Как ревматоидный артрит влияет на легкие

Не все пациенты знают, что ревматоидный артрит влияет на организм в целом, а не только на суставы. Воспалительный процесс и побочные эффекты препаратов могут повредить легкие, кости, почки, сердце, глаза, нервные окончания.

По определению, ревматоидный артрит – заболевание системное, то есть не ограниченное определенным органом. Добавьте побочные эффекты кортикостероидов, метотрексата и других классических препаратов для терапии РА, и вы получите впечатляющий букет симптомов, которые можно ждать отовсюду.

Сегодня мы расскажем, как ревматоидный артрит влияет на организм, и что можно предпринять для сохранения здоровья и высокого качества жизни.

Репродуктивная система

Снижение фертильности. Хотя дебаты о влиянии РА на фертильность продолжаются, врачи признают: женщинам с этим диагнозом тяжелее забеременеть. Сюда добавляются проблемы с либидо, эректильной функцией и качеством спермы у мужчин, а также потенциальные тератогенные эффекты некоторых лекарств.

Планирование беременности при РА требует врачебной консультации!

Желудок и кишечник

Диспепсия. По данным американских врачей, до 30% больных РА страдают синдромом фибромиалгии. Среди таких пациентов жалобы на вздутие живота, спазмы и чередование запора с диареей – обычное дело. Лечение симптоматическое.

Язвы и кровотечения. Прием нестероидных противовоспалительных средств оборачивается серьезными проблемами со стороны ЖКТ. Ульцерогенные свойства диклофенака, индометацина и других НПВС хорошо известны.

Кожа

Ревматоидные узелки. Примерно у половины больных РА возникают так называемые ревматоидные узелки – бугорки под кожей. Узелки тяготеют к нагруженным участкам, которые постоянно испытывают давление (пальцы рук и ног). Если он не мешает повседневным делам (например, брать ложку), лечение не требуется.

Американские ревматологи установили, что у многих пациентов узелки исчезают при лечении болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами (БМАРП).

Кожная сыпь. В результате РА-опосредованного воспаления кровеносных артерий (васкулита) на коже могут образоваться сыпь в виде красных пятнышек. В некоторых случаях васкулит вызывает плохо заживающие язвы на ногах и под ногтями.

Чтобы эффективно контролировать васкулит, нужно подобрать адекватную противовоспалительную терапию.

Побочные эффекты лекарств. Кортикостероиды, назначаемые для подавления аутоиммунного воспаления, со временем могут вызвать истончение кожи и повышенную склонность к образованию гематом. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и метотрексат, широко используемый БМАРП, повышают чувствительность кожных покровов к солнцу. Биологические препараты вызывают сыпь.

Решение в каждом случае индивидуальное – нужно корректировать назначения.

Кости

Ослабление костей. Хронический воспалительный процесс и побочные эффекты кортикостероидов ведут к вымыванию из костной ткани минералов, повышают риск переломов. Вот почему все больные РА должны активно заниматься лечебной физкультурой и принимать дополнительные дозы кальция с витамином D3.

Сердце и сосуды

Инсульты и инфаркты. Воспалительный процесс повреждает внутреннюю стенку артерий, создавая условия для образования холестериновых бляшек и сужения просвета. Поэтому больные РА чаще страдают инсультами и инфарктами. По некоторым данным, заболеваемость инфарктом в первый год после диагноза в 1,6 раза выше.

Перикардит. Состоящий из соединительной ткани перикард становится мишенью иммунной системы, что проявляется болями в грудной клетке. Противовоспалительная терапия должна решить эту проблему и предотвратить осложнения.

Побочные эффекты лекарств. Одни противовоспалительные препараты снижают вероятность инфаркта и инсульта (метотрексат). Другие же – такие как ЦОГ2 селективные НПВС – могут привести к сердечно-сосудистым событиям. Выбор за вашим ревматологом!

Глаза

Рубцовые изменения. Ревматический склерит (воспаление склеры) при РА может вести к рубцовым изменениям, который при отсутствии адекватной терапии становится причиной необратимого снижения зрения. Болезнь проявляется чувствительностью к свету, нечетностью зрения, болью и покраснением.

