Как вылечить артрит метотрексатом
Автор статьи: Ячная Алина, хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 27.11.2015
Дата обновления статьи: 02.12.2018
Содержание статьи:
- Принцип действия метотрексата
- Преимущества и недостатки
- Как применять (инструкция)
- Противопоказания
- Отзывы
- Резюме
Ревматоидный артрит (сокращенно РА) – хроническое заболевание, при котором развивается аутоиммунное воспаление в тканях сустава, приводящее к разрушению хрящей и костей.
Метотрексат при ревматоидном артрите – один из обязательных компонентов лечения в большинстве случаев. Именно благодаря его приему удается не только облегчить состояние пациента (уменьшить суставные боли и скованность в движениях), но и подавить активное воспаление на длительный срок.
В то же время метотрексат имеет серьезные побочные эффекты: вызывает нарушения в работе кишечника, печени, поджелудочной железы, кроветворной системы и не только. К счастью, эти негативные эффекты препарата развиваются далеко не всегда. А принимая такой витамин, как фолиевая кислота, можно свести вероятность их развития к минимуму.
На сегодняшний день ученые активно ведут поиски более совершенных препаратов для лечения ревматоидного артрита и достигли определенных успехов в этом (например, создали лекарства, так называемые «биологические агенты»: инфликсимаб, адалимумаб, ритуксимаб). Тем не менее, метотрексат был, есть, и, вероятно, еще долгое время останется «препаратом выбора» для лечения РА благодаря своей высокой эффективности и безопасности при приеме в рекомендуемых дозах.
Разные формы выпуска метотрексата
Принцип действия метотрексата
Метотрексат по сути является антагонистом фолиевой кислоты. Поступая в организм, лекарство через ряд химических реакций усиливает синтез аденозина – вещества, которое оказывает сильное влияние на протекание иммунных и воспалительных реакций.
При приеме метотрексата происходит запрограммированная гибель тех клеток, которые провоцируют воспаление в суставах. Также метотрексат подавляет синтез веществ, которые запускают и поддерживают воспалительную реакцию. Одновременно с этим препарат усиливает образование веществ противовоспалительного действия.
В результате всех этих изменений воспаление в суставах снижается, и, как результат, уменьшаются или вовсе проходят боль и скованность, типичные для ревматоидного артрита.
Преимущества и недостатки лекарства
Метотрексат– эффективный, но не безопасный препарат. Передозировка метотрексата и его неправильное применение могут приводить к серьезным побочным эффектам. По этой причине назначением метотрексата при ревматоидном артрите занимается только врач-ревматолог. В компетенции этого специалиста лежит подбор минимально эффективной дозы лекарства и комбинации метотрексата с другими базисными препаратами.
В таблице ниже – все преимущества и недостатки метотрексата в дозировках, применяемых для терапии ревматоидного артрита:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Как применять метотрексат (инструкция)
Лечение метотрексатом является длительным, многолетним, даже пожизненным. Только при таком подходе можно рассчитывать на то, что воспаление в суставах будет подавлено, а такие внешние проявления артрита, как боль, припухлость, покраснение в суставах, ограничение подвижности в них будут преодолены.
Обманчивым является благополучие, которое возникает на фоне приема данного лекарства: достаточно прекратить прием метотрексата на небольшой срок, как обострение не заставит себя долго ждать.
В связи с особенностями действия препарата были разработаны правила его приема:
- Обычно используют метотрексат в виде таблеток. Лишь иногда при низкой всасываемости средства из кишечника врач назначает метотрексат в инъекциях.
- В начале лечения назначают минимально возможную дозу. Впоследствии дозу плавно наращивают в течение нескольких недель или месяцев до момента баланса между выраженным положительным эффектом препарата и его побочными эффектами (в идеале – воспаление в суставах значительно уменьшается,а побочные эффекты не развиваются).
- Средняя недельная доза лекарства обычно составляет 7,5 – 25 мг.
