Лечение остеоартроза ревматоидного артрита
Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Поражения суставов широко распространены во всех возрастных группах, особенно в старшей. Причиной артралгий могут быть разные заболевания, дифференцировать которые иногда бывает достаточно трудно. Сегодня мы поговорим о двух наиболее распространенных патологиях суставов, а именно об остеоартрозе суставов и ревматоидном артрите.
Этиология и течение остеоартроза
Остеоартроз (ОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит нарушение процессов синтеза и деградации матрикса суставного хряща, при этом в патологический процесс, как правило, вовлекаются все структуры сустава. Причин развития остеоартроза несколько. Наиболее частая — механическое повреждение суставных поверхностей, связанное с длительной статической нагрузкой на сустав, а также нарушение региональной гемодинамики. Наиболее значимые факторы риска для развития остеоартроза (ОА) — это женский пол и пожилой возраст больных. Также в группе риска оказываются спортсмены, люди с ожирением, и те, чья деятельность связана с длительным пребыванием на ногах.
Различают первичный (идиопатический) и вторичный ОА. Этиология первичного ОА до настоящего времени неизвестна. Причинами вторичного ОА являются дисплазия суставов и костей, травмы, метаболические заболевания (охроноз, гемохроматоз, подагра и др.), эндокринные (гипотиреоз, акромегалия и др.) и другие факторы.
Поражение суставов при ОА бывает локальным (менее трех различных суставных групп) и генерализованным (более трех суставных групп). Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и передается по наследству.
Охроноз (алкаптонурия) — наследственное заболевание, обусловленное избыточным отложением в различных тканях гомогентизиновой кислоты в связи с отсутствием фермента гомогентизиназы.
Компенсированная стадия ОА может долго протекать без клинических проявлений и выявляться только при рентгенографическом исследовании суставов. Как правило, данная форма наблюдается более чем у 80 % людей в возрасте старше 60 лет. Однако в определенных стадиях ОА возникают клинические проявления.
Основные симптомы остеоартроза:
- боль в суставах (стартовая боль);
- ограничение движений;
- утренняя скованность (до 30 мин.);
- крепитация (хруст) в суставах при движении;
- болезненность при пальпации;
- дефигурация или деформация суставов;
- неустойчивость/нестабильность сустава;
- нарушение функции суставов.
Ведущий клинический симптом при ОА — боль в суставе, источником которой могут быть: синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки и мышцы, надкостница и субхондральная кость. При ОА боль носит неоднородный характер и является одним из ранних симптомов болезни. Заболевание может сопровождаться утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением температуры. Присоединяющийся синовит усугубляет течение болезни. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов.
Наиболее инвалидизирующими формами заболевания являются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Третья по значимости локализация — артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и Бушара).
Лечение остеоартроза
Лечение больных остеоартрозом включает различные комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов. Терапевтическая тактика направлена на решение следующих задач:
- механическая разгрузка пораженных суставов;
- купирование синовита и болевого синдрома;
- профилактика прогрессирования заболевания.
К немедикаментозным методам лечения ОА относятся: ЛФК, плавание, коррекция массы тела, использование ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.), физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, бальнеотерапия (сульфидные, радоновые ванны и т. д.). При недостаточной эффективности этих мероприятий назначается лекарственная терапия.
Препараты от остеоартроза, применяемые в лечении, можно разделить на 3 группы:
1. Симптоматические препараты для лечения суставов быстрого действия:
- анальгетики. Парацетамол — препарат первого выбора для купирования болевого синдрома при ОА.
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кеторолак, нимесулид, напроксен и др. Показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. Препараты назначают перорально, а также парентерально или местно в виде мазей, кремов, гелей (подробнее об этом можно прочитать в статье «Боли в спине»).
- опиоидные анальгетики (трамадол). Применяются в течение короткого периода при неэффективности и/или плохой переносимости НПВП.
2. Симптоматические препараты замедленного действия:
- диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои. Эти препараты способствуют уменьшению болей в суставах, позволяют снизить дозу НПВС и хорошо переносятся. Обезболивающий эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
3. ЛС, модифицирующие структуру хряща:
- хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Глюкозамин сульфат принимает участие в синтезе мукополисахаридов, введение препарата стимулирует синтез в хряще гликозаминагликанов и протеогликанов. Хондроитин сульфат — компонент матрикса суставного хряща, который проникает в структуры матрикса и оказывает влияние на метаболические процессы.
- дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения. Оказывают пролонгированное симптомомодифицирующее (анальгетическое) действие, а также улучшают подвижность суставов благодаря эффекту смазки и стимуляции выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.
