Кожный васкулит при ревматоидном артрите
Ревматоидный васкулит (РВ) — достаточно редкое осложнение тяжело протекающего ревматоидного артрита (встречается у 1 — 5 % пациентов). РВ — вариант «внесуставных» проявлений заболевания, когда в процесс воспаления вовлекаются артерии мелкого и среднего калибра, порой напоминает узелковый периартрит. Почти половина больных, у которых развился ревматоидный артрит, умирает в течение первых 5 лет.
«Типичный» пациент
Данный васкулит обычно возникает у пациентов с «тлеющим», серопозитивным ревматоидным артритом (РА). Чаще встречается у мужчин, чем у женщин. «Типичный» больной с ревматоидным васкулитом:
● страдает на протяжении 10 лет деструктивным РА;
● как правило, курит;
● имеет повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
● присутствует ревматоидный фактор.
Васкулит при ревматоидном артрите характеризуется поражением мелких и среднего диаметра артерий, намного реже в процесс воспаление вовлекаются крупные кровеносные сосуды, что приводит к утолщению стенки и уменьшению просвета, иногда артерия блокируется полностью. Все это, в конечном счете, ухудшает кровоснабжение тканей, появляется ишемия. Наиболее часто страдают: кожа, нервы, глаза, сердце, легкие, головной мозг, органы желудочно-кишечного тракта, почки.
Одна из особенностей васкулита — у больных с ревматоидным артритом “затухает суставная” симптоматика. Довольно часто поражаются одновременно несколько органов и систем. Полиорганная форма может протекать молниеносно, быстро привести к смерти. Тем не менее, бывают случаи легкого течения, когда наблюдается моноорганное поражение, например, воспаление только внутрикожных артерий.
Распространенность и факторы риска
В последние три десятилетия отмечается снижение заболеваемости, что связано, как считают, с улучшением лечения ревматоидного артрита. По данным статистики, у 1 до 5% больных с РА возможно развитие васкулита. Тем не менее, при аутопсии патология выявляется в 15 — 31% случаев. Пятилетняя смертность составляет 30 — 50%. Такой высокий уровень связан с большой частотой развития осложнений и токсичностью лечения.
Частота РА в зависимости от пола и возраста
Следующие факторы увеличивают риск возникновения этой патологии:
● Положительный анализ на ревматоидный фактор (антитела IgM, белки, которые продуцируются иммунной системой, атакуют собственные ткани организма, ошибочно принимая их за чужеродные).
● Присутствие в крови анти — ццп/ anti-ccp (антитела к циклическому цитруллиновому пептиду).
● Мужской пол (у 1 из 9 мужчин могут возникнуть симптомы васкулита при ревматоидном артрите).
● Курение.
● Наличие ревматоидных узелков.
● Появление ревматоидного артрита в зрелом возрасте и продолжительность болезни более 10 лет.
Многие ученые предполагают, что есть генетическая предрасположенность к развитию ревматоидного васкулита. Особую роль в появление РВ отводят длительному курению. Снижение в общей популяции числа «заядлых курильщиков» в развитых странах, как считают, отразилось на снижении заболеваемости ревматоидным васкулитом.
Клинические проявления заболевания
При поражении артерий, которые кровоснабжают кончики пальцев, вначале появляются болезненные дефекты (некроз) кожных покровов вокруг ногтей. Без лечения процесс переходит в более тяжелые формы: появляется язва, как правило, к ней присоединяется инфекция, способствующая возникновению гангрены, что в конечном счете приводит к ампутации.
Ревматоидный васкулит рук
Если в воспалительный процесс вовлекаются сосуды, питающие нервы, то возникает чувство онемения, покалывания и боль в конечностях, со временем присоединяются парезы (частичная утрата двигательной функции рук и/или ног). Поражение сосудов глаза приводит к так называемому склериту, который характеризуется появлением покраснения белочной оболочки глазного яблока, болью и повышенной чувствительностью к свету.
Склерит при РА
Кашель, боль в груди и одышка возникает, когда воспаляются мелкие сосуды перикарда или плевры. В первом случае это воспаление серозной оболочки, которая покрывает сердце, во втором — легкие.
Редко, но бывают случаи, когда сужение просвета артерий, питающих головной мозг, сердце или органы брюшной полости, достигает такой точки, что возникает клиника инсульта, инфаркта, признаки острого живота (ишемия органов желудочно-кишечного тракта).