- Чаще всего метотрексат при ревматоидном артрите применяют 1 раз в неделю, при этом недельную дозу разбивают на 3 приема с интервалом в 12 часов.
- Через 24 часа после приема метотрексата необходимо принять фолиевую кислоту: это снизит риск развития его побочных эффектов.
Противопоказания
Метотрексат разрешен к применению далеко не всем. Врач-ревматолог хорошо знает не только показания,но и противопоказания для назначения метотрексата.
Вот только наиболее распространенные из них:
- беременность;
- тяжелые инфекционные болезни;
- тяжелое поражение печени, почек, легких;
- раковые заболевания и лучевая терапия (для лечения онкобольных метотрексат также иногда применяют, но в гораздо больших дозировках);
- злоупотребление алкоголем (алкоголь резко увеличивает токсичность препарата, делая его опасным для жизни).
Отзывы врачей и пациентов
Метотрексат при ревматоидном артрите нередко назначают в комбинации с другими препаратами.
В периоды обострения болезни удается добиться быстрого снижения боли и скованности только применяя метотрексат со средствами из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (мелоксикамом, целекоксибом) или глюкокортикоидами.
Много положительных отзывов можно найти о сочетанном приеме метотрексата с биологическими агентами (инфликсимаб, ритуксимаб и др.): в такой комбинации лечение не только подавляет воспаление в суставе и его внешние проявления (боли и скованность), но и предотвращает разрушение суставов.
Небольшой видеоролик о данном препарате (метотрексат также применяют при онкологических заболеваниях):
Резюме
Сегодня метотрексат – одним из самых доступных экономически, безопасных и эффективных препаратов для лечения ревматоидного артрита. Это «препарат выбора» для большинства пациентов.
Но это лекарство обладает множеством побочных эффектов и внушительным списком противопоказаний, а его неправильное применение чревато опасными для жизни осложнениями.
Подбирать схему лечения метотрексатом должен только ревматолог, а каждый пациент, принимающий данный препарат, должен посещать своего лечащего врача не реже 1 раза в 3 месяца.
Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.
Источник
- 1 Августа, 2018
- Ревматология
- Смирнова Александра
Ревматоидный артрит — это аутоимммунное заболевание, которое характеризуется воспалением в суставах, в результате чего появляется отечность, покраснение, болевые ощущения и повышение температуры. Это патология соединительной ткани, проявляющаяся главным образом хроническим воспалением. Разберемся, как принимать «Метотрексат» при ревматоидном артрите.
Общая информация
Особенностью болезни является то, что в области поражения находятся сдвоенные суставы (например – коленные, локтевые или лучезапястные). Заболевание также влияет и на некоторые внутренние органы, такие как: легкие, сердце, глаза, кровь. Но в центре риска находятся именно суставы кистей рук.
Этот недуг встречается среди женщин чаще, но проходит у мужчин тяжелее. От артрита страдают люди среднего возраста, а также дети и старики. В основу лечения входят различные препараты. «Метотрексат» при ревматоидном артрите доказал свою эффективность.
Существует предположение, что ревматоидный артрит появляется при наличии факторов, связанных с гормонами, генетикой и экологией. Есть мнение, что первопричиной являются вредные привычки, такие как курение или злоупотребление алкоголем. Согласно иной версии, развитию заболевания способствуют вирусы или бактерии. Лечение «Метотрексатом» ревматоидного артрита в последнее время становится все более популярным.
Главная отличительная особенность данной болезни заключается в том, что, развиваясь, она воздействует на иммунную систему человека. Клетки-защитники по непонятным причинам нападают на собственные ткани. В результате сбоя иммунные клетки перемещаются в суставы из крови и способствуют образованию веществ, ведущих к развитию воспаления. Оболочки суставов раздражаются и отекают. В них накапливается жидкость.
