общих черт и обычно рассматриваются вместе. При неспецифическом язвенном колите поражение суставов наблюдается у 20 % больных, а при болезни Крона — у 5—10%. В 75 % случаев поражение суставов протекает в форме- периферического артрита и в 25 % — в форме спондилита и сакроилеита.
Вовлечение суставов в патологический процесс связывают с интенсивной васкуляризацией синовиальной оболочки и значительной фагоцитарной активностью ее клеток. Благодаря этим особенностям синовиальная оболочка суставов приобретает свойства «ловушки» для циркулирующих антигенов, иммунных комплексов или аутоантител, фиксация которых вызывает местную реакцию воспаления.
Морфологическая основа поражения суставов — умеренно выраженный синовит.
Периферический артрит при неспецифическом язвенном колите начинается чаще в возрасте 25—45 лет и с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, при болезни Крона суставные проявления обычно возникают в детском и юношеском возрасте. Обычно поражение суставов развивается через месяцы и годы после начала основного заболевания, реже — одновременно с ним. У части больных артрит предшествует началу неспецифического язвенного колита или болезни Крона. Типичный приступ артрита возникает остро, часто поражается лишь один сустав, преимущественно нижних конечностей, в течение последующих дней в процесс могут вовлекаться и другие суставы с тенденцией к миграции. Чаще поражаются коленный и голеностопный суставы, реже — проксимальные межфаланговые, локтевые, плечевые, лучезапястные суставы. При каждой атаке поражается обычно не более трех суставов. Суставы болезненны, отечны, кожа над ними красная, артрит часто сопровождается тендинитом.
Длительность атаки составляет от одного до нескольких месяцев. Возникновение артрита, как правило, не связано с развитием кишечных осложнений основного заболевания: перианальными свищами, мегаколоном, полипами или опухолью.

Лабораторные показатели (анемия, увеличение СОЭ и др.) отражают главным образом активность заболевания кишечника. Ревматоидный фактор в крови отсутствует. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости до 10 000, реже — до 50 000 в 1 мм3. Рентгенограммы пораженных периферических суставов, как правило, нормальные, лишь у отдельных больных с частыми рецидивами или хроническим течением артрита можно выявить небольшие костные эрозии и сужение суставной щели. Периферические артриты при заболеваниях кишечника не связаны с повышением частоты носительства HLA В27.
Периферический артрит при заболеваниях кишечника следует дифференцировать с РА, артритами при системных заболеваниях и других энтеропатиях, в том числе инфекционных.
Артрит обычно заканчивается в течение нескольких недель, но иногда длится месяцами. Рецидивы артрита возникают при обострении основного заболевания, а иногда являются предвестником обострения. Очень редко артрит протекает хронически. В целом течение периферического артрита при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона связано с активностью основного заболевания. Уменьшение активности колита в результате лечения или колонэктомия приводят к ремиссии артрита.
Специального лечения периферического артрита при заболеваниях кишечника не требуется. При эффективном лечении основного заболевания клинические проявления артрита стихают. Для уменьшения болей могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты, однако следует помнить, что они иногда способны провоцировать обострение колита.
Спондилит и сакроилеит при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона неотличимы от таковых при болезни Бехтерева и сопровождаются высокой частотой обнаружения HLAB27 (75 и 90 % соответственно). Однако в отличие от анкилозирующего спондилита спондилит при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Спондилит чаще предшествует колиту, чем периферический артрит. Течение спондилита в меньшей степени, чем течение периферического артрита, связано с активностью основного заболевания и имеет тенденцию к прогрессированию, невзирая на ремиссию болезни кишечника или колонэктомию.

При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона артрит развивается у 10-20% больных, одинаково часто у мужчин и женщин. Он характеризуется поражением небольшого количества крупных суставов. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы, затем в порядке убывания следует поражение локтевых, проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук, лучезапястных, плечевых и плюснефаланговых суставов. Обычно изменения в суставах полностью обратимы. Однако характерны рецидивы, связанные с обострением основного патологического процесса. Известны редкие случаи хронического течения артрита.

Суставной синдром развивается через различный срок после появления кишечных проявлений, чаще у больных с тяжелым и распространенным поражением кишечника. При болезни Крона артрит нередко сочетается с другими системными проявлениями заболевания (узловатая эритема, иридоциклит и др.). Ревматоидный и антинуклеарный факторы в сыворотке крови не обнаруживаются. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки определяется признаки неспецифического синовита. Рентгенологически изменения суставов обычно минимальны и неспецифичны.

У 4-5% больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона развивается картина классического анкилозирующего спондилоартрита, клиническое течение которого, как правило, не зависит от состояния патологического процесса в кишечнике.

У 12-15% больных при рентгенологическом исследовании определяются признаки сакроилеита, протекающего обычно бессимптомно. В ряде случаев сакроилеит служит начальным симптомом анкилозирующего спондилоартрита, а в других еще одним признаком основного заболевания, поскольку в течение длительного времени остается единственным симптомом поражения суставов. По сравнению с болезнью Бехтерева и анкилозирующим спондилоартритом при других заболеваниях у пациентов с воспалительными болезнями кишечника этот синдром почти не преобладает у мужчин и при нем реже определяется сочетание с HLA-B27.

Среди других ревматологических признаков болезни Крона и неспецифического язвенного колита следует отметить остеомаляцию и остеопороз, связанные с нарушениями всасывания витамина D и Са2+ и с длительным применением глюкокортикоидов. В наиболее выраженных случаях развиваются компрессионные переломы тел позвонков, ребер, бедренных и предплюсневых костей.

Лечение

Заключается в активной терапии основного заболевания. Хороший терапевтический эффект дает применение глюкокортикоидов, оказывающих действие на воспалительный процесс в кишечнике и суставах. Устранение периферических артритов часто достигается независимо от воздействия на заболевание кишечника при назначении НПВП (индометацин, бутадион, вольтарен).

Давно используемые в терапии болезни Крона и неспецифического язвенного колита сульфасалазин и салазопиридазин при длительном назначении в суточной дозе 2 г обладают самостоятельным значением в ревматологии. Эти препараты особенно показаны тем больным, у которых периферические артриты имеют тенденцию к хроническому течению.

Лечение при анкилозирующем спондилоартрите проводится так же, как и при классической болезни Бехтерева.

Для лечения остеопороза применяют препараты кальция и витамина D.

«Ревматология»

Т.Н. Бортная