Картина крови при артрите

Иммуновоспалительный процесс, лежащий в основе патогенеза РА, является основной причиной гематологических нарушений у этой категории больных. Вместе с тем изменения количественного и качественного состава периферической крови и костного мозга могут развиваться под влиянием проводимой иммуносупрессивной терапии, что требует их правильной интерпретации и последующей коррекции лечебных мероприятий.

Количество эритроцитов в периферической крови у больных РА обычно находится в пределах нормы или несколько снижено, однако содержание гемоглобина чаще оказывается сниженным. Этиология анемии при РА обычно имеет мультифакторный характер, в связи с чем необходимо проводить дифференциальную диагностику между железодефицитной, гемолитической анемией, анемией хронического воспаления, а также миелосупрессией на фоне активной цитостатической терапии. При выявлении у больных РА дефицита железа обязательным является клинико-инструментальное исследование органов желудочно-кишечного тракта для уточнения причины анемии.

Количество ретикулоцитов в периферической крови у больных РА, даже при наличии анемического синдрома, как правило, не превышает нормальных показателей (1,0-1,5%). Вместе с тем повышение этого показателя может иметь место при развитии гемолиза и скрытом внутреннем кровотечении.

Количество лейкоцитов у больных РА чаще находится в пределах нормальных значений, реже наблюдается умеренный лейкоцитоз (как правило, на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов). Лейкоцитарная формула не изменена, исключение составляет болезнь Стилла взрослых, для которой характерен нейтрофильный лейкоцитоз (выявляется у 92% больных).

При длительном течении РА нередко развивается лейкопения, особенно при наличии у больных спленомегалии. Снижение количества лейкоцитов в периферической крови может быть связано с проводимой терапией цитостатиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и другими лекарственными препаратами. Стойкая лейкопения с низким содержанием нейтрофилов и сопутствующей спленомегалией характерна для синдрома Фелти.

У больных РА возможно развитие эозинофилии и тромбоцитоза. Следует отметить, что повышение содержания эозинофилов в периферической крови нередко встречается у пациентов с висцеральными проявлениями РА и сопутствующим васкулитом, хотя эозинофилия может развиваться также на фоне лечения препаратами золота и нередко предшествует «золотому» дерматиту.

Тромбоцитоз при РА встречается достаточно часто, при этом установлен отчетливый параллелизм с клинико-лабораторными показателями активности заболевания. Несмотря на повышение количества тромбоцитов, выявляемое у больных РА, тромбоэмболические осложнения у них развиваются редко. Это может быть связано со снижением функциональной активности тромбоцитов на фоне постоянного приема больными «стандартных» НПВП, которые угнетают синтез простагландинов и тромбоксана А2 и тем самым тормозят агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитопения у больных РА встречается редко и носит, как правило, аутоиммунный или ятрогенный характер.

Для определения активности ревматоидного воспаления важным критерием является скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Благодаря простоте выполнения, а также наличию прочной положительной корреляционной связи между уровнем СОЭ и степенью воспалительной активности РА этот показатель остается важным лабораторным тестом в практической работе терапевта.

С-реактивный белок (СРВ) — это глобулин, который выявляется в крови при различных воспалительных заболеваниях. СРБ принимает участие во многих иммунных реакциях, ингибируя антигенспецифическую активность Т-лимфоцитов, активирует С1-компонент комплемента и т. д. У здоровых людей СРБ определяется в следовых количествах, тогда как при РА его концентрация в сыворотке может увеличиваться в десятки раз. В период обострения заболевания содержание СРБ постоянно увеличено, в ряде случаев даже при нормальных показателях СОЭ. Значения СРБ, наряду с другими лабораторными и клиническими данными, являются важным показателем для определения степени активности РА (см. табл. 4.2).

Протеинограмма у больных РА характеризуется повышением содержания а2- и у-глобулинов, концентрация которых коррелирует с активностью ревматоидного воспаления. В крови больных увеличиваются также концентрации церулоплазмина, трансферрина, ферритина и лактоферрина. При значительном повышении концентрации одной из белковых фракций необходимо провести иммуноэлектрофоретическое исследование для исключения парапротеинемии.

