Ювенильный ревматоидный артрит литература

ЮРА—это
системное заболевание соединительной
ткани с преимущественным поражением
суставов по типу эрозивно-деструктивного
прогрессирующего артрита. Заболевание
известно с середины девятнадцатого
столетия и описано М.V.Cornil
еще в 1864году.

На протяжение многих лет в отечественной
номенклатуре и классификации это
заболевание называлось «неспецифическим
инфекционным полиартритом». В последние
десятилетия в медицинскую практику
прочно вошел термин «ревматоидный
артрит» (РА). Варианты его течения,
возникающие в детском возрасте, называют
ЮРА.

У ЮРА есть
достаточно специфические особенности,
отличающие это заболевание от РА у
взрослых. Основная причина кроется в
том, что суставной синдром в детском
возрасте на ранних этапах его развития
при многих ревматических заболеваниях
имеет общие клинико-иммунологические
характеристики, что нередко приводит
к диагностическим ошибкам. Этому
способствуют физиологические особенности
растущего детского организма в целом
и иммунной системы в частности, которая
в периоде детства проходят целый ряд
этапов своего развития и формирования.

В настоящее время
всеми Европейскими странами, кроме
России, утвержден термин «ювенильный
хронический артрит» (ЮХА), который
объединяет практически все хронические
воспалительные заболевания суставов
у детей, включая ЮРА. Такая терминологическая
перестройка осложняет интерпретацию
результатов исследований, проводимых
при изучении воспалительных заболеваний
суставов, в том числе и у детей, страдающих
ЮРА.

Многолетний опыт
изучения ЮРА позволяет считать, что это
гетерогенная группа заболеваний, при
которых независимо от этиологии и
патогенетических механизмов в той или
иной степени всегда присутствует
поражение структур суставного аппарата
как органа- мишени.

По распространенности
ЮРА занимает первое место среди
воспалительных заболеваний суставов,
имеет отчетливую тенденцию к развитию
ранней инвалидизации, характеризуется
вовлечением в процесс у части детей
жизненно важных органов (сердце, глаза,
почки, печень и т.д.). Это ставит ЮРА в
разряд исключительно актуальных
заболеваний детской ревматологии.

Распространенность
ЮРА в различных регионах земного шара
различна и колеблется от 0,1 до 0,8% в
популяции. Чаще болеют девочки.

Этиология

Какой-то единый или основной этиологический
фактор ЮРА не установлен, поэтому
существует общее мнение о том, что ЮРА
– полиэтиологичное, т.е. гетерогенное,
по своему генезу заболевание. Выделяют
факторы, предрасполагающие к развитию
ЮРА, и факторы, способствующие реализации
ЮРА (при наличии предрасполагающих).
Доказано, что все предрасполагающие к
развитию ЮРА факторы обладают тропизмом
к тканям суставов, способны длительно
в них персистировать, вызывая иммунное
воспаление. С этих позиций обсуждается
целый ряд вирусов, относящихся к группе
«персистирующих» в организме. Это в
основном ДНК- и РНК- содержащие вирусы
(онкорнавирусы, ретровирусы и др.),
способные замещать геномные участки
на хромосомах, длительное время
«бездействовать», и только в случае их
инициации какими-либо провоцирующими
факторами- осуществлять мутагенные
функции. «Инициаторами» их действия
могут быть частые заболевания, которые
ослабляют иммунные механизмы,
переохлаждение, инсоляция, прививки,
травмы, неблагоприятные экологические
факторы (радиационное воздействие,
накопление ряда тяжелых металлов и
др.), хронические психоэмоциональные
стрессы.

Нами изучены уровни
накопления ряда тяжелых металлов и
микроэлементов у детей, страдающих ЮРА.
Установлено, что у 50% из них оказалось
повышенным содержание хрома (в 3-4 раза
выше допустимых показателей), а у 85%
больных ЮРА выявлена высокая концентрация
кадмия в сыворотке крови. Степень
повышения этих микроэлементов в сыворотке
крови детей, страдающих ЮРА, коррелировала
с уровнями их накопления в почве и
концентрацией в воде по месту жительства
пациентов. Этот факт позволяет предполагать
причастность хрома и кадмия к развитию
заболевания (Л.М. Беляева, Е.В. Войтова,
С.М.Король, 1998; Л.М.Беляева, Е.К. Хрусталева,
2003).

Установлена
роль вируса Эпстайна—Барр в генезе
ЮРА. Этот вирус обладает выраженным
мутагенным эффектом, высокой тропностью
к иммунокомпетентным субстанциям.
Интенсивно продолжающееся изучение
эффектов этого вируса доказывает его
причастность к развитию многих
иммунологических перестроек в организме,
что при «индивидуальных особенностях»,
в том числе и при наличии ряда маркеров
в системе HLA,
создает условия для развития тяжелых
ревматических, ряда онкологических и
гематологических заболеваний.

В
плане возможного этиологического
фактора ЮРА обсуждаются вирус краснухи,
который, обладая тропностью к суставным
структурам, может провоцировать развитие
синовита. Обсуждается также наличие
«малых» первичных иммунодефицитных
состояний: селективный дефицит IgA,
гипогаммаглобулинемия, дефицит фракций
С2
и С4
комплемента и др.

Особая
роль придается ассоциации заболевания
с носительством ряда антигенов системы
HLA
(B35;
B12;
DR1;
DR2;
DR4;
DR5;
DW14;
DQ2;
B27).

В целом ЮРА относится
к полигенно предрасполагающим
заболеваниям. Гетерогенность факторов,
инициирующих его развитие в целом и
определяет клинический полиморфизм
ЮРА. Вероятно, каждый вариант течения
ЮРА имеет свой механизм реализации, в
котором играют роль особенности
иммуногенетического статуса, а также
наличие факта персистирования вирусного
фактора в организме ребенка. Фоном могут
служить малые синдромы диспластичности
соединительной ткани.

Фенотипирование
больных ЮРА по системе антигенов HLA
позволило ассоциировать ряд форм
заболевания с преобладающей частотой
носительства того или иного антигена.
Установлено, что наиболее тяжелые формы
ЮРА с вовлечением в процесс внутренних
органов наблюдаются у детей с носительством
антигенов локуса DR
в сочетании с В35. Носительство антигенов
HLA-
локуса В12, В40, В27 чаще ассоциируется с
преимущественно суставными формами
ЮРА, серопозитивные варианты ЮРА
коррелируют с наличием HLA-DR4.
Можно считать, что локус DR
системы HLA
участвует в генетической детерминации
клинического полиморфизма ЮРА.

Изучение
фенотипических особенностей по системе
HLA
у пациентов с ЮРА и у членов их семей
открывает перспективы первичного и
вторичного прогнозирования этого
тяжелого заболевания. Несмотря на то,
что в семьях обследованных редко
встречается нескольких детей или близких
родственников, страдающих ЮРА, результаты
изучения гаплотипов антигенов
гистосовместимости HLA
позволяют прогнозировать врожденную
предрасположенность к этому заболеванию.
Это в свою очередь, предполагает
индивидуализацию в подходах к организации
образа жизни (спорт, дополнительные
нагрузки, питание и т. д.), закаливанию,
проведению профилактических прививок
и т. д.

Литературные
данные, касающиеся уточнения фенотипа
HLA
у детей с разными формами ЮРА, указывает
на возможность выбора тактики лечения.

У
больных ЮРА с наличием ассоциации с
HLA-B8
и HLA-DR3
выявляется тяжелая протеинурия при
лечении препаратами золота, а у больных
с наличием антигена HLA-B35
выше эффект от стероидной терапии. У
пациентов с гаплотипами HLA-DR3
и HLA-A3
чаще имеет место быстропрогрессирующее
течение ЮРА, несмотря на проводимое
лечение, а при носительстве антигенов
HLA-B5,
DR1
и DR2
чаще наблюдаются лучший прогноз и более
медленное прогрессирование
эрозивно-деструктивных процессов в
суставах. Результаты большинства
исследований семей свидетельствуют о
том, что присутствие в гаплотипе HLA-DR4
отягощает болезнь, что, вероятно, связано
с семейной агрегацией болезней суставов.

Таким образом, ЮРА
– это мультифакторное заболевание с
наследственной предрасположенностью,
в генезе развития которого играют роль
иммуногенетические факторы, «персистирующие
вирусные инфекции», неблагоприятные
влияния окружающей среды, психоэмоциональные
стрессы. Клинический полиморфизм
определяется этиологической гетерогенностью
заболевания.