Большое ее количество приводит к растяжению и отслоению оболочки, в результате развивается эрозия кости. При появлении ревматоидного артрита идет высокий износ хрящевой ткани, вследствие чего сужается расстояние между костями, происходит взаимное трение.
Как поможет «Метотрексат» при ревматоидном артрите? Об этом далее.
Диагностика и лечение заболевания
Выявить ревматические изменения можно по жалобам пациентов, симптоматическим проявлениям и по результатам исследования с помощью рентгена. По утрам больные замечают скованность суставов, симметричность поражения и наличие ревматоидных узлов под кожным покровом.
Для выявления заболевания проводят анализы крови на наличие ревматоидного фактора. Точное средство диагностики – это исследование крови на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Положительный результат говорит о большой вероятности развития заболевания в организме, причем зачастую о тяжелой его форме. Скорость оседания эритроцитов увеличивается, вследствие чего начинается воспалительный процесс.
Делают ставку на медикаментозные методы, при которых часто используют «Метотрексат» при ревматоидном артрите. К данному лечению добавляют специальную гимнастику и полноценный отдых.
В крайне сложных ситуациях возможна хирургическая операция, которая позволяет корректировать пораженный сустав. Вылечить данное заболевание полностью не получится, так как оно имеет хроническое течение. Главная цель терапии заключается в том, чтобы приостановить развитие болезни и добиться ремиссии.
Лечащий врач подбирает наиболее эффективные препараты, которые останавливают развитие болезни и улучшают состояние человека.
Чтобы устранить болевые ощущения, используют нестероидные противовоспалительные средства, анестетики, а в особых ситуациях — анальгетики, обладающие наркотическим действием. Само лечение заболевания проводится при помощи противоревматических средств, одним из которых является «Метотрексат». При ревматоидном артрите он хорошо и быстро помогает.
О цитостатиках
Цитостатики (также известны как депрессанты иммунной системы), к которым можно отнести «Метотрексат», изначально применялись в онкологии, но со временем стали использоваться в ревматологии. Большинство квалифицированных специалистов считают, что медикаменты этой группы как нельзя лучше подходят для излечения ревматоидного артрита.
Главная цель «Метотрексата» в онкологическом направлении заключается в торможении деления раковых клеток. Применяемые дозы препарата крайне велики, что может привести к появлению осложнений.
В ревматологии применяемые дозы в ампулах и таблетках на порядок меньше, благодаря чему побочные эффекты становятся редкостью, а вот лечебный эффект при таком тяжелом заболевании, как ревматоидный артрит, очень значителен.
Хочется отметить, что такого рода препараты нельзя использовать для лечения самостоятельно до тех пор, пока их не назначит врач. Это довольно непростой препарат, который оказывает огромное влияние на работу организма даже в минимальном количестве, так что самостоятельное применение приводит к самым тяжелым результатам. Таким образом, чтобы исключить отрицательный эффект приема «Метотрексата», в обязательном порядке проводятся исследования на постоянной основе: анализ крови из вены и пальца, анализ мочи.
Применение
По отзывам, «Метотрексат» при ревматоидном артрите чаще всего находит применение.
Он может приниматься в форме таблеток или инъекций, при этом объем дозы колеблется от семи с половиной миллиграммов до двадцати пяти миллиграммов. Как правило, сначала назначают дозу-минимум, после чего на протяжении нескольких недель производят её увеличение до тех пор, пока не появится нужный клинический эффект (или же наблюдают проявление непереносимости препарата).
В дальнейшем следуют уже определенной дозировке, прием данного лекарства зачастую проводится один раз в неделю. Иногда рекомендуют принимать препарат по частям, в несколько приемов, с разрывом в двенадцать часов.