Помимо вышеперечисленных локальных проявлений, как правило, встречаются общие симптомы ревматоидного васкулита:
• лихорадка,
• озноб,
• ночная потливость,
• потеря веса,
• выраженная слабость.
Диагностика
Большинство отклонений в результатах лабораторных анализов, которые наблюдаются при ревматоидном васкулите, не являются специфичными для этого заболевания. Например, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка — это признаки воспалительного процесса, которые часто встречаются и при других патологиях.
Гипокомплектемия (снижение белков системы комплемента), присутствие в крови антиядерных антител (ANA) и атипичных антинейтрофильных цитоплазматических антител (атипичные ANCA) — характерные находки при РВ, а ревматоидный фактор, как правило, резко повышен. Тем не менее, все перечисленные лабораторные тесты не являются «надежным» доказательством присутствие РВ. Окончательный диагноз можно поставить только после биопсии.
Постановка диагноза ревматоидного васкулита обычно включает:
• сбор анамнеза (истории болезни пациента);
• клинический осмотр врача;
• соответствующие лабораторные исследования;
• другие специализированные методики обследования, назначение которых в основном зависит от локализации процесса.
Рентген грудной клетки, ЭКГ, КТ или МРТ (головного мозга или брюшной полости), ангиография, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, биопсия и оценка нервной проводимости — все эти методики широко применяются в диагностике РВ.
Рекомендуем прочитать о классификации васкулитов. Вы узнаете о классификации типов воспаления, наиболее часто встречаемых васкулитах.
А здесь подробнее об уртикарном васкулите.
Лечение
Первая линия лечения ревматоидного васкулита предусматривает использование кортикостероидов (как правило, это преднизолон). Обычно этот препарат назначают совместно с метотрексатом или азатиоприном. В случае тяжелого начала заболевания, когда присутствует серьезное поражение органов, применяются высокие дозы преднизолона в сочетании с циклофосфамидом. Ритуксан (ритуксимаб) — новый препарат, который в последние пять лет начал применяться в качестве первой линии терапии. Предварительные исследования показали его высокую эффективность в достижении длительных ремиссий.
Постоянное и адекватное лечение ревматоидного артрита имеет решающее значение для предотвращения возникновение РВ, что способно улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. На данный момент не существует лечения, которое способно полностью избавить от этого недуга. Тем не менее, своевременная диагностика и лечение позволяют эффективно контролировать ревматоидный васкулит. И даже если возник рецидив, современная терапия успешно с ним справится.
Прошлое, настоящее и будущее
Ревматоидный васкулит — самое серьезное осложнение РА, значительно усугубляющее его течение, является для больного тяжелым испытанием. Редкость данной патологии и отсутствие четких клинических проявлений всегда создавали трудности в проведении научных исследований и разработке стандартных подходов к терапии. К счастью, распространенность ревматоидного васкулита имеет тенденцию к снижению, что связано с использованием новых методов лечения РА.
По всему миру в ведущих медицинских центрах проводятся исследования, цель которых — понять причину, биологию, а также разработать новые варианты лечения ревматоидного васкулита. Появившийся в последние десятилетие класс препаратов (ингибиторы фактора некроза опухолей, ритуксимаб, абатацепт и др.) имеет, по предварительным данным, высокий терапевтический потенциал. Тем не менее, на сегодняшний день еще мало завершенных клинических исследований, что не дает возможность широкого использования данных препаратов в клинической практике.
Источник
Ревматоидный артрит (РА) — одно из наиболее частых системных ревматических заболеваний неизвестной этиологии.
Его характерной чертой является хронический деструктивный полиартрит.
Частота заболевания в популяции колеблется от 1 до 3%. Как и другие аутоиммунные болезни, РА более часто встречается у женщин, что свидетельствует о возможной роли половых гормонов в его развитии.
Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита основываются на нескольких взаимодополняющих концепциях.
Во-первых, большая роль отводится С04+Т-лимфоцитам [G.Panayi et al, 1992].
Во-вторых, не менее важно участие моноцитов и макрофагов, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью [F.Brennan et al., 1992; W.Arend & J.-M.Dayer, 1994].
В-третьих, автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции хряща [W.Koopmam & S.Gay, 1993; N.Zvaifler & G.Firestein, 1994].