Если при ОА развивается реактивный синовит, рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (гидрокортизон, триамцинолон, метилпреднизолон и др.)
Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина К.
Этиология и течение ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита.
В качестве этиологических факторов рассматривают стрептококки группы А и В, микоплазмы, вирусы (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и др.), интоксикации и т. д. Заболевание развивается у людей, имеющих генетическую предрасположенность к РА, и чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста.
В основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунных механизмов, которые регулируют клеточные и гуморальные реакции, что приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, которое затрагивает не только суставы, но и внутренние органы.
Основным проявлением РА является стойкий артрит мелких суставов кистей и стоп. Для РА характерно ощущение утренней скованности, симметричность поражения, боль, припухлость суставов, повышение температуры кожи в области сустава. В большинстве случаев РА развивается постепенно, отличается волнообразным течением и медленным прогрессированием суставного синдрома. Клиническая картина при РА — деформация пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов с отклонением кисти во внешнюю сторону, а также плюснефаланговых суставов. К внесуставным проявлениям ревматоидного артрита относятся: подкожные (ревматоидные) узелки в области локтевого сустава, серозиты (плеврит и перикардит), лимфаденопатия, периферическая нейропатия, кожный васкулит и др. У 70–80 % больных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор (РФ), такой РА называют серопозитивным.
Выделяют несколько степеней активности ревматоидного артрита:
а)Степень 0 — неактивный ревматоидный артрит. Боли в суставах отсутствуют. Температура, СОЭ, содержание С-реактивного белка и другие показатели в норме.
б) Степень I — минимальная активность. Умеренные боли в суставах и небольшая скованность по утрам. СОЭ и показатели С-реактивного белка несколько повышены.
в) Степень II — средняя активность. Боли в суставах не только при движении, но и в покое. Экссудативные явления (припухлость, выпот, бурсит) и выраженное ограничение подвижности в суставах. Субфебрильная температура, СОЭ 30–40 мм/ч, значительное увеличение уровня С-реактивного белка.
г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного белка.
Таблица 1 — Лечение ревматоидного артрита: препараты
Лечение ревматоидного артрита лекарствами
Лечение РА направлено на подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни пациентов и достижение ремиссии заболевания.
Основу лечения ревматоидного артрита составляет медикаментозная иммуносупрессия. К группе иммуносупрессоров, применяемых для лечения, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды (ГК).
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) в настоящее время являются основой лечения и назначаются после установления диагноза РА. БПВП подавляют активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, замедляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах, подавляют активность процесса (т. е. обладают иммуносупрессивным действием), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА и вызывает стойкую клиническую ремиссию.
БПВП различают по механизму действия и особенностям применения. Условно их разделяют на препараты первого и второго ряда. К БПВП первого ряда относятся метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второго ряда (циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А) обладают большей токсичностью и менее эффективны, поэтому назначаются, как правило, при непереносимости БПВП первого ряда.
Глюкокортикостероиды при РА применяются системно и локально. Они обладают выраженным противовоспалительным действием, оказывают быстрый дозозависимый эффект, однако не влияют на основные патогенетические звенья РА и не обеспечивают полноценного контроля над течением заболевания. Как правило, их назначают вместе с БПВП. При высокой воспалительной активности, большом количестве пораженных суставов, недостаточной эффективности БПВП назначают системную терапию низкими дозами ГК (преднизолон, метилпреднизолон) на длительный период. Для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.) назначают средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь, а также пульс-терапию глюкокортикостероидами.
В качестве дополнительного метода купирования обострений РА применяют внутрисуставные и периартикулярные инъекции ГК (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон).
Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита производятся с помощью биотехнологий и подавляют иммунное воспаление путем воздействия на определенные молекулы-мишени (фактор некроза опухолей, цитокины и др.).
Основными такими препаратами являются:
инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α));
ритуксимаб (воздействует на CD20 рецептор В-лимфоцитов);
абатацепт (воздействует на CD80, CD86, CD28).
Биологические препараты оказывают выраженный клинический эффект и тормозят деструкцию суставов, поэтому занимают второе по значимости место в лечении РА после БПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты — вспомогательные средства в терапии РА. Действие НПВП связано с подавлением активности циклоксигеназы (ЦОГ) и снижением синтеза простагландинов. НПВП оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, но не оказывают влияния на течение заболевания. Их применяют в качестве симптоматической терапии, как правило, в сочетании с БПВП.