Основываясь на опыте, можно достичь максимального эффекта, но это будет не мгновенно — только приблизительно через шесть месяцев приема таблеток «Метотрексат», но первые положительные моменты заметны уже через пять-шесть недель. Первостепенным условием является прием лекарственного препарата строго в назначенное время, то есть сперва определяется день, когда вы будете его принимать (например — вторник), и в период последующего лечения препарат следует принимать именно во вторник. Помимо этого, в день приема препарата требуется исключить употребление противовоспалительных препаратов, а в остальные дни их использование не воспрещается. Это относится и к средству «Метотрексат» в ампулах.
Для лечения заболевания соединительной ткани применяют небольшую дозировку, поэтому побочных действий практически не наблюдается. Препарат показывает высокую эффективность в лечении заболеваний, связанных с соединительной тканью. В частности, доказано полезное действие этого лекарства при терапии ревматоидного артрита.
Еще раз следует обратить внимание на то, что «Метотрексат» характеризуется как мощный препарат, может в разной степени воздействовать на организм больного, поэтому по своему усмотрению запрещено его принимать, делать это необходимо только после врачебных консультаций.
Как уже было сказано, в период терапии «Метотрексатом» в обязательном порядке делается анализ мочи и крови для контроля состояния больного.
Состав и форма выпуска
Это противоопухолевое средство, выпускаемое в форме таблеток и порошка для изготовления инъекций. Активный компонент — вещество метотрексат. Оказывает противоопухолевое, цитостатическое и иммунодепрессивное воздействие. Строение данного вещества похоже на строение фолиевой кислоты.
Показания к применению
Препарат назначается при комплексной терапии таких заболеваний, как:
- острый лимфобластный лейкоз;
- трофобластические опухоли;
- грибовидный микоз (при тяжелом течении болезни);
- тяжелые формы псориаза;
- ревматоидный артрит (если неэффективны другие методы лечения).
Основное правило заключается в том, чтобы контролировать периодичность приема таблеток «Метотрексат» и применения ампул.
Если эффективность будет недостаточна, медикамент сочетают c другими лекарствами базисной терапии. Сюда относят, например, «Циклоспорин», «Сульфасалазин» и «Лефлуномид». Весь курс лечения пациента наблюдает лечащий врач, он следит за состоянием здоровья, клиническими улучшениями и переносимостью лекарственного средства.
Противопоказания к приему
«Метотрексат» не назначается при:
- гематологических расстройствах: развитии лейкопении, анемии, тромбоцитопении;
- инфекционных заболеваниях в острой стадии;
- синдроме иммунодефицита;
- непереносимости активного вещества в лекарстве, а также любых других компонентов;
- детском возрасте до трех лет;
- выраженных нарушениях нормального функционирования печени и почек.
При беременности и кормлении грудью медикамент строго противопоказан. Особую осторожность проявляют люди с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, асцитом, язвенным колитом, обезвоживанием, подагрой, инфекционными болезнями бактериального, вирусного или грибкового происхождения, a также после химиотерапии или лучевой терапии.
Побочные явления
При использовании «Метотрексата» могут развиться нежелательные побочные эффекты. Чаще всего страдают: система кроветворения, ЖКТ, нервная система, органы зрения, сердечно-сосудистая, дыхательная и мочеполовая системы, опорно-двигательный аппарат, кожные покровы. Общими побочными эффектами являются:
- аллергия;
- аллергический васкулит;
- некроз мягких тканей;
- угрожающие жизни инфекции;
- сепсис;
- сахарный диабет;
- увеличенное потоотделение.
При возникновении какой-либо негативной реакции необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Лекарственное взаимодействие c другими препаратами
Некоторые лекарственные средства могут удлинить время действия «Метотрексата» и усилить его токсическое влияние. К их числу относятся: нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, кортикостероиды, тетрациклины. Одновременный прием c фолиевой кислотой снижает эффективность рассматриваемого нами средства. Группа пенициллинов снижает почечный клиренс. B случае одновременного приема c препаратами с ацикловиром в составе велика вероятность появления неврологических нарушений.