Другие потенциально опасные воспалительные изменения при РА – увеит и ретинит.

Сухость глаза. Аутоиммунный процесс при ревматоидном артрите иногда распространяется на железы, продуцирующие слезную жидкость – синдром Шегрена. Искусственные слезы и специальные препараты могут избавить больных от малоприятного ощущения сухости и песка в глазах.

Побочные эффекты лекарств. Особой осторожности требует длительное лечение кортикостероидами – они способны вызвать катаракту и даже глаукому. В некоторых случаях старые иммуносупрессоры (производные 4-гидроксихлорохина) вызывают изменения в сетчатке глаза и необратимо повреждают зрение.

Ежегодные визиты к офтальмологу – обязанность каждого больного РА.

Нервная система

Компрессия нервов. Ревматоидный артрит сильно деформирует суставы, между которыми оказываются зажатыми чувствительные нервные структуры. Компрессия нервов может проявляться покалыванием, онемением и ослаблением хвата.

Синдром запястного канала – обычное осложнение, возникающее в результате компрессии срединного нерва воспаленными тканями.

Ротовая полость

Сухость во рту. Поражение слюнных желез при ревматоидном артрите приводит к ощущению сухости и способствует развитию инфекций (например, кандидоза).

Пациентам могут помочь увлажняющие гели заменители слюны и рецептурные препараты, увеличивающие секрецию слюнных желез. Очень важно соблюдать гигиену ротовой полости и пользоваться антибактериальными средствами (ополаскивателями).

Побочные эффекты лекарств. Иммуносупрессор метотрексат в некоторых случаях способствует образованию во рту язвочек, требующих врачебной помощи.

Легкие

Легочный фиброз. По статистике, у 70-80% больных ревматоидным артритом в определенной степени затронуты легкие. Обычно это никак не проявляется, но тяжелый воспалительный процесс может привести к рубцеванию ткани и развитию легочного фиброза. Это заболевание очень плохо поддается лечению.

Также в легких могут формироваться ревматические узелки, которые обычно не представляют угрозы здоровью. Проблема в том, под «безобидные» узелки маскируются такие заболевания, как эпидермоидный рак легких – их легко перепутать на снимках.

Побочные эффекты лекарств. Известное осложнение терапии – метотрексатная пневмония, которая иногда развивается при лечении этим препаратом и проходит после его отмены. Аналогичные осложнения развиваются при лечении препаратами золота и пеницилламином, поэтому терапия требует тщательного наблюдения.

Многие препараты из группы БМАРП целенаправленно ослабляют иммунный ответ, подвергая пациента повышенному риску легочных инфекций – от неспецифической пневмонии до туберкулеза.

Почки

Лекарства, которые защищают ваши суставы и легкие от разбушевавшейся иммунной системы, могут медленно убивать почки. В основном это касается таких препаратов, как метотрексат, циклоспорин и нестероидные противовоспалительные средства.

Не превышайте рекомендуемые дозы лекарств и регулярно проверяйте функции почек.

Печень

Хотя сам по себе ревматоидный артрит не повреждает печень, медикаментозная нагрузка делает свое дело. Длительный прием парацетамола, особенно в высоких дозах, считается одной из основных причин отказа печени у больных РА. Гепатотоксичность также характерна для многих представителей НПВС и метотрексата.

Кровь

Тромбоз. Неконтролируемый ревматоидный артрит может увеличивать свертываемость крови и привести к тромбозам. По данным европейских ученых, ревматические заболевания увеличивают риск образования тромбов в среднем в 3 раза.

Анемия. Еще одним неожиданным осложнением РА является нарушение кроветворной функции. Снижение продукции красных кровяных телец проявляется слабостью, утомляемостью, бледностью кожи и слизистых, головными болями.

Лечение анемии при РА требует той же адекватной противовоспалительной терапии наряду с противоанемическими препаратами (железо, витамины).

