Как оценить активность ревматоидного артрита
течение,
нарушение функций. Критерии диагноза
ревматоидного артрита.
Клиника
РА:-
за несколько недель-месяцев РА может
предшествовать продромальный период
(недомогание, усталость, депрессия и
др.)
а)
суставной синдром —
заболевание начинается чаще всего
подостро с постепенного нарастания
боли и скованности в мелких периферических
суставах (лучезапястных, пястнофаланговых,
проксимальных межфаланговых, голеностопных,
плюснефаланговых); практически никогда
не поражаются суставы позвоночника,
дистальные межфаланговые суставы и
суставы большого пальца стопы,
проксимального межфалангового сустава
мизинца (суставы-исключения)
—
поражение суставов двустороннее,
симметричное (воспалительный синовит)
—
боль в области суставов длительная,
усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся
ночью, утром выражена сильнее, чем
вечером
—
утренняя скованность суставов более 1
часа (причины: смещение в дневную сторону
пика секреции ГКС и индукция воспаления
ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в
ночное время)
—
характерны воспалительные изменения
мелких периферических суставов: повышение
температуры кожи, отек, однако кожа над
суставами не гиперемирована
—
атрофии межкостных мышц тыла кистей,
амиотрофии других мышц вблизи пораженных
суставов
—
в конечном итоге процесс деструкции в
суставах ведет к анкилозу, деформации,
контрактурам и затуханию воспаления
(«ревматоидная кисть»: отклонение
пальцев в локтевую сторону – «плавник
моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых
и переразгибание в дистальных межфаланговых
суставах –«бутоньеркя»; сгибание
пальцев в пястно-фаланговых и дистальных
межфаланговых и переразгибание в
проксимальных межфаланговых суставах
– «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная
деформация коленного сустава и др.)
б)
внесуставные проявления РА:—
конституциональные: слабость, недомогание,
похудание, субфебрильная температура
—
ревматоидные узелки – скопления иммунных
комплексов над пораженными суставами
или в области разгибательной поверхности
локтевой кости; размеры узелков от 2-3
мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть
как подвижными (располагаются в подкожной
клетчатке), так и неподвижными
(располагаются под подкожной клетчаткой)
—
сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний
атеросклероз», дигитальный артериит
(вплоть до синдрома Рейно)
—
легочные: сухой плеврит, интерстициальный
фиброз легких
—
поражения НС: компрессионная нейропатия
(сдавление нервных стволов из-за
деформации суставов), симметричная
нейропатия, множественный мононеврит
(поражение vasa nervorum), цервикальный миелит
—
почечные: амилоидоз, почечный канальцевый
ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще
из-за ЛС)
—
гематологические: анемия, умеренный
лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения
при синдроме Фелти
Варианты
течения РА:
а)
медленно прогрессирующий
– даже многолетнее существование РА
не приводит к тяжелым нарушениям
суставов, повреждение суставных
поверхностей развивается медленно,
долго сохраняется функция суставов
б)
быстро прогрессирующий
– высокая активность процесса с
образованием костных эрозий, деформаций
суставов или вовлечением внутренних
органов в течение первого года болезни
в)
без заметного прогрессирования
– слабо выраженный полиартрит с
незначительной, но стойкой деформацией
мелких суставов кистей; лабораторные
признаки активности практически не
выражены
В
исходе РА:
потеря функции пораженных суставов
(из-за деформации, анкилозов, контрактур).
Кртерии
диагноза
1 Утренняя
скованность-Утренняя скованность
суставов не менее одного часа, существующая
в течение 6 нед.
2 Артрит
трех или большего количества
суставов-Припухлость периартикулярных
мягких тканей или наличие жидкости в
полости сустава, определяемые врачом
по крайней мере в трех суставах
3 Артрит
суставов кисти-Припухлость хотя бы
одной группы следующих суставов:
проксимальных межфаланговых,
плюснефаланговых или лучезапястных
4 Симметричный
артрит-Билатеральное поражение
проксимальных межфаланговых,
пястно-фаланговых или плюснефаланговых
суставов
5 Ревматоидные
узелки-Подкожные узлы, определяемые
врачом, на разгибательной поверхности
предплечья вблизи локтевого сустава
или в области других суставов
6 Положительный
ревматоидный фактор в сыворотке
крови-Наличие в сыворотке крови
ревматоидного фактора, определяемого
любым методом, позволяющим выявить его
менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции
7 Рентгенологические
изменения-Изменения в лучезапястных
суставах и суставах кисти, типичные для
ревматоидного артрита и включающие
эрозии или декальцификацию кости
(кисты), расположенные вблизи пораженных
суставов
Диагноз
ревматоидного артрита ставится при
наличии 4 из 7 представленных критериев,
при этом критерии с 1-го по 4-й должны
присутствовать у больного не менее 6
нед.