Впервые в 1951 году Sokoloff при исследовании биоптата кожно-мышечного лоскута у больных ревматоидным артритом обнаружил воспалительные изменения в стенке мелких артерий. В настоящее время установлено, что в патологический процесс могут одновременно вовлекаться сосуды различного калибра и локализации.
Ревматоидный васкулит условно подразделяется на три основных клинико-гистологических типа:
1. Дигитальный артериит с пролиферацией интимы сосудов и тромбозом. У больных с этим типом васкулита наблюдается поражение ногтевых фаланг.
2. Воспаление венул, мелких артерий, артериол и капилляров кожи с фибриноидным некрозом и инфильтрацией их стенки мононуклеарными клетками, лейкоцитоклазией и экстравазацией эритроцитов. Для него характерны кожные проявления — язвы и пальпируемая пурпура.
3. Некротизирующий артериит с вовлечением артерий мелкого или среднего калибра, приводящий к поражению висцеральных органов и периферических нервов, часто неотличимый от классического узелкового полиартериита (УП).
Патогенетические механизмы
Основное внимание в развитии ревматоидного васкулита уделяют комплементфиксирующим иммунным комплексам (ИК), состоящим из IgM и особенно IgG ревматоидных факторов [P.A..Bacon et а1., 1996]. Увеличение уровня последнего коррелирует с клиническими проявлениями васкулита [R.Pope & S.J.McDuffy, 1980; C.Allen et al., 1981], а снижение — с эффективностью проводимой терапии [D.Scott et al., 1981]. Присутствие в сыворотке крови IgG РФ сопровождается снижением концентрации С4 и увеличением СЗа. Роль антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при РА обсуждалась ранее.
Клинические проявления
Клинические признаки системного ревматоидного васкулита относятся к числу редких внесуставных проявлений РА. Они встречаются менее чем у 1% больных [R.Panush et al., 1983]. Однако на аутопсии системное поражение сосудов обнаруживается в 14—25% случаев.
Основные клиническое синдромы ревматоидного васкулита суммированы в таблице 19.1. Его классическими признаками считаются — периферическая гангрена, множественный мононеврит [F.Hart et al., 1957; C.Pallis & J.Scott, 1965], а также склерит, перикардит и поражение легких.
Таблица 19.1. Клинические проявления ревматоидного васкулита (K.Chakravarty & G.Scott, 1992)
| Признак | Частота (%) |
| Системные: | 83 |
| похудение | 82 |
| лихорадка | 92 |
| гепатоспленомегалия | 21 |
| Кожа: | 94 |
| инфаркты в области околоногтевого ложа | 61 |
| язвы | 50 |
| сыпь | 32 |
| гангрена | 18 |
| Легкие: | 39 |
| фиброзирующий альвеолит | 29 |
| плеврит | 18 |
| Сердце: | 37 |
| перикардит | 18 |
| нарушение ритма | 14 |
| инфаркт миокарда | 7 |
| Почки: | 19 |
| гломерулонефрит | 12 |
| амилоидоз | 5 |
| Желудочно-кишечный тракт: | 11 |
| язвы или инфаркт кишечника | 8 |
| ишемический колит | 4 |
| Нервная система: | 47 |
| сенсорная нейропатия | 39 |
| моторная нейропатия | 21 |
| цереброваскулярные нарушения | 6 |
| Глаза: | 19 |
| склерит | 16 |
| синдром Шегрена | 8 |
| Другие: | |
| инфаркты печени, селезенки и поджелудочной железы |
Однако более часто встречается поражение кожи: инфаркты околоногтевого ложа (дигитальный артериит), кожные высыпания и хронические язвы голени.
Дигитальный артериит диагностируется у 8% больных классическим ревматоидный артритом, чаще у мужчин (15%), чем у женщин (5%). По мнению D.Scott и соавт. (1981), изолированно этот синдром не следует рассматривать как признак ревматоидного васкулита, поскольку он нередко встречается при РА и не ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [E.Bywaters & J.Scott, 1963; M.Weisman & N.Zvaiiler, 1980].
К характерным признакам васкулита относятся также множественные ревматоидные узелки, хотя ряд авторов не разделяет эту точку зрения. Практически у всех больных имеют место общевоспалительные симптомы, такие, как лихорадка и похудение. Полагают, что внезапная быстрая потеря веса у больных РА может быть связана с развитием васкулита.