Особые указания
«Метотрексат» в ампулах и таблетках может назначаться доктором с опытом применения цитостатиков. Он должен быть знаком c особенностями действия препарата. При диарее или стоматите язвенного происхождения лечение нужно незамедлительно прекратить. Это может привести к геморрагическому энтериту, при котором не исключен летальный исход. Иммунизация не проводится в период лечения, а также на протяжении от трех месяцев до одного года после применения препарата. Пациента нужно защитить от контакта c людьми с прививкой от полиомиелита. Носится специальная повязка, которая закрывает рот и нос.
Отзывы
«Метотрексат» при ревматоидном артритеназначается часто ивызывает много положительных отзывов. Он действительно хорошо помогает при ревматоидном артрите, снимает воспаление, уменьшает боль. При условии соблюдения предписаний врача вызывает минимум побочных эффектов.
Оказывает следующие действия при ревматоидном артрите:
- Приостановление воспалительного процесса, предотвращение разрушения суставов и околосуставной ткани.
- Уменьшение болевых ощущений.
- Облегчение состояния больного.
По отзывам, очень внимательно следует подбирать оптимальную схему для терапии и форму медикамента. Некоторые пациенты лучше переносят «Метотрексат» в растворе для инъекций, чем в таблетках, а другие — наоборот. Это тоже нужно учитывать.
Источник
Нет-нет, сегодня речь пойдет совсем не о Великом и Ужасном Гудвине из Изумрудного города ) Метотрексат… Что только не приписывают этому препарату, как только его не называют (опасная химиотерапия, страшный яд и отрава, и это только самые скромные эпитеты). Страх перед метотрексатом порой даже больше, чем перед самим ревматическим заболеванием. Пациенты в тайне его ненавидят и мечтают поскорее с него «слезть», рисуя в воображении страшные картинки непоправимого вреда организму. А между тем, метотрексат является одним из основных препаратов, используемых в ревматологии. Так кто же он: друг или враг? Бояться или принимать без страха? Будем разбираться сегодня…
Среди современных лекарственных средств, применяемых для лечения ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний, особое место занимает метотрексат. Еще в начале 80-х годов прошлого века было проведено несколько клинических испытаний эффективности препарата в дозе 7,5–15 мг/нед, а позднее – до 25 мг/нед у больных ревматоидным артритом. Оценивали клиническую эффективность препарата и ее зависимость от дозы. До начала 90-х годов метотрексат рассматривали как препарат резерва, лечение которым начинали при неэффективности других базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). В настоящее время метотрексат получил статус «золотого стандарта» среди БПВП, используемых для лечения ревматоидного артрита, думаю, вы слышали эту фразу не раз. По предварительным оценкам, только для лечения ревматоидного артрита метотрексат используют более полумиллиона (!) пациентов. Уникальное место метотрексата в лечении ревматоидного артрита определяется многими обстоятельствами.
Во-первых, эффективность метотрексата была подтверждена в большом числе открытых контролируемых исследований и наблюдений. Было показано, что при лечении метотрексатом эффективность сохраняется дольше, а токсичность менее выражена, чем при использовании других базисных препаратов. В России метотрексат для лечения больных ревматоидным артритом, в том числе его ранних вариантов, используется с 1984 г., максимальная длительность непрерывной терапии составляет 28 лет (в среднем – 14,8 года) (по данным НИИ Ревматологии). По данным австралийских ревматологов, 75,4% больных используют метотрексат более 6 лет и 53% – более 12 лет. Предварительные результаты свидетельствуют о фармакоэкономических преимуществах метотрексата перед другими базисными противовоспалительными препаратами. Кроме того, есть исследования, которые подтверждают более низкую летальность при длительной терапии метотрексатом по сравнению с другими базисными препаратами.
Уникальное место метотрексата в лечении ревматоидного артрита определяется и тем, что в настоящее время он является одним из самых эффективных стандартных БПВП и может назначаться на любой стадии артрита. Он отличается самой высокой длительностью непрерыв- ного применения и простым дозированием. Для терапии меторексатом характерны хорошо известные и контролируемые (!!!) токсические реакции, а также относительно низкая стоимость лечения.