Ревматоидные факторы (РФ) являются своеобразными маркерами аутоиммунных нарушений у больных РА. РФ представляют собой аутоантитела класса IgM, а также IgG, IgA, IgE и IgD изотипов, реагирующих с Fc-фрагментом IgG. Большое количество клеток, продуцирующих РФ, находится в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и костном мозге. Проведенными клиническими исследованиями установлено, что наличие РФ в сыворотке крови больных РА не только подтверждает диагноз этого заболевания, но часто характеризует его течение и прогноз. Так, наличие РФ в высоких титрах с самого начала суставного процесса ассоциируется с неблагоприятной эволюцией заболевания, тогда как у больных РА с низким содержанием РФ в сыворотке крови прогрессирование болезни идет значительно медленнее.

Для определения РФ используются реакции латекс-агглютинации (проба положительная при титре 1:20 и выше), Ваалера—Розе (титр 1:32 и выше), а также нефелометрическая техника, которая лучше стандартизирована и позволяет выявлять все изотипы РФ. С помощью гистохимических методов можно выявить РФ в синовиальной ткани, лимфатических и ревматоидных узлах.

Наличие РФ является одним из диагностических критериев РА, вместе с тем примерно у 25—30% больных с типичными проявлениями заболевания они не выявляются. Серонегативные варианты РА чаще встречаются у женщин и у больных с дебютом РА в пожилом возрасте. В то же время РФ редко обнаруживаются и при заболеваниях суставов, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику РА (серонегативные спондилоартропатии, остеоартроз, подагра, микрокристаллические артриты и др.). Важно подчеркнуть, что РФ встречаются также примерно у 5% здоровых людей, а также у двух третей носителей вируса гепатита С, частота которого во многих регионах мира выше (до 2%), чем собственно РА (0,6—1,3%). Таким образом, наличие у пациента положительных титров РФ не всегда свидетельствует о наличии у него РА, что существенно осложняет диагностику ранних форм заболевания.

Кроме ревматоидных факторов, в крови больных РА выявляются и другие антитела, в том числе антинуклеарный фактор, антитела к гладкомышечным клеткам, антифиллаггриновые антитела (АФА) и др. Было установлено, что АФА связываются с антигенными мишенями, содержащими аминокислоту цитруллин, что послужило предпосылкой к разработке лабораторных методов для выявления антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (анти-ССР). Для диагностики антител к ССР в настоящее время используется метод иммуноферментного анализа, результат расценивается как положительный при концентрации антител в сыворотке крови больных 5 U/мл и выше.

В ряде исследований зарубежных и отечественных авторов было показано, что чувствительность данного метода при РА практически не уступает по чувствительности методу обнаружения РФ (50-80%), но значительно превосходит его по специфичности, которая оценивается как 96—99%. Кроме того, антитела к ССР выявляются почти у 30% больных РА, серонегативных по ревматоидному фактору.

С учетом этих данных, определение анти-ССР в клинической практике может способствовать диагностике «раннего» РА, а также определению контингента больных с худшим прогнозом в отношении прогрессирования суставных деструкции (результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что при наличии антител к ССР деструктивные изменения суставов развиваются примерно у 70% пациентов в течение ближайших двух лет).

Следовательно, врач уже на ранних этапах заболевания может назначить адекватную базисную терапию, способствующую предупреждению (или замедлению) эрозивно-деструктивного процесса у таких больных.

Изучение функциональной активности мононуклеарных фагоцитов включает в себя оценку их подвижности, фагоцитарную и микробоцидную активность, а также состояние метаболических процессов. Определение этих показателей в практической работе ревматологов используется редко, они в основном изучаются в научно-исследовательских целях.

Исследование Т-системы иммунитета у больных РА включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, исследование пролиферативного ответа лимфоцитов на аллергены или неспецифические митогены — фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин-А (Кон-А), определение чувствительности лимфоцитов к иммуномодуляторам и др.

Определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций проводится с помощью иммунофлюоресцентного метода с моноклональными антителами (МКАТ), полученными к дифференцировочным антигенам клеток. У больных РА внутри пула Т-клеток наблюдается увеличение количества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (Тh1 типа), а также соотношения CD4+/CD8+ (в норме этот показатель равен 1,8-2,2).

Для определения функционального состояния Т-системы иммунитета используются реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) и реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии митогенов, однако их применение в ревматологии ограничивается, как правило, научными исследованиями.

Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови. Основное биологическое свойство lg состоит во взаимодействии с антигенами, мембранами клеток различных типов, системой комплемента. В сыворотке крови больных с серопозитивным РА определяется повышение содержания всех классов иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA. У 30—50% больных РА могут определяться криоглобулины, особенно при системных проявлениях РА, таких как васкулит, пульмонит, синдром Рейно и др.

Большое значение для диагностики степени активности иммуновоспалительного процесса при РА имеет определение концентрации С3-компонента комплемента в сыворотке крови. Комплемент — это ферментативная система, состоящая из более чем 20 белков-проэнзимов плазмы крови. Они могут быть активированы в определенной последовательности по принципу биологического усиления при специфической реакции антиген-антитело (классический путь активации комплемента), а также неспецифическими факторами (альтернативный путь активации). Сз-компонент комплемента, рецепторы для которого экспрессированы на многих клетках, усиливает хемотаксис лейкоцитов, активирует фагоцитоз, а взаимодействие С3 и его субкомпонентов (С3b, С3c, С3d) с В-лимфоцитами играет важную роль в индукции специфического иммунного ответа.

Уровень С3-компонента комплемента у больных РА, как правило, в норме или незначительно повышен. Уменьшение его содержания наблюдается при тяжелых суставно-висцеральных формах заболевания, что свидетельствует об активации системы комплемента вследствие формирования иммунных комплексов. В синовиальной жидкости больных РА содержание комплемента обычно снижено. Эффект некоторых базисных противоревматических средств при РА (препаратов золота, D-пеницилламина) связывают именно с торможением активности системы комплемента.

Как уже отмечалось, формирование иммунопатологических реакций при РА связано с образованием растворимых комплексов антиген-антитело — циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Клиническое значение ЦИК состоит в том, что их высокая концентрация в крови больных РА является показателем активности заболевания, а изучение в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Количество ЦИК резко повышено у больных с серопозитивными вариантами РА (часто выше 100 ЕД при норме 22—66 ЕД).

Исследование синовиальной жидкости также имеет диагностическое значение при РА. Накапливающийся в суставах экссудат характеризуется увеличением общего числа клеток, синовиальная жидкость становится мутной, ее вязкость снижается, выпадают хлопья фибрина. Содержание белка в синовиальной жидкости, как и в других биологических жидкостях организма, служит показателем изменения проницаемости клеток и, следовательно, отражает активность синовита. При РА концентрация белка обычно достигает 40—70 г/л, тогда как при остеоартрозе она составляет 20—30 г/л.

Цитологическое исследование синовиальной жидкости позволяет судить об активности воспалительного процесса: при высокой активности РА наблюдается нарастание цитоза (до 15 • 109—20 • 109/л клеток и более) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов (более 80%), а также рагоцитов (выше 50%). Рагоциты — это гранулоциты, содержащие единичные или множественные включения в виде серых телец в голубой цитоплазме клеток размером 0,5—2,0 мкм. Особенно хорошо они видны при фазово-контрастной микроскопии. Включения представляют собой иммунные комплексы, содержащие РФ, в состав их входят также альбумин, липиды, гликопротеиды, фибрин, ядра клеток и др. Рагоциты при РА обнаруживают в 3—97% случаев, в то время как при других заболеваниях суставов они встречаются лишь у 5—10% больных. Методом преципитации в синовиальной жидкости больных РА удается также определить IgM, который в норме отсутствует.

В.И. Мазуров

Опубликовал Константин Моканов