В половине случаев наблюдается нейропатия (множественный мононеврит, дистальная симметричная сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия). Поражение ЦНС встречается редко, но может вовремя не диагностироваться, особенно у пожилых больных с неврологическими расстройствами. Нередко выявляются изменения со стороны сердца и легких.
К факторам, предрасполагающим к развитию ревматоидного васкулита при ревматоидном артрите, относятся мужской пол, высокие титры ревматоидного фактора (РФ) и наличие других внесуставных проявлений [E.Bywaters & J.Scott, 1963; D.Scott et al.,1981; R.Vollertsen et al., 1986; R.Watts et al., 1994; A.Voskuyl et al., 1996].
Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Ревматоидный артрит это сложное системное аутоиммунное заболевание, при котором кроме воспалительно-деструктивного нарушения суставов в процесс вовлекаются патологии других систем организма. Одной из наиболее частых патологий РА является ревматоидный васкулит, серьезное кожное заболевание хронического характера. Предрасположенностью к развитию кожного васкулита на фоне ревматоидного артрита является мужской пол, наличие антител цитоплазмы и антител к АЦЦП.
Ревматоидный васкулит не является отдельным заболеванием и требует особой терапии только в случае имеющихся открытых трофических язв. В других случаях терапия осуществляется комплексно.
При этом следует учитывать, что развитие кожного васкулита усугубляет течение ревматоидного артрита и требует немедленного принятия терапевтических мер сразу же после обнаружения патологии.
Кожный васкулит как патология ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит, вопреки сложившемуся мнению, заболевание, поражающее людей среднего, трудоспособного возраста. Болезнь носит хронический характер и приводит к ухудшению жизнедеятельности с частой последующей инвалидизацией. Мнения ученых по поводу происхождения заболевания. Часть медиков считает, что существенное влияние оказывает курение и носительство гена НLA-С3, другая группа ученых склонна предполагать влияние с рядом генотипов гена HLA-DRВ1. Предполагают связь развития РА с отложением в стенках сосудов иммунных комплексов.
Возникновение системного васкулита связывают с несколькими иммунными процессами, вовлеченными в развитие ревматоидного артрита. Происходит активация клеточного иммунитета, как следствие, увеличивается селективное действие цитоктинов, отвечающих за противовоспалительные функции, и инфильтрация стенок сосудов макрофагами и Т-лимфоцитами, вследствие чего образуются гранулемы. Предположительно, поврежденные таким образом стенки сосудов подвергаются ангиогенезу, влияющему на создание там клеточного инфильтрата воспалительного характера. Кроме того, развитию ревматоидного васкулита могут содействовать некоторые другие факторы, в частности некроза опухоли, Е-селектин и молекулы адгезии 1 межклеточной.
Возникновение системных васкулитов, по мнению ученых, может являться следствием как иммунных, так и неиммунных патологических изменений. Большое значение придают активации эндотелия сосудов и нарушению нормальной работы апоптоза его клеток, а так же нарушению нормального взаимодействия между этими клетками и лейкоцитами.
Повреждение стенок сосудов происходит и от участия в этом тромбоцитов, обнаружено это было экспериментальным путем еще в 1951 году при тщательном изучении пробы биопсии пораженного участка кожи. Воспалительные процессы наблюдались по стенкам мелких артериальных сосудов. Сейчас уже доказано и подтверждено на официальном уровне вовлечение в патологический процесс сосудов различных размеров и расположения.
Диагностика ревматоидного васкулита
Большинство ученых, диагностируя ревматоидный васкулит при имеющемся диагнозе ревматоидный артрит, придают основное значение изучению кожного биоптата.
При диагностировании системного ревматического васкулита выделяется три основных типа патологии:
- Дигитальный артериит. Патология характеризуется сосудистой пролиферацией интимы и тромбообразованием.
- Воспаление кожных капилляров и мелких артерий с некрозом тканей. Характеризуется язвообразованиями и легко пальпируемой пурпурой.
- Некротизирующий артериит. Поражаются средние и мелкие артерии, приводящие к последующему поражению периферической нервной системы. По клиническим данным аналогичен узелковому полиартерииту.
Признаками ревматического васкулита являются наличие периферической гангрены, возможное возникновение множественного мононеврита, имеющихся различных поражениях одного или обоих легких, наличие склерита или/и перикардита.