Напомним, неселективные НПВП блокируют обе изоформы циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), селективные — избирательно блокируют ЦОГ-2. Селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.) реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные осложнения со стороны ЖКТ, но полностью не исключают возможность их развития. К наиболее часто применяемым при ревматоидном артрите НПВП относятся диклофенак, нимесулид, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен, лорноксикам (подробнее об этом также в статье «Боли в спине»)
Источник
Артроз — симптомы
- Одним из наиболее ранних симптомов артроза является боль в суставах. В начале заболевания в покое она практически отсутствует, но появляется при нагрузке на сустав. Наиболее часто при остеоартрозе поражаются коленный (гонартроз) и тазобедренный (коксартроз) суставы.
- Сухой и грубый хруст в пораженных суставах является еще одним симптомом артроза, он возникает при трении истершихся суставных поверхностей, на второй и третьей стадиях хруст становится отчетливее и громче.
- Следующий симптом артроза — нарушение подвижности сустава, постепенное сокращение амплитуды движения, связанное с мышечными спазмами, уменьшением суставной щели и появлением остеофитов (костных наростов, шипов).
- Симптомы деформирующего артроза (остеоартроза) — это видоизменение пораженных суставов, деформация ткани сустава и сочленяющихся костей, развитие остеофитов, «распирание» большим объемом синовиальной жидкости, давящей на сустав изнутри.
Боли при артрозе отличаются от боли при артрите в основном тем, что в первом случае боли возникают при движении и в основном днем, а во втором – не зависят от движения и проявляются обычно ночью. Боль при артрите более острая и интенсивная.
Причины артроза
Одна из причин артроза, приводящих к заболеванию, — это старение хондроцитов, клеток хрящевой ткани. Постепенно может уменьшиться общее количество хряща в суставе, особенно ощутимое с приближением пожилого возраста, а также после травм, посттравматических воспалений, профессиональных постоянных нагрузок на определенные суставы (например, у футболистов и работников сельского хозяйства).
Причины артроза:
- артроз как последствие травмы, — посттравматический артроз;
- плоскостопие;
- лишний вес (как избыточная нагрузка на суставы);
- спортивные нагрузки, перенос тяжестей, — в группе риска грузчики, штангисты, футболисты, артисты балета;
- причиной артроза могут стать эндокринные заболевания, например, сахарный диабет;
- одна из самых распространенных причин артроза и артрита — это инфекционные и вирусные заболевания.
Артроз — лечение
Лечение артроза во многом зависит от того, какой именно сустав поражен, и на какой стадии заболевания он находится. Применяют противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры, внутрисуставную оксигенотерапию (насыщение сустава кислородом), внутрикостные блокады. Возможно также лечение артроза в санаториях в благоприятных климатических условиях с применением минеральных вод и грязей. При артрозе коленных суставов может быть полезен массаж нижних конечностей, но при этом надо избегать непосредственного воздействия на больной сустав, так как это может увеличить в нем воспалительную реакцию.
Лечение артроза должно учитывать причины возникновения болезни: если есть лишний вес, то необходимо скорректировать питание; если причина в эндокринных нарушениях (в сахарном диабете), — то лечить основное заболевание. Обязательно скорректировать физические нагрузки на суставы: например, футбол заменить на плавание.
Препараты для лечения артроза сустава
Для снижение болевого синдрома и воспалительных процессов врач обычно сразу же после диагноза назначает «золотой стандарт» в лечении артроза – нестероидные противовоспалительные средства, или НПВС. Как правило, они назначаются внутривенно или внутримышечно, чтобы не раздражать слизистую желудка и быстрее получать лечебный эффект. Местное применение этих средств (мази и гели) может рассматриваться исключительно как дополнение к лечению артроза, так как эффективность их крайне невысока.
Во время периодов обострения артроза используют гормональные кортикостероиды – гидрокортизон, кеналог или дипроспан внутрисуставно. Дополнительно иногда используют местный капсациин – алкалоид жгучего перца – в виде пластыря, мази или спиртовой настойки.
Перечисленные выше препараты снимают боль и воспаление, то есть симптомы артроза. Лечение обязательно следует дополнить препаратами-хондропротекторами, которые питают ткани сустава и запускают процесс восстановления хряща.
Хондропротекторы при артрозе
Используемые при артрозе хондропротекторы — это, как правило, биологически активные добавки. Они содержат вещества, способствующие восстановлению хрящевых тканей и повышающие качество синовиальной жидкости. К ним относятся хондроитина сульфат и глюкозамин. Их особенностью является длительный курсовой прием до получения первого эффекта. Проблема заключается в низкой степени усвояемости этих препаратов. Хотя есть и такие БАД, которые по своей эффективности не уступают хондропротекторам в инъекциях. Именно о таких эффективных БАД пойдет речь ниже.