Механизм действия
В основе механизма действия метотрексата лежат его антифолатные свойства. Противовоспалительная активность относительно низких доз препарата (10–20 мг/нед) в отличие от сверхвысоких доз (100–1000 мг/м2 ) реализуется за счет активности его производных, способных индуцировать образование мощного антивоспалительного медиатора — аденозина. К аденозин-зависимым эффектам метотрексата относят снижение синтеза провоспалительных цитокинов интерлейкина-6, -8, -10, фактора некроза опухоли (ФНО) и др. Эти эффекты позволяют рассматривать метотрексат, назначаемый для лечения ревматических заболеваний, не как иммуносупрессивный (подавляющий иммунитет), а больше как противовоспалительный препарат, что подтверждается клинической практикой. Метотрексат обладает очевидной иммуномодулирующей активностью, подавляя синтез провоспалительных и стимулируя синтез антивоспалительных веществ.
Фармакологические свойства
При приеме внутрь метотрексат, претерпевая некоторые изменения, поступает в печень через воротную вену. После приема метотрексата в дозе 10–25 мг абсорбция препарата колеблется от 25 до 100% (в среднем 60–70%). Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2–4 часа. Хотя прием метотрексата с пищей замедляет достижение пиковой концентрации, его абсорбция и биодоступность не меняются, поэтому препарат можно принимать с пищей. Метотрексат связывается с альбумином, выводится преимущественно почками (80%) и в меньшей степени – печенью (10–30%). Развитие почечной недостаточности приводит к замедлению выделения препарата и увеличивает его токсичность. Метаболиты метотрексата (то есть вещества, образуемые в процессе трансформации в организме) обнаруживаются внутри клеток в течение ≥7 дней после однократного применения, что и определяет частоту приема препарата 1 раз в неделю.
Побочные эффекты
Побочные эффекты, развивающиеся на фоне лечения метотрексатом, могут быть условно разделены на три основные группы:
1) эффекты, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, угнетение кроветворения), обычно поддаются коррекции при назначении фолиевой или фолиниевой кислот и/или отмене метотрексата (временной или постоянной). Применение метотрексата без назначения фолиевой кислоты недопустимо!!!
2) аллергические реакции, которые иногда устраняются при прерывании лечения. Предвестниками таких реакций можно считать появление немотивированного сухого кашля при быстром изменении температуры окружающей среды, например при выходе на улицу, или, наоборот, одышку;
3) реакции, связанные с накоплением активных метаболитов препарата (поражение печени). По данным метаанализа плацебоконтролируемых рандомизированных клинических исследований (РКИ), частота побочных реакций на фоне лечения метотрексата составляет примерно 22%, а у пациентов, получавших плацебо, – 7%.
Желудочно-кишечный тракт
Тошнота и рвота обычно появляются через 1–8 дней после приема метотрексата и длятся 1–3 дня, но могут возникнуть в любой срок лечения. В этом случае необходима временная отмена препарата и переход на подкожное введение препарата. При слабовыраженной тошноте в день приема препарата и/или на следующий день можно применять ситуационно мотилиум. Метотрексат может замедлять рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне одновременного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Язвенное поражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ является относительным противопоказанием для назначения метотрексата. С другой стороны, метотрексат является самым распространенным и доступным препаратом для лечения артрита, поэтому выявление язвенного поражения слизистой оболочки указывает лишь на необходимость целенаправленного и тщательного противоязвенного лечения, а не на исключение метотрексата из терапии. Часто пациенты многие годы успешно лечатся метотрексатом без рецидива острых язв желудка, тем более что при эффективности метотрексата удается отменить НПВП и уменьшается или исчезает такой источник стрессовых язв, как боль.