Наиболее частые проявления РВ это его кожная форма, в частности, образование дигитального околоногтевого артериита и хронических трофических язв на одной или обеих голенях.
Лечение кожного васкулита на фоне ревматоидного артрита
Ревматоидный васкулит не считается отдельным заболеванием и не требует обособленной терапии, так как является внесуставным проявлением заболевания ревматоидный артрита лечение уже которого требует соответственно особого подхода. Вся терапия осуществляется в комплексе, отдельно рассматриваются только трофические язвы.
Лечение трофических язв должно осуществляться при главенствующей терапии основного системного заболевания, но с учетом применения местных препаратов для очищения раны и устранения воспалительного процесса.
Общая терапия
Если кожный ревматоидный васкулит проявляется тяжелыми осложнениями, назначают глюкокортикостероиды совместно с препаратом циклофосфамид в течение 14-21 дня в дозе от 100 до 150 мг в сутки на взрослого человека. Кроме того, хорошие результаты дает использование глюкокортикостероидов с цитостатиком метотрексат. Данная комбинация эффективна как на эрозийные проявления артрита, так и на различные варианты ревматоидного васкулита.
Местная терапия
Основное внимание уделяется местному лечению, так как трофические язвы необходимо залечивать с целью предотвращения гангрены. Комплексное лечение трофических язв заключается в обработке их поверхностей, глубокой очистке от отмерших тканей и купировании воспалительного процесса раны.
Обрабатывать необходимо любую трофическую язву, даже если началась регенерация тканей. Местная терапия разделяется на две фазы:
- обработка раны во время происходящего воспалительного процесса, вызывающего некроз тканей и гнойные выделения;
- обработка чистой раны при начавшейся регенерации тканей.
Гнойные некротические ткани необходимо вычищать, используя специальные медицинские препараты для купирования воспалительного процесса и отторжения мертвой клетчатки.
Ни в коем случае не рекомендуется просто обычная перевязка стерильными медицинскими бинтами, даже если это сверхсовременные перевязочные материалы. Рану, особенно в состоянии сильного воспаления, необходимо тщательно обрабатывать.
В конце прошлого столетия активно популяризировали кристаллизованные препараты химотрепсина и трипсина. Считалось, что они совершат прорыв в области лечения трофических язв при диагнозе ревматический васкулит. Однако этого не произошло по причине их неполного терапевтического действия. Кристаллизированные протеолитические ферменты не оказывали влияния на коллаген, расщепляя только материалы раневого экссудата. Кроме того, они мешали регенерации тканей, повреждая соединяющий ткани матрикс.
В современной терапии с успехом используется абсолютно новый препарат. Мазь, имеющая гидрофильную основу и включающая в себя антибиотик левомицетин и клостридиопептидазу А, называется Ируксол, и в настоящее время считается препаратом выбора при лечении трофических язв. Входящая в состав мази коллагеназа является хорошо растворимой в воде и в полярных растворителях, устойчива к повышенной температуре в районе раны и не чувствительна к добавляемым электролитам.
Принцип действия вещества коллагеназа основан на избирательном расщеплении только мертвого коллагена, что позволяет довольно быстро и безболезненно удалять гнойно-некротические ткани, отделяемые от раны. В отличие от препаратов прошлого века, Ируксол увеличивает выработку кератоницидов примерно в 10 раз.
Присутствие в мази антибиотика оказывает влияние на воспалительный процесс, быстро купируя его. Водорастворимый фермент коллагеназа обеспечивает глубокое проникновение антибиотиков, обеспечивая тем самым лечение пораженных клеток и недопускания распространения инфекции. Применяется ируксол мазь без каких-либо противопоказаний за исключением гиперчувствительности к любому из ее компонентов.
Неплохие отзывы от медиков имеет еще одна мазь, содержащая фермент коллагеназа. Это стрептолавен, препарат, включающий в себя еще и антисептик мирамистин.
Выводы
Ревматоидный васкулит не является отдельным заболеванием и лечится совместно с основной болезнью — ревматоидный артрит. Лишь только лечение трофических язв требует дополнительного использования местных препаратов. Наиболее эффективными препаратами для купирования воспаления в районе язвы и ее заживления являются мази на основе водорастворимого фермента коллагеназа, такие как ируксол мазь и стрептолавен мазь.
Положительных результатов удается добиться в большинстве случаев при правильном применении и соблюдении всех предписаний.
Источник