Наши рекомендации при артрозе
При артрозе мы рекомендуем следующие препараты:
- Хондромарин — хондропротектор, восстанавливает хрящевую ткань сустава. Является источником пластических материалов (глюкозамин, хондроитинсульфат, растворимый коллаген, аминокислоты и микроэлементы). За счет олигонуклеотидов в своем составе уменьшает воспаление и боль.
- Хондромарин Криптос — активизирует работу остеобластов, запускает механизм активного самообновления хрящевой ткани.
Несмотря на то, что эти препараты зарегистрированы как БАД, их отличительная особенность и преимущество перед прочими хондропротекторами в том, что препараты в капсулах, но при этом активные вещества не разрушаются в желудочно-кишечном тракте, а (благодаря Axis-технологии) поступают через кровоток к суставу так, как будто бы препарат был введен инъекционно.
Axis-технология позволила наделить биологически активные вещества очень важным для биокоррекции свойством: способностью проникать через биологические барьеры, при этом быть «незаметными» для иммунной системы и «нетоксичными» для всего организма.
Пластические материалы (глюкозамин, хондроитинсульфат, растворимый коллаген, аминокислоты и микроэлементы), содержащиеся в Хондромарине, находятся в их естественном состоянии, что обеспечивает эффективное усвоение. Все эти вещества, благодаря Axis-технологии, доставляются непосредственно к клеткам организма. Те клетки, которые нуждаются в данном пластическом и минеральном материале, поглощают его или преобразуют в источник энергии. Белково-минеральный комплекс хрящей лососевых рыб содержит необходимые компоненты для восстановления коллагенового матрикса и формирования из него хрящевой структуры, способен поддержать и направить восстановительные процессы в нужное русло.
«Хондромарин» относится к группе биологически активных добавок, парафармацевтиков.
- обладает противовоспалительным, болеутоляющим, иммуномодулирующим, противоопухолевым действием, — при этом препарат не является гормоном;
- олигонуклеотиды, входящие в состав «Хондромарина», оказывают противовоспалительный эффект при заболеваниях опорно-двигательного аппарата;
- нормализует обмен веществ — жиров (снижает количество холестерина крови) и углеводов (снижает и стабилизирует уровень сахара крови);
- обеспечивает клетки организма высококачественным строительным материалом — фрагментами нуклеиновых кислот, которые необходимы для восстановительных процессов в хрящевой, костной и соединительной тканях;
- применение «Хондромарина» способствует уменьшению болей в суставах и позвоночнике, способствует восстановлению хряща, укреплению костной ткани и связочного аппарата, увеличению подвижности сустава, предупреждает возрастные изменения опорно-двигательного аппарата.
Схема применения Хондромарин
При артрозе и артрите, при остеохондрозе рекомендуется принимать за 30-40 минут до еды по 1-2 капсулы 1-2 раза в день (утром и днем). Полную дозу достигать постепенно: начиная с 1 капсулы 1 раз в день, прибавляя по 1 капсуле каждые 3 дня, доводя при хорошем самочуствии до максимальной дозировки 2 капсулы 2 раза в день.
1 упаковка рассчитана на 1 месяц. После перерыва в 10-14 дней возможно повторение курса до 3-х месяцев. В случае наличия аутоимунного процесса рекомендуется принимать по 1 капсуле 1-2 раза в день.
Для усиления эффекта Хондромарин можно сочетать с Хондромарин Криптос. Хондромарин Криптос применяется по 1 капсуле 1 раз в 3 дня (упаковка 10 капсул рассчитана на 1 месяц).
Хорошую положительную динамику дает следующая схема применения:
- понедельник, вторник, четверг, пятница, воскресенье — Хондромарин 70 капсул по 1-2 капсулы два раза в день за 30 минут до еды.
- среда, суббота — Хондромарин Криптос по 1 капсуле 1 раз в день за 30 минут до еды.
Прием «Хондромарин» и «Хондромарин Криптос» сочетается со всеми видами лечения — медикаментозного и физиотерапевтического. Конечно же, необходимо соблюдать рациональный ортопедический режим: спать на ровной, упругой поверхности с невысокой подушкой, соблюдать режим труда и отдыха, не сидеть долго. Из-за неподвижного и малоподвижного образа жизни дистрофические изменения наступают даже в молодом возрасте.
В случае приема препаратов кальция «Хондромарин» и «Хондромарин Криптос» следует принимать в первой половине дня (отдельно от препаратов кальция). Препараты кальция деактивируют «Хондромарин».
Источник