Синдром Фелти. Сочетание лейкопении и спленомегалии (увеличения селезенки) у пациентов с ревматоидным артритом известно как синдром Фелти. Опасность этого состояния в том, что низкий уровень лейкоцитов делает организм фактически беззащитным перед инфекционными агентами и опухолями.

Побочные эффекты лекарств. Многие медикаменты подавляют нормальные кроветворные процессы. Прием кортикостероидов вызывает тромбоцитопению: пониженную активность тромбоцитов и склонность к кровотечениям.

Многие из вышеперечисленных проблем, такие как ослабление костной ткани и снижение функций почек, протекают бессимптомно или проявляются не сразу, поэтому больной РА должен регулярно проверяться у ревматолога и сдавать лабораторные анализы.

Вопрос о собственно ревматоидной патологии органов дыхания в течение многих лет был дискуссионным; определенные проти­воречия в этом отношении сохраняются и до настоящего вре­мени.

РА могут быть присущи четыре основных типа патологических изменений легких — плеврит, интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки и особый вариант пневмокониоза (синдром Каплана).

Плеврит — самое частое ревматоидное поражение легких. Он может встретиться на разных этапах заболеваний (включая са­мые ранние). Наблюдается чаще у мужчин и обычно не имеет клинических симптомов, обнаруживают его при плановом рентге­нологическом исследовании в виде характерного накопления жидкости в плевральных полостях или остаточных явлений — плевральных сращений. Боль при дыхании, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, шум трения плевры, одновре­менное повышение температуры отмечаются сравнительно редко и ввиду малой выраженности часто остаются вне поля зрения.

Выпот может накапливаться очень быстро и обычно бывает небольшим и двусторонним, редко наблюдается значительный односторонний экссудат. Экссудат имеет кислую реакцию (рН менее 7,0), содержание белка от 30 до 70 г/л (чаще 30—35 г/л), лейкоцитов менее 5·109/л с преобладанием лимфоцитов и иног­да небольшой эозинофилией, содержание сахара менее 1,6—2,2 ммоль/л (30—40 мг%), активность ЛДГ выше, чем в сыво­ротке крови, при длительно существующем выпоте обнаруживают кристаллы холестерина.

По иммунологической характеристике ревматоидный плевральный экссудат во многом напоминает сино­виальную жидкость из воспаленного сустава. В нем закономерно обнаруживают аналогичные иммунные комплексы; РФ в титре, равном титру в сыворотке или превосходящем его; снижение содержания компонентов комплемента, особенно С4; нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы, т. е. аналоги рагоцитов синовиальной жидкости.

Обращает внимание часто обнаруживаемый низкий уровень сахара (иногда ниже 1,5 ммоль/л!) как в синовиальном, так и в серозном (плевральном и перикардиальном) экссудатах при РА. Эта важная в дифференциально-диагностическом отношении особенность может отражать повышенное потребление глюкозы при ревматоидном воспалении либо нарушение ее активного транспорта через биологические барьеры, свойственные именно этому заболеванию.

Выраженность воспалительной реакции в плевральной полости по сравнению с полостью сустава гораздо ниже как по клеточной характеристике плеврального выпота (меньшее количество лейко­цитов и нейтрофилов), так и по клиническому течению, которое обычно оказывается латентным. Течение ревматоидных плевритов обычно благоприятное.

Как правило, они в течение нескольких месяцев подвергаются обратному развитию даже без специального лечения, хотя некоторые авторы считают целесообразным назна­чать кортикостероиды внутрь или внутриплеврально. Выраженный фиброз плевры с нарушением экскурсии легких, требующий хирургической декортикации, описан как очень редкое ослож­нение.

Плевральный выпот у больных РА может быть связан не только с ревматоидным плевритом. Нередко речь идет о транссу­дате у больных с недостаточностью кровообращения вследствие различных причин, в том числе и недиагностированного ревматоидного слипчивого перикардита. Следует помнить и о других ти­пах плеврита — туберкулезном, метапневмоническом и т. д.