Степени
активности ревматоидного артрита:
I
(минимальная) — небольшие боли в суставах
при движениях, непродолжительная
скованность (не более 1,5 ч) по утрам,
маловыраженные экссудативные явления
в суставах, температура кожи над ними
нормальная. Повышение СОЭ до 20 мм/ч,
количество лейкоцитов в норме, уровень
альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРБ
(+), уровень фибриногена и сиаловых кислот
слегка повышен;
II
(средняя) — боли в суставах в покое и при
движении, скованность до полудня, болевое
ограничение подвижности в суставах
выражено, стабильно отмечаются
припухлость, выпот, скопление экссудата
в суставах. Поражение внутренних органов
выражено нечетко, субфебрилитет. СОЭ
от 25 до 40 мм/ч, лейкоциты 8-10 Г/л,
альфа-2-глобулины до 15%, СРБ (++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена существенно
повышен;
III
(высокая) — сильные боли в покое, выражены
экссудативные явления, кожа над суставами
гиперемирована, местная температура
повышена; скованность продолжается до
второй половины дня, глубокое ограничение
подвижности. Признаки активного
воспалительного процесса во внутренних
органах (плеврит, перикардит, кардит,
нефрит и пр.), температура тела высокая.
СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз 15-20 Г/л,
альфа-2-глобулины 15%, СРБ (+++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена резко
повышен.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:
Нестероидные противовоспалительные препараты
Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются
Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.
Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.
Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.
Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.
Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.
Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.
Базисные препараты
Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:
- метотрексат,
- сульфазалазин,
- D-пеницилламин,
- аминохинолиновые препараты,
- циклофосфан,
- азатиоприн,
- циклоспорин А (сандиммун),
- ремикейд (инфликсимаб),
- энбрел (этанерцепт),
- лефлуномид (арава) и другие.
Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.
Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.
В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.
Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.
Глюкокортикостероиды (гормоны)
При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.
Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.
В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.
Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.
Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.
Дополнительная терапия
При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.
Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.
Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.
Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.
Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.
При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).
Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.
С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.
С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.
В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.
При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.
Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.
Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.
Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.
Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.
При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.
Источник
течение,
нарушение функций. Критерии диагноза
ревматоидного артрита.
Клиника
РА:-
за несколько недель-месяцев РА может
предшествовать продромальный период
(недомогание, усталость, депрессия и
др.)
а)
суставной синдром —
заболевание начинается чаще всего
подостро с постепенного нарастания
боли и скованности в мелких периферических
суставах (лучезапястных, пястнофаланговых,
проксимальных межфаланговых, голеностопных,
плюснефаланговых); практически никогда
не поражаются суставы позвоночника,
дистальные межфаланговые суставы и
суставы большого пальца стопы,
проксимального межфалангового сустава
мизинца (суставы-исключения)
—
поражение суставов двустороннее,
симметричное (воспалительный синовит)
—
боль в области суставов длительная,
усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся
ночью, утром выражена сильнее, чем
вечером
—
утренняя скованность суставов более 1
часа (причины: смещение в дневную сторону
пика секреции ГКС и индукция воспаления
ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в
ночное время)
—
характерны воспалительные изменения
мелких периферических суставов: повышение
температуры кожи, отек, однако кожа над
суставами не гиперемирована
—
атрофии межкостных мышц тыла кистей,
амиотрофии других мышц вблизи пораженных
суставов
—
в конечном итоге процесс деструкции в
суставах ведет к анкилозу, деформации,
контрактурам и затуханию воспаления
(«ревматоидная кисть»: отклонение
пальцев в локтевую сторону – «плавник
моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых
и переразгибание в дистальных межфаланговых
суставах –«бутоньеркя»; сгибание
пальцев в пястно-фаланговых и дистальных
межфаланговых и переразгибание в
проксимальных межфаланговых суставах
– «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная
деформация коленного сустава и др.)
б)
внесуставные проявления РА:—
конституциональные: слабость, недомогание,
похудание, субфебрильная температура
—
ревматоидные узелки – скопления иммунных
комплексов над пораженными суставами
или в области разгибательной поверхности
локтевой кости; размеры узелков от 2-3
мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть
как подвижными (располагаются в подкожной
клетчатке), так и неподвижными
(располагаются под подкожной клетчаткой)
—
сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний
атеросклероз», дигитальный артериит
(вплоть до синдрома Рейно)
—
легочные: сухой плеврит, интерстициальный
фиброз легких
—
поражения НС: компрессионная нейропатия
(сдавление нервных стволов из-за
деформации суставов), симметричная
нейропатия, множественный мононеврит
(поражение vasa nervorum), цервикальный миелит
—
почечные: амилоидоз, почечный канальцевый
ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще
из-за ЛС)
—
гематологические: анемия, умеренный
лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения
при синдроме Фелти
Варианты
течения РА:
а)
медленно прогрессирующий
– даже многолетнее существование РА
не приводит к тяжелым нарушениям
суставов, повреждение суставных
поверхностей развивается медленно,
долго сохраняется функция суставов
б)
быстро прогрессирующий
– высокая активность процесса с
образованием костных эрозий, деформаций
суставов или вовлечением внутренних
органов в течение первого года болезни
в)
без заметного прогрессирования
– слабо выраженный полиартрит с
незначительной, но стойкой деформацией
мелких суставов кистей; лабораторные
признаки активности практически не
выражены
В
исходе РА:
потеря функции пораженных суставов
(из-за деформации, анкилозов, контрактур).
Кртерии
диагноза
1 Утренняя
скованность-Утренняя скованность
суставов не менее одного часа, существующая
в течение 6 нед.
2 Артрит
трех или большего количества
суставов-Припухлость периартикулярных
мягких тканей или наличие жидкости в
полости сустава, определяемые врачом
по крайней мере в трех суставах
3 Артрит
суставов кисти-Припухлость хотя бы
одной группы следующих суставов:
проксимальных межфаланговых,
плюснефаланговых или лучезапястных
4 Симметричный
артрит-Билатеральное поражение
проксимальных межфаланговых,
пястно-фаланговых или плюснефаланговых
суставов
5 Ревматоидные
узелки-Подкожные узлы, определяемые
врачом, на разгибательной поверхности
предплечья вблизи локтевого сустава
или в области других суставов
6 Положительный
ревматоидный фактор в сыворотке
крови-Наличие в сыворотке крови
ревматоидного фактора, определяемого
любым методом, позволяющим выявить его
менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции
7 Рентгенологические
изменения-Изменения в лучезапястных
суставах и суставах кисти, типичные для
ревматоидного артрита и включающие
эрозии или декальцификацию кости
(кисты), расположенные вблизи пораженных
суставов
Диагноз
ревматоидного артрита ставится при
наличии 4 из 7 представленных критериев,
при этом критерии с 1-го по 4-й должны
присутствовать у больного не менее 6
нед.
Степени
активности ревматоидного артрита:
I
(минимальная) — небольшие боли в суставах
при движениях, непродолжительная
скованность (не более 1,5 ч) по утрам,
маловыраженные экссудативные явления
в суставах, температура кожи над ними
нормальная. Повышение СОЭ до 20 мм/ч,
количество лейкоцитов в норме, уровень
альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРБ
(+), уровень фибриногена и сиаловых кислот
слегка повышен;
II
(средняя) — боли в суставах в покое и при
движении, скованность до полудня, болевое
ограничение подвижности в суставах
выражено, стабильно отмечаются
припухлость, выпот, скопление экссудата
в суставах. Поражение внутренних органов
выражено нечетко, субфебрилитет. СОЭ
от 25 до 40 мм/ч, лейкоциты 8-10 Г/л,
альфа-2-глобулины до 15%, СРБ (++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена существенно
повышен;
III
(высокая) — сильные боли в покое, выражены
экссудативные явления, кожа над суставами
гиперемирована, местная температура
повышена; скованность продолжается до
второй половины дня, глубокое ограничение
подвижности. Признаки активного
воспалительного процесса во внутренних
органах (плеврит, перикардит, кардит,
нефрит и пр.), температура тела высокая.
СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз 15-20 Г/л,
альфа-2-глобулины 15%, СРБ (+++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена резко
повышен.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