Печень
Наиболее частое побочное явление на фоне терапии – временное увеличение уровня аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Как правило, концентрация аминотрансфераз достигает максимума через 4–5 дней после приема препарата и сохраняется в течение 1–2 недель. Двукратное повышение уровня аминотрансфераз НЕ является основанием для отмены метотрексата, тогда как более существенное увеличение свидетельствует о необходимости снижения дозы или прерывания лечения. При кратном увеличении, помимо отмены метотрексата, обычно назначают гепатопротекторы. После нормализации уровня аминотрансфераз терапия возобновляется в меньшей дозе, а в последующем дозу можно увеличить или оставить без изменения. Данные, касающиеся вероятности развития цирроза печени на фоне лечения, противоречивы. Имеются сообщения о том, что поражения печени на фоне лечения метотрексатом чаще наблюдаются у больных псориазом. Изменения печени при морфологическом исследовании обнаруживают только у 3–11% больных, получающих метотрексат более 2 лет, но цирроз печени развивается очень редко (примерно у 1 на 1000 больных). Считается достаточным регулярный контроль уровня аминотрансфераз в качестве раннего и надежного маркера поражения печени. В этой связи принципиальное значение имеют полный отказ больных от алкоголя!!! Страдающие псориазом и псориатическим артритом чаще имеют более серьезное поражение печени и более высокий уровень прогрессирования поражения печени, чем больные ревматоидным артритом. К факторам риска поражения печени на фоне лечения относятся:
- употребление алкоголя,
- отсутствие приема фолиевой кислоты,
- общая доза метотрексата и длительность терапии,
- наличие сахарного диабета,
- ожирение,
- пожилой возраст.
У пациентов с ревматоидным артритом, получающих метотрексат, контроль уровня аминотрансфераз должен проводиться не реже 1 раза в 3 месяца!
Метотрексат и вирусные гепатиты
Серьезной проблемой является назначение метотрексата при наличии носительства вирусов гепатита В и/или С. Определение маркеров гепатита В и С включено в стандарты обследования больных до назначения метотрекста. Однако при выявлении HBsAg или анти-HCV дальнейшие исследования для определения вирусемии и ее выраженности, как правило, не проводятся. По-видимому, неполное обследование, а также отсутствие длительных наблюдений нередко являются причинами спокойного отношения к назначению метотрексата таким пациентам.
Система кроветворения
Изменения показателей крови на фоне терапии метотрексатом наблюдаются относительно редко (не более 1–3% случаев). Описаны случаи лейкопении, тромбоцитопении, мегалобластной анемии, панцитопении. Панцитопения (то есть снижение всех показателей крови) является смертельно опасным осложнением терапии. Тяжесть этого состояния коррелирует с дозой препарата, наличием почечной недостаточности, сопутствующей инфекции, дефицитом фолиевой кислоты, сочетанием метотрексата с другими токсическими препаратами. Прием фолиевой кислоты не исключает развития панцитопении, к сожалению. Наибольшему риску развития тяжелой цитопении подвержены пожилые больные. Нормализация кроветворения после отмены препарата у большинства больных происходит в пределах 2 недель, но в некоторых случаях возникает необходимость в назначении высоких доз фолатов и даже колониестимулирующего фактора. Помимо цитопении, то есть снижения показателей крови, метотрексат в ряде случаев способен вызывать лейкоцитоз (то есть повышения уровня лейкоцитов) без развития инфекции.
Инфекционные осложнения на фоне терапии метотрексатом развиваются относительно часто. Это могут быть рецидивирующие респираторные заболевания, гнойный бронхит, реже — необычайно тяжелые грибковые и вирусные инфекции – нокардиоз, легочный аспергиллез и токсоплазмоз, герпес, криптококкоз, пневмоцистная пневмония. Развитие тяжелых инфекций является основанием для срочной отмены метотрексата. Но к счастью, по данным ряда исследований, длительный прием метотрексата НЕ ассоциируется с повышением риска инфекционных осложнений.
Тератогенность
Метотрексат обладает эмбриотоксичностью и оказывает тератогенное действие. Низкие дозы метотрексата могут приводить к развитию дефектов у плода, например, так называемого «метотрексатного синдрома». У детей, рожденных от матерей, принимавших препарат во время беременности, описаны задержка развития и умственные нарушения. Поскольку даже однократный прием низкой дозы метотрексата может приводить к развитию дефектов у плода, прием этого препарата противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность! Метотрексат длительно задерживается в клетках, поэтому перед зачатием рекомендуется период «отмывки» не менее 3–6 мес.
Сердечно-сосудистая система
Важное достоинство метотрексата, отличающее его от других базисных препаратов, – это снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, являющихся основной причиной преждевременной смерти больных ревматоидным артритом. По данным литературы и многочисленных исследований последних лет, у больных ревматоидным артритом на фоне лечения метотрексатом наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых осложнений (до 70%!!!) по сравнению с больными, получающими другие БПВП. Предполагают, что благоприятное действие метотрексата на сердечно-сосудистую систему может быть связано с усилением образования аденозина. Однако у многих больных выявляется гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови), что требует назначения статинов. У пациентов с ревматоидным артритом часто отмечают повышение концентрации гомоцистеина и нарушение его метаболизма независимо от лечения. Гипергомоцистеинемия рассматривается как фактор риска тромбообразования. Это свидетельствует о необходимости продолжительных исследований с оценкой всех возможных факторов, определяющих развитие и прогрессирование патологии сердечно-сосудистой системы у больных.
Гриппоподобный синдром или постдозовые реакции
Описаны случаи появления через 24 часа после приема метотрексата болей в суставах и мышцах, общего недомогания, иногда сопровождающихся лихорадкой и продолжающихся от 1 до 4 суток. Эти реакции указывают на необходимость отмены лечения и рассматриваются как вторая по частоте причина после желудочно-кишечных симптомов. У некоторых больных наблюдаются головная боль, нарушение памяти, светобоязнь. К сожалению, на головную боль разной степени выраженности и снижение памяти жалуются многие пациенты. Это еще одна область, требующая изучения и определения подходов к снижению частоты неблагоприятных реакций. Весьма ограниченное в настоящее время количество доступных и эффективных БПВП делает невозможной отмену метотрексата у многих больных с головной болью и/или жалобами на некоторое снижение памяти. В то же время развитие постдозовой реакции во всех случаях требует отмены препарата.
Метотрексатовый нодулез
У больных, получающих метотрексат, описано развитие подкожных узелков, отличающихся от ревматоидных узлов меньшим размером и нетипичной локализацией, это и называется метотрексатовым нодулезом (узлообразованием). Обычно эти нетипичные узелки локализуются на кистях. Метотрексатовый нодулез может развиться у больных, серонегативных по ревматоидному фактору (РФ) и в период ремиссии артрита. Имеются данные о том, что назначение гидроксихлорохина в большинстве случаев приводит к регрессу нодулеза.
Метотрексат при псориатическом артрите
Для лечения псориатического артрита метотрексат применяется с 1964 года. По сравнению с другими базисными препаратами переносимость метотрексата при этом заболевании хорошая, а частота прерывания терапии ниже, чем при назначении других препаратов. Однако у 10–30% больных возникают побочные эффекты, требующие отмены препарата. Поражение печени развивается в 3 раза чаще, чем при лечении метотрексатом больных ревматоидным артритом. Метотрексат давно применяется для терапии тяжелых форм псориаза и псориатического артрита. В настоящее время доза метотрексата обычно составляет 20–30 мг/нед, поддерживающая доза – 10–15 мг/нед. Обычно показания для назначения метотрексата при псориазе и псориатеском артрите следующие:
- злокачественная форма псориатического артрита;
- быстро прогрессирующее течение забо?