Бур­ный односторонний экссудативный плеврит у больного РА (осо­бенно ослабленного, длительно получающего кортикостероиды) на фоне высокой температуры и ознобов очень подозрителен в плане эмпиемы, которая может развиться на фоне истинного ревматоидного плеврита. В подобных случаях весьма информа­тивно исследование плеврального выпота — при транссудате низ­кий уровень белка и лейкоцитов, нормальное содержание сахара, ЛДГ и холестерина; при эмпиеме — лейкоцитоз выше 50—60·109/л, положительные бактериологические данные и т. д.

Интерстициальный пневмонит (диффузный легочный фиброз, фиброзирующий альвеолит) относительно чаще встречается у больных РА с прогрессирующим суставным процессом и высоким титром РФ и другими признаками иммунологической активности (противоядерные антитела, криоглобулины, нарастание иммунных комплексов [CervantesPerez P. et al., 1980].

Общая частота данно­го синдрома при РА невелика—около 1,5%, что не раз вызывало сомнения в патогенетической основе такого сочетания. Однако ре­зультаты биопсии легочной ткани и анализа альвеолярного экссу­дата (инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, нарастание IgG), положительная динамика этих результатов после лечения преднизолоном и отмеченный выше параллелизм с уровнем РФ и другими иммунологическими показателями позволяют полагать, что связь данной патологии с ревматоидным процессом не слу­чайна. Это мнение подкрепляется также нередким сочетанием интерстициального пневмонита с другими системными проявлениями РА и наибольшей частотой при синдроме Фелти.

Основные клинические признаки рассматриваемого синдрома — сухой кашель и медленно прогрессирующая одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких без значительного изменения характера дыхания и притупления перкуторного звука; на позд­них стадиях — цианоз и другие симптомы легочно-сердечной не­достаточности. Сравнительно часто обнаруживают утолщения кон­цевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и изменения ногтей типа «часовых стекол». Показатели функции легких (жиз­ненная емкость, интенсивность газообмена и др.) снижаются, иногда очень значительно.

Рентгенологически на первых этапах отмечается усиление интерстициальной структуры легких, затем появление на этом фоне «пушистого» рисунка, характерного для экссудативного альвеолита. Все изменения наиболее выражены в нижних долях, верхушки почти никогда серьезно не поражаются. По мере прогрессирования патологического процесса формируется типичная клиника диффузного легочного фиброза с рентгенологической картиной «пчелиных сотов» (сочетание выраженного фиброза с мелкими участками повышенной воздушности в базальных от­делах).

В литературе имеется тенденция связать отдельные случаи интерстициального пневмонита с некоторыми антиревматическими средствами — препаратами золота, D-пеницилламином, метотрексатом, циклофосфамидом и даже бутадионом. Трактовка подоб­ных наблюдений весьма сложна. Следует исходить из того, что интерстициальный пневмонит при РА заведомо чаще развивается вне связи с какой-либо терапией. Случаи, где такая связь пред­полагается, являются редким исключением.

Мы считаем, что у со­ответствующих больных речь идет об индивидуальной (по-видимому, иммунной) реакции на лекарственный препарат. Это мнение косвенно подтверждается тем, что все перечисленные лекарства способны вызывать спектр иммунных реакций, а также принци­пиальной обратимостью легочной патологии после отмены соот­ветствующего препарата (в отличие от интерстициального пнев­монита, развившегося при РА вне явной связи с экзогенным агентом).

Таким образом, рассматриваемый синдром имеет, по-видимому, различную патогенетическую основу: у одних больных он в боль­шей степени отражает основной патологический процесс, у дру­гих — иммунную реакцию на лекарственные средства.

Ревматоидные узелки, которые могут иметь различную вис­церальную локализацию, довольно редко обнаруживают в легких. Как правило, речь идет о случайной рентгенологической находке у мужчин, больных классическим РА с высоким содержанием в сыворотке крови РФ. Количество ревматоидных узелков в лег­ких варьирует от одного до десятков, а размеры — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Их расположение чаще субплевральное, нередко в верхних отделах.

Как правило, они не сочетаются с такими свойственными РА легочными проявлениями, как диффузный фиброз легких и экссудативный плеврит. В ред­ких случаях возможно разрушение узелка с кровохарканьем и образованием небольших каверн, а при плевральной локализа­ции — возникновение пневмоторакса. У большинства больных ревматоидные узелки в легких подвергаются обратному развитию независимо от лечения.

В диагностически трудных ситуациях (появление узелков до симптомов артрита) показана биопсия, с помощью которой обна­руживают в подобных случаях гистологическую картину, типич­ную для ревматоидного узелка любой локализации, — централь­ный некроз, палисадоподобное расположение эпителиоидных кле­ток, инфильтрацию лимфоцитами и моноцитами и облитерирующий васкулит.

Синдром Каплана, впервые описанный в 1953 г. у шахтеров, по существу представляет собой разновидность описанного выше узловатого поражения легких. К особенностям его относят соче­тание множественных и обычно крупных (более 1 см в диаметре) ревматоидных узелков в легких с пневмокониозом. Эти узелки часто распадаются с образованием полостей или кальцифицируются. Полагают, что обильно поступающие в легкие частицы пы­ли (угольной, асбестовой, кремниевой и др.) могут повреждать легочную ткань, что у больных РА способствует образованию в этих очагах ревматоидных узелков.

Среди шахтеров с пневмокониозом, заболевших РА, синдром Каплана встречается, по данным некоторых авторов, в 25% слу­чаев. Как правило, это больные с высоким уровнем РФ в сыворот­ке крови и частым развитием подкожных узелков.

Нередко синдром Каплана предшествует клиническим проявле­ниям РА, а у ряда больных легочная патология остается изолиро­ванной и суставные симптомы вообще не развиваются. Однако и в этих случаях у большинства больных в сыворотке крови об­наруживают РФ.

Функция легких при синдроме Каплана нарушается незначи­тельно.

Факторы риска относительно развития при РА именно легоч­ных изменений широко обсуждаются в литературе. Правомер­ность самой постановки этого вопроса очевидна на примере синдрома Каплана, для возникновения которого бесспорным фактором риска (как и фактором патогенеза) является кон­такт с минеральной пылью. К другим важным факторам риска можно уверенно отнести мужской пол, наличие синдромов Фелти или Шегрена.

Для развития интерстициального пневмонита, по мнению многих авторов, серьезное предрасполагающее значение имеют курение, высокая воспалительная и иммунологическая активность ревматоидного процесса [Hyland R. et al., 1983], по­жилой возраст и сопутствующие неспецифические легочные ин­фекции. Высказываются предположения о предрасполагающей роли HLADR4 и HLADR3, а также гетерозиготного носительства генов, ответственных за угнетение ингибиторов протеаз.

Мы уже отмечали, что в единичных случаях интерстициальный пневмонит может быть реакцией на длительно действующие антиревматоидные препараты — соли золота и D-пеницилламин, причем после отмены эгих лекарственных средств легочные из­менения подвергаются обратному развитию. Аналогичные сообра­жения высказывались также по поводу иммунодепрессантов — циклофосфамида, метотрексата и хлорбутина (но не азатиоприна), хотя в этих случаях нельзя полностью исключить активирование ими легочной инфекции.

При назначении D-пеницилламина описывались также острые облитерирующие бронхиолиты, в том числе с летальным исходом. Этот синдром, однако, очень редко наблюдается и у больных РА, не лечившихся данным пре­паратом; его действительная связь с заболеванием не вполне ясна (не исключается острая интеркуррентная вирусная инфекция). Облитерирующий бронхиолит характеризуется быстро прогресси­рующей одышкой, сухим кашлем, диффузными влажными хри­пами и свистящими хрипами на середине выдоха. Рентгенологи­ческая картина может быть нормальной; функция легких резко ухудшается.

Следует также иметь в виду, что при назначении D-пеницилламина может развиться как синдром Гудпасчера с легочными инфильтратами, так и миастения, которая в случае поражения дыхательных мышц способна привести к дыхательной недоста­точности и быстрому летальному исходу.

Однако, несмотря на все изложенное, истинное значение ле­карственных препаратов как факторов риска легочных изменений при РА настолько невелико, что при выборе терапии эти сообра­жения практически не учитываются.

Сигидин Я.А.