Ювенильный ревматоидный артрит у детей диспансерное наблюдение

Основные задачи ревматолога в
поликлинических условиях:

• закрепить
  эффект терапии, подавляющей активность
  процесса;

• поддержать
  клинико-иммунологическую ремиссию;

• определить
  и реализовать пути реабилитации
  функциональных нарушений, имеющихся
  у ребенка.

Эти
задачи решаются при проведении общего
комплекса мероприятий, индивидуально
подбираемых для каждого пациента,
страдающего ЮРА, так как они зависят от
возраста ребенка, формы и длительности
болезни, характера нарушений со стороны
опорно-двигательного аппарата.

После выписки из стационара в течение
1 года контроль осуществляется каждые
3 мес., в последующие годы, если ремиссия
стойкая – 1 раз в 6 мес. (при необходимости
– чаще).

Врачебный контроль включает:осмотр педиатра, ревматолога, смежных
специалистов (оториноларинголог,
окулист, ортопед, стоматолог, невропатолог
иммунолог и др.).

Лабораторный контрольпредусматривает раннее выявление
динамики процесса: общий анализ крови,
мочи, биохимический анализ крови, по
возможности иммунологическое исследование.

Функциональные
обязанности ревматолога:

• оценить
  жалобы ребенка, их характер, динамику;

• оценить
  анамнез за предшествующий осмотру
  период (болел ли ребенок чем- либо,
  длительность болезни, чем лечился и
  т.д.);

• осуществлять
  контроль за санацией очагов хронической
  инфекции (ЛОР-органы, зубы);

• оценит
  функциональное состояние суставов
  (скованность, боли, синовит, признаки
  улучшения или прогрессирования);

• определить
  рентгенологически стадию артрита
  (рентгенограмма суставов 1 раз в год);

• определить
  наличие, характер и степень остеопороза
  (рентгенологически – 1 раз в год);

• оценить
  прибавку в росте (за 6 мес., за 1 год) и
  динамику веса;

• проводить
  коррекцию анемии и скрытого
  железодефицитного состояния (по общему
  анализу крови, при необходимости –
  уровень сывороточного железа);

• оценить
  эффективность базисной терапии
  (положительная динамика, отсутствие
  ее, ухудшение);

• самостоятельно
  решать вопрос о своевременной замене
  базисного препарата другим, не дожидаясь
  ухудшения состояния ребенка (каждые
  2-3 года);

• подобрать
  адекватную (индивидуально) дозу базисного
  препарата (ГКС, НСПВП, метотрексат);

• продолжить
  или своевременно назначить препараты
  для улучшения метаболизма:

— витаминные препараты (В,С,А,Е,D),
рыбий жир, эйконол и др;

— энзимотерапию (вобензим, флогензим,
мулсал);

— при необходимости препараты железа,
фолиевую кислоту;

• своевременно
  проводить профилактику и лечение
  остеопороза;

• в
  качестве иммуностимулирующего препарата
  можно назначить циклоферон (по схеме);

• при
  необходимости, курсами 1-2 мес. назначить
  ангиопротекторы и дизагреганты
  (курантил, дипиридамол, милдронат,
  пентоксифиллин и др.) в умеренных дозах;

• при
  незначительных признаках обострения
  суставного синдрома (без явных системных
  проявлений) назначить внутрисуставное
  введение кеналога или дипроспана (2-3
  инъекции с интервалом 1 мес.);

• с
  целью получения антифиброзного эффекта
  можно рекомендовать курс лечения
  задитеном (кетотифеном) в течение 3-4
  мес. Эти препараты обладают способностью
  ингибировать дегрануляцию тучных
  клеток, что несколько тормозит
  фиброзообразование в соединительной
  ткани;

• назначить
  местное лечение (DМSО,
  мази, гели, электрофорез с лидазой);

• назначить
  массаж, ЛФК, закаливание;

• рекомендовать
  трудотерапию (лепить, шить, рисовать и
  т.д.);

• назначить
  лазеротерапию (лазеромагнитотерапию)
  курсами; показано только наружное
  лазерное облучение.

Для реабилитации пациентов с
ЮРАнаряду с физиотерапией,
массажем, трудотерапией — в последние
годы стала шире применяться ревмоортопедия.
Выделяют консервативную ортопедию и
хирургическую.

Консервативная ортопедия–
предусматривает ортезирование суставных
деформаций при ЮРА. Используются
статические артезы (шины, лонгеты,
стельки) и динамические в виде легких
съемных аппаратов, обеспечивающих
возможность стабилизировать сустав,
создавая ему нормальное осевое вращение.
Для ортезирования применяют пластические,
полимерные и термопластические материалы
типа тефлона, полистирола, поливика.
Важно, что они обеспечивают прерывистость
иммобилизации. Их можно снимать при
занятии физкультурой, трудотерапии и
т.д. В консервативном ортопедическом
лечении больных ЮРА важное значение
имеет устранение сгибательных контрактур
коленных суставов. Для этого используются
укладки с грузами, лечение с помощью
балканских рам, этапная редрессация
гипсовыми повязками.

Хирургическая ортопедияпредусматривает проведение синовэктомии
на ранних этапах активного артрита, а
позже тенотомии, капсулотомии.
Костно-пластические операции у детей
пока не разработаны, так как при этих
вмешательствах всегда есть опастность
повреждения зон роста трубчатых костей.
Особое значение в комплексной терапии
детей с ЮРА имеет психотерапевтический
аспект.

Очень важно, адекватно оценив
психологический портрет пациента и его
родителей, ознакомить их с сутью
заболевания, ибо ЮРА- это «болезнь на
всюжизнь»и задача врача «научить
пациента с нею жить». Такой подход
укрепит содружество врача и пациента,
что в итоге даст оптимальный эффект. О
недостатке информации и о неудовлетворенности
врачом говорит тот факт, что некоторые
больные (и их родственники) ищут помощи
в нетрадиционной медицине у экстрасенсов,
колдунов и т.д., в последующем возвращаясь
к своему доктору со значительным
ухудшением состояния здоровья.

Для детей, страдающих ЮРА исключительно
важны отношения с врачом, так как у
многих из них именно с этим связаны
эффективность лечения и психо —
эмоциональное состояние, что обосновывает
необходимость более широкого внедрения
знаний по медицинской психологии среди
практических врачей – ревматологов,
педиатров и терапевтов.

Больной и его родители должны знать об
основных клинических признаках болезни,
факторах, провоцирующих обострения, а
также о побочных действиях применяемых
лекарственных препаратов.

Необходимо обучение самих пациентов и
их родителей навыкам ежедневных
тренировок и упражнениям лечебной
физкультуры.

Прогноз ЮРА.

При системных вариантах ЮРА у половины
детей прогноз достаточно благоприятный:
можно добиться ремиссии продолжительностью
от нескольких месяцев до нескольких
лет, поддерживая ее соответствующей
базисной терапией в комбинации с
симптоматическим лечением и
реабилитационными мероприятиями.
Однако, несмотря на это — обострение ЮРА
может развиться спустя годы стойкой
ремиссии. У 1/3 больных отмечается
непрерывно-рецидивирующее течение
болезни. Наиболее неблагоприятный
прогноз у детей с упорной лихорадкой,
тромбоцитозом, получающих длительную
глюкокортикостероидную терапию.

У 50% больных развивается тяжелый
деструктивный артрит; у 20% — во взрослом
возрасте развивается амилоидоз; у 60% —
тяжелая функциональная недостаточность
опорно – двигательного аппарата.
Неблагоприятным считается прогноз у
детей с ранним дебютом полиартикулярного
серонегативного варианта ЮРА. У подростков
с серопозитивным полиартритом (аналог
взрослого РА) высок риск раннего развития
тяжелого деструктивного артрита, что
приводит к инвалидизации.

У 30-40% больных с олигоартритом, особенно
начавшимся в раннем или дошкольном
возрасте, формируется деструктивный
симметричный полиартрит. У пациентов
с поздним началом – возможна трансформация
заболевания в анкилозирующий спондилит.

В заключение лекции следует отметить,
что болезни суставов у детей и подростков
– это весьма актуальная проблема не
только для педиатров и терапевтов, но
и для многих узких специалистов:
невропатологов, окулистов, эндокринологов,
ортопедов, врачей ЛФК, реабилитологов.

Знание вопросов, ранней диагностики,
тактики своевременной и наиболее
адекватной терапии, особенно воспалительных
болезней суставов, в большинстве случаев
позволяет добиться стабилизации и
ремиссии болезни.

Оглавление

стр.

От
автора ………………………………………………………………….3

Ювенильный ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.
 

Клинико-иммунологическая характеристика:

Рентгенологическая стадия артрита:

Инструментальные исследования

1. Электрокардиография.

2. Эхокардиография.

3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией).

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Иммунограмма.

7. Определение С-реактивного белка.

8. Определение ревматоидного фактора.

9. Определение LE –клеток.

10. Определение общего белка и белковых фракций.

11. Общий анализ мочи.

12. Определение сиаловой пробы.

13. Определение тимоловой пробы.

14. Определение АЛТ.

15. Определение АСТ.

16. Определение билирубина.

17. Определение глюкозы.

18. Определение мочевины.

19. Определение креатинина.

20. Консультация офтальмолога.

1. Эзофагогастроскопия.

2. УЗИ суставов.

3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

4. Определение антител к нативной ДНК.

5. Коагулограмма.

6. Кровь на стерильность.

7. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.

8. Анализ мочи по Зимницкому.

9. Суточная экскреция белка с мочой.

10. Суточная экскреция солей с мочой.

11. ПЦР исследование суставной жидкости.

12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов.

13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний.

14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.

15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы.

16. ИФА на зоонозы.

17. ИФА на маркеры гепатита.

18. Миелограмма.

19. Биопсия на амилоидоз.

20. Магниторезонансная томография суставов.

21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки.

22. Определение электролитов — калий,натрий.

23. Адгезия и агрегация тромбоцитов.

24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.

25. Определение диастазы.

26. Определение холестерина.

8. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
— препараты калия (панангин, аспаркам) — 1-3 таблетки в сутки;
— аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут.;
— токоферола ацетат* 50-100 мг/сут.;
— фолиевая кислота* по 0,001 г, 2-3 раза в день;
— комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния* — 2,0 — 5 мл, 4 раза в день;
— препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г, 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г, 2-3 раза в день.
 

9. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию (по показаниям):
— гепарин натрия* 40 000-80 000 ЕД в сутки, 4 раза в день, в/в или п/к;
— дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
— декстран* 10-15 мл/кг.
 

10. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности:
— ацикловир* 0,1-0,2 г, 5 раз в день;
— индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день;
— эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки, в 4 приема;
— азитромицин*10 мг/кг, 1 раз в день, курсом 3 дня;
— спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки;
— рокситоромицин 5 мг/кг/сут., в 2 приема — 10 дней;
— кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 приема — 10 дней;
— доксициклин* по 0,1 г/сут.;
— сульфаметоксазол + триметоприм* 30 мг/кг/сут. по сульфаметоксазону;
— ципрофлоксацин* 0,125-0,25 г – 2 раза в день;
— амоксициллин+клавулановая кислота* по 0,125-0,5 г — 3 раза в день;
— цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут.;
— цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут.;
— цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема;
— цефтазидим* 1-6 г/сутки — 10 дней;
— метронидазол* 250-500 мг в сутки;
— флуконазол* 6-12 мг/кг/сут.

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение, в некоторых случаях направление на МСЭК.
 

Перечень основных медикаментов:

1. *Диклофенак калия 12,5 мг, 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь

2. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.

3. *Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.

4. *Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.

5. *Азатиоприн 50 мг табл.

6. *Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.

7. *Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовления инъекционного раствора

8. *Бетаметазона дипропионат 1 мл амп.

9. *Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2 мл, амп.

10. *Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.

11. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор для инъекций

12. *Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.

13. *Декстран-60 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий

14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.

15. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

16. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий

17. *Сульфаметоксазол+ триметоприм 480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.

18. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.

19. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл

1. Среднетяжелые и тяжелые формы с активностью 2-3 степени.

2. Суставно-висцеральные формы с системными проявлениями (синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера — Фанкони)). 

3. Тяжесть суставной симптоматики (развитие артрозов, контрактур, подвывихов).

4. Непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Список разработчиков: Нусипбекова С.С., НЦ педиатрии и детской хирургии МЗ